試論循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)

張越倫，吳 東13，李乃適14，劉曉清15

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1臨床流行病學(xué)教研室 2醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心 3消化內(nèi)科 4內(nèi)分泌科 5感染內(nèi)科， 北京 100730

作為一種年輕的醫(yī)學(xué)決策理念，循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)源于另一門相對年輕的學(xué)科——流行病學(xué)(epidemiology)。與大多數(shù)人印象中的概念不同，現(xiàn)代流行病學(xué)盡管起源于19世紀(jì)英國醫(yī)生約翰·斯諾(John Snow，1813—1858)對倫敦霍亂暴發(fā)的調(diào)查研究[1]，但流行病學(xué)的基本思維卻可追溯至古希臘時期的哲學(xué)思想[2]。循證醫(yī)學(xué)從流行病學(xué)中繼承了這些哲學(xué)思想，并從醫(yī)學(xué)研究和實踐角度進一步展現(xiàn)了這些哲學(xué)思想的實踐價值。本文嘗試以哲學(xué)理論為框架，簡要描繪并探討循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)。

1 認(rèn)識論與循證醫(yī)學(xué)

哲學(xué)作為一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶I(yè)學(xué)科，必然有其研究的問題和范疇。然而，當(dāng)我們嘗試按照哲學(xué)研究的問題為框架進行討論時，卻遇到了巨大困難。哲學(xué)是什么？研究什么？其所關(guān)注的問題主要集中在哪些方面？這些問題本身在哲學(xué)界似乎就已引起了巨大爭議，甚至有哲學(xué)家認(rèn)為，為哲學(xué)下一個普適性的定義幾乎不可能[3]。哲學(xué)經(jīng)過幾千年的發(fā)展，其內(nèi)涵不斷豐富，從認(rèn)識論(epistemology or theory of know-ledge)到倫理學(xué)(ethics)，從形而上學(xué)(metaphysics)到美學(xué)(aesthetics)，均屬于廣義哲學(xué)研究的范疇。拋開這些爭議，一般認(rèn)為，哲學(xué)研究的問題主要分為認(rèn)識論、形而上學(xué)和倫理學(xué)三大類[4]。其中，認(rèn)識論可能是所有哲學(xué)研究問題中最為基礎(chǔ)和重要的問題。認(rèn)識論是關(guān)注人類知識問題的理論，重點研究人類知識的起源、本質(zhì)、界限等問題[5]。準(zhǔn)確獲取相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，并在實踐中應(yīng)用這些知識進行合理決策，是循證醫(yī)學(xué)的核心任務(wù)之一，循證醫(yī)學(xué)更是將知識置于醫(yī)學(xué)實踐的中心地位。由此可見，在循證醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)中，認(rèn)識論與循證醫(yī)學(xué)的關(guān)系最為密切。本文以哲學(xué)理論中的認(rèn)識論為切入點，嘗試剖析循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)。我們認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)一般為經(jīng)驗論(empiricism)，但這不意味著循證醫(yī)學(xué)是“唯經(jīng)驗論”，或?qū)⒔?jīng)驗論與理性絕對二元對立。循證醫(yī)學(xué)吸取了不同認(rèn)識論的長處，規(guī)避了對經(jīng)驗論的教條式理解，強調(diào)以證據(jù)為中心，同時考慮理性推理的作用。

根據(jù)經(jīng)驗和理性在人類獲取知識方面的作用，西方哲學(xué)的認(rèn)識論大致分為唯理論(rationalism)、經(jīng)驗論和批判論(critical philosophy)三大類。其中，批判論繼承和發(fā)展了唯理論的思想，嘗試調(diào)和唯理論和經(jīng)驗論在認(rèn)識論上的尖銳矛盾[6]。以下著重論述唯理論和經(jīng)驗論對醫(yī)學(xué)實踐的影響。

2 唯理論與醫(yī)學(xué)實踐

唯理論主張認(rèn)識是先天、與生俱來、依存于理性的，并強烈排斥經(jīng)驗和感覺在認(rèn)識中的作用[7]。唯理論對人類理性的重視起源于古希臘著名哲學(xué)家蘇格拉底(Socrates，470BC—399BC)和其學(xué)生柏拉圖(Plato，429BC—347BC)，到笛卡爾(René Descartes，1596—1650)時代才基本完善。柏拉圖在《美諾篇》中借蘇格拉底之口，主張每個人生前就已擁有了知識，只不過出生后忘記了這些知識，學(xué)習(xí)是回憶這些被遺忘的知識的過程[8]。唯理論強調(diào)理性在知識獲取中的中心地位，并認(rèn)為理性是必然的、先天的、不依存于經(jīng)驗的。如在數(shù)學(xué)研究中，因為數(shù)學(xué)知識具有普遍必然性，人類完全可以拋棄日常經(jīng)驗構(gòu)建幾乎純粹基于理性的數(shù)學(xué)概念(簡單的概念如虛數(shù)，復(fù)雜的概念如黎曼幾何)。如果認(rèn)可歐式幾何的五條公理，則可以不需要依賴任何經(jīng)驗，純粹基于理性推導(dǎo)出全部歐式幾何的其他定理。黎曼幾何中使用的公理是反直覺、脫離日常經(jīng)驗的，但仍可通過理性構(gòu)建出邏輯自洽、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膸缀螌W(xué)理論。

在醫(yī)學(xué)實踐的歷史中，亦存在依據(jù)理性獲取知識并進行相關(guān)臨床實踐的過程。一個典型的例子，心肌梗死患者可能出現(xiàn)惡性心律失常而導(dǎo)致死亡[9]。如果認(rèn)可現(xiàn)代科學(xué)對人體生理過程的描繪，則基于理性繪制的人體生理機制圖景，便可推導(dǎo)出某種可有效抑制心律失常的藥物，以降低患者的死亡風(fēng)險。在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)之前，臨床決策過程大多遵循類似的推理過程。此推理過程看上去是合理的，有時甚至是無懈可擊的：如某一病理生理過程會導(dǎo)致某一結(jié)局，通過干預(yù)此病理生理過程則可以改變患者的結(jié)局。在醫(yī)學(xué)實踐的歷史上，基于理性推測進行療效評估的臨床干預(yù)不勝枚舉。如基礎(chǔ)研究指出，抗氧化劑(如維生素C和E)可減緩DNA、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)相關(guān)的氧化應(yīng)激損傷[10]，推測其通過預(yù)防動脈粥樣硬化性心臟病和癌癥可降低患者的死亡風(fēng)險；如體外和動物實驗發(fā)現(xiàn)，相較于全身麻醉，局部麻醉可產(chǎn)生下丘腦-垂體-腎上腺軸、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用[11]，推測其可能降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

這種基于病理生理機制推測實踐效果的方法曾在醫(yī)學(xué)實踐的歷史上發(fā)揮重要作用。對心血管疾病的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白在血管斑塊形成和動脈粥樣硬化過程中扮演關(guān)鍵角色?；谶@種病理生理機制假設(shè)，如果某種藥物可有效控制低密度脂蛋白的水平，則應(yīng)該可以降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[12]。后續(xù)他汀類藥物在心血管疾病預(yù)防中發(fā)揮的巨大作用驗證了基于機制假設(shè)的正確性[13]。然而，隨著醫(yī)學(xué)實踐的進步，約在20世紀(jì)80年代，純粹基于理性的醫(yī)學(xué)實踐開始受到質(zhì)疑[14]。經(jīng)過仔細研究和考察，很多基于病理生理學(xué)原理推測應(yīng)該有效的臨床干預(yù)并未真正對患者產(chǎn)生有益作用[15]。各類具有抗氧化作用的物質(zhì)和膳食補充劑(如維生素A、C、E及β-胡蘿卜素、硒、魚油等)不僅未降低心血管事件和癌癥的發(fā)生風(fēng)險[16- 17]，甚至可能增加全因死亡風(fēng)險[18]；盡管抗心律失常藥物可有效控制心肌梗死后出現(xiàn)的心律失常，但卻增加了患者的全因死亡風(fēng)險[19]；針對麻醉方式和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的研究發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)研究中具有潛在抗癌作用的局部麻醉并不能預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[20]。

除上述基于疾病機理的理性推測外，基于日常臨床經(jīng)驗的理性推測更為常見。其基本邏輯為患者之間至少存在某種程度上的相似性，如患者A使用了某干預(yù)措施可有效治療疾病，則患有相同情況疾病的患者B使用該干預(yù)措施應(yīng)該也可以達到相似的療效。循證醫(yī)學(xué)之父大衛(wèi)·薩基特(David Sacket，1934—2015)回憶其醫(yī)學(xué)生涯，當(dāng)詢問上級醫(yī)師為何作出這些治療決策時，得到的回答竟是“我們一向這么做”[21]。顯然，“我們一向這么做”不代表“這么做是對的或恰當(dāng)?shù)摹保环駝t，可以因為“我們一向這么做”這種論據(jù)而支持歷史上源遠流長的放血療法[22]。

3 純粹理性推理的批判

這種純粹基于理性的推理問題出在哪里？哲學(xué)史上洛克(John Locke，1632—1704)、休謨(David Hume，1711—1776)和貝克萊(George Beckeley，1685—1753)建立的經(jīng)驗論對唯理論進行了系統(tǒng)性反駁，其中與醫(yī)學(xué)實踐最相關(guān)的關(guān)鍵反駁，在于將知識的普遍必然性和理性的必然性歸諸于對數(shù)理知識必然性的反駁。笛卡爾生活的時代正處于科學(xué)革命的起始階段，人類通過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)方面的研究，對自然界的認(rèn)識在一個相對較短的時間內(nèi)取得了長足進步。這些研究成果中，極為關(guān)鍵的部分是將自然界觀察到的現(xiàn)象抽象為數(shù)理模型。伽利略(Galileo Galilei，1564—1642)指出一個勻速直線運動的物體如無外力影響將一直保持勻速直線運動狀態(tài)。問題在于，真實世界的情況，尤其是醫(yī)學(xué)實踐中的場景，遠比基于純粹理性構(gòu)建的抽象數(shù)理模型復(fù)雜。當(dāng)人們把唯理論中的絕對必然知識應(yīng)用于實踐中時，在抽象理論形成過程中被忽略的內(nèi)容需納入考慮的范疇。正是這些抽象理論形成過程中被忽視的內(nèi)容，導(dǎo)致基于絕對必然知識預(yù)測現(xiàn)實世界的結(jié)果時出現(xiàn)了偏差。當(dāng)然，不能要求500年前的科學(xué)家和哲學(xué)家充分了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，但如果到了20世紀(jì)，科學(xué)界在充分認(rèn)識到生物系統(tǒng)的復(fù)雜性后，仍按照這種純粹理性的推理模式進行實踐，未免太絕對、太武斷。

從純粹理性角度出發(fā)，論斷“如果某個病理生理過程會導(dǎo)致某個結(jié)局，則干預(yù)這個病理生理過程可以改變患者結(jié)局”應(yīng)是成立的。但在醫(yī)學(xué)實踐中，這種基于純粹理性的推理模式顯然存在很多漏洞。首先，需證實“某種干預(yù)措施可有效改善某個病理生理過程”?，F(xiàn)代流行病學(xué)已指出，基于純粹理性論證此論點幾乎是不可能的，若要證實該論點則必須依賴高質(zhì)量的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)[23]。即便假設(shè)該論點成立，“某個病理生理過程會導(dǎo)致某個結(jié)局”也很難成立。醫(yī)學(xué)實踐中鮮有這種“全或無”的由病因到結(jié)局的因果關(guān)聯(lián)。吸煙可通過減弱人體的免疫功能、損傷細胞DNA等機制而導(dǎo)致肺癌[24]，但這種“導(dǎo)致”并非意味著吸煙者一定會罹患肺癌。從病因模型來說，“全或無”式的因果推斷模式屬于人類早期對疾病，特別是傳染性疾病的樸素認(rèn)識。即便在傳染性疾病中，感染了某種病原體也并非意味著100%會發(fā)病。美國著名流行病學(xué)家肯尼斯·羅斯曼(Kenneth Rothman)提出了更加符合實際觀察的充分病因-組分病因模型[25]，該模型系統(tǒng)分析了單因多果、多因單果和多因多果等情形下病因-病因和病因-結(jié)果之間的邏輯關(guān)系，摒棄了樸素的、“全或無”式的單因單果病因模型。恩卡尼和氟卡尼的確可有效控制心律失常，但并非所有心肌梗死患者都因心律失常而死亡。如果心肌梗死患者常因其他原因而死亡，即便恩卡尼和氟卡尼對心律失常有效，亦無法降低患者的死亡風(fēng)險。

除概率論上的不確定性外，問題還出現(xiàn)在生物系統(tǒng)的復(fù)雜性上。的確，氧化應(yīng)激損傷可導(dǎo)致動脈粥樣硬化和癌變，但動脈粥樣硬化和癌變的具體機制極為復(fù)雜，其過程可能涉及成千上萬的基因、分子、蛋白質(zhì)等，并非任何單一機制可完全解釋的。某一條機制通路的成立，不能說明其他機制通路不存在，更不能說明只有成立的這條機制通路才能解釋事件的發(fā)生。使用抗氧化劑后，盡管在一定程度上阻斷了氧化應(yīng)激損傷這條通路，但這些藥物可對其他機制通路產(chǎn)生影響，甚至可能通過其他通路產(chǎn)生反作用。有研究指出，在基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)的成千上萬種癌癥預(yù)后相關(guān)生物標(biāo)志物中[26]，幾乎全部生物標(biāo)志物被證實對臨床實踐無幫助[27- 28]。

4 經(jīng)驗論與循證醫(yī)學(xué)

針對前文所述問題，經(jīng)驗論將經(jīng)驗置于人類獲取知識來源的中心地位，同樣，循證醫(yī)學(xué)將證據(jù)置于醫(yī)學(xué)實踐的中心地位。經(jīng)驗論最核心的主張是“一切知識最初都來自經(jīng)驗，經(jīng)驗是全部知識的基礎(chǔ)”。經(jīng)驗論中所說的經(jīng)驗是指人類對外部事物的感性知覺和對心靈活動的內(nèi)省，并非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)所指的臨床經(jīng)驗。經(jīng)驗論的現(xiàn)代發(fā)展理論主張，理論的作用并非精確地描述世界運行的原理，而應(yīng)用于對未來的經(jīng)驗性觀察進行準(zhǔn)確預(yù)測[29- 31]。醫(yī)學(xué)因其具有顯著的實踐學(xué)科特點，其目的，或者說首要目的，不應(yīng)該是描述人體內(nèi)部機制，而是能夠預(yù)測未來的實際診療效果；換言之，醫(yī)學(xué)的終極目的應(yīng)是患者從醫(yī)療實踐中獲益。如果系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗指出某種干預(yù)對患者有益，即便理論上的解釋不盡完善，甚至完全無理論解釋，臨床實踐中也應(yīng)及時采用。塞麥爾維斯(Semmelweis Ignác Fül?p，1818—1865)通過對產(chǎn)褥熱進行系統(tǒng)性觀察指出，刷手可有效降低其發(fā)病率，并極其顯著地降低圍產(chǎn)期死亡率[32]。當(dāng)時人們并不清楚產(chǎn)褥熱是由于產(chǎn)后細菌感染所致，甚至細菌還未被發(fā)現(xiàn)，但合理理論解釋的缺失并未能阻止刷手消毒挽救無數(shù)患者的生命。

正如唯理論未完全否認(rèn)經(jīng)驗觀察的作用一樣，經(jīng)驗論并未完全否認(rèn)理性在人類認(rèn)識世界中的作用。經(jīng)驗論最核心的主張是一切知識最初都來自經(jīng)驗，但經(jīng)驗論者并不全盤否定理性。經(jīng)驗論的框架中，理論是在經(jīng)驗提出前進行邏輯推演的重要思維基礎(chǔ)[4]。對循證醫(yī)學(xué)的常見誤解是認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理念在“教條式”地遵循經(jīng)驗論認(rèn)識論體系，將唯理論與經(jīng)驗論絕對對立，而否認(rèn)所有系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗以外的證據(jù)。誠然，因為將系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗置于決策的中心地位，循證醫(yī)學(xué)在唯理論和經(jīng)驗論之間確實偏向經(jīng)驗論，但并不意味著循證醫(yī)學(xué)只認(rèn)可系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗。

由于實際臨床決策的復(fù)雜性，在醫(yī)學(xué)實踐中缺乏直接、系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗的場景很常見。如自2019年12月起，新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID- 19)逐漸在全球范圍內(nèi)大流行。在疫情防控的早期階段，缺乏預(yù)防與治療此疾病的高質(zhì)量系統(tǒng)性研究證據(jù)。如果教條式地理解循證醫(yī)學(xué)中以證據(jù)為中心的原則，而聲稱此時因缺乏RCT證據(jù)無法進行臨床決策，顯然是不恰當(dāng)?shù)?。事實上，循證醫(yī)學(xué)從未主張無研究證據(jù)即不能進行決策，更未主張無直接針對研究問題的RCT證據(jù)即不能進行決策。基于倫理考量，某些醫(yī)學(xué)問題不可能開展直接針對研究問題的RCT研究，如吸煙是否會導(dǎo)致肺癌。即便理論上可以開展RCT評估干預(yù)措施，現(xiàn)實中也經(jīng)常因種種問題而未開展研究。這時能夠支撐決策的證據(jù)僅有理性和非系統(tǒng)性的觀察經(jīng)驗。盡管在防控COVID- 19早期嚴(yán)重缺乏研究證據(jù)，但基于既往對流感、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)和其他呼吸道傳染性疾病的防治經(jīng)驗推測，隔離和衛(wèi)生措施應(yīng)該可以有效預(yù)防疾病傳播，中國防控COVID- 19的成功經(jīng)驗證實了這種推測。循證醫(yī)學(xué)主張，所有的醫(yī)學(xué)決策都應(yīng)基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)：對于療效問題，如果存在高質(zhì)量的RCT，這些RCT當(dāng)然應(yīng)成為最佳證據(jù)；如果無RCT，甚至連高質(zhì)量的觀察性研究都沒有，則應(yīng)該依賴基于基礎(chǔ)研究的機制推測和非系統(tǒng)性的臨床經(jīng)驗。通過系統(tǒng)性研究人體各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已構(gòu)建出較為完善的人體病理生理理論框架。這些理論框架恰恰起到了經(jīng)驗論中感性知覺和心靈內(nèi)省后進行邏輯推演的角色。當(dāng)某個決策場景完全缺乏直接、系統(tǒng)性的觀察經(jīng)驗(如高質(zhì)量的臨床研究證據(jù))時，將上述理論框架和非系統(tǒng)性的觀察經(jīng)驗(如臨床經(jīng)驗)相結(jié)合以支持決策，同樣符合循證醫(yī)學(xué)理念。

循證醫(yī)學(xué)主張，高質(zhì)量的臨床研究、基礎(chǔ)研究和非系統(tǒng)性的臨床經(jīng)驗雖然同屬于證據(jù)，但不同證據(jù)的可信度不同[33]。想要反駁這一觀點，事實上等同于反駁科學(xué)革命以來的科學(xué)范式：個體的未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計和實施的觀察其可信度等同甚至高于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究和實驗[34]。經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)訓(xùn)練的研究者不會因自己觀察到太陽每天在天空中繞行而質(zhì)疑日心說，也不會因自己感受不到運動速度帶來的相對論質(zhì)量增加效應(yīng)而質(zhì)疑狹義相對論。狹義相對論已精確解釋了為何在低速條件下很難觀察到相對論效應(yīng)[35]，現(xiàn)代流行病學(xué)理論也已完善地解釋了為何個體、非系統(tǒng)性的觀察可信度不如嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究[23]，一些理論物理的前沿理論甚至完美預(yù)測了嚴(yán)謹(jǐn)、精確實驗中觀察到的反直覺現(xiàn)象[36]。如果這些理論和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒烌炞C仍不能讓質(zhì)疑者滿意，則針對質(zhì)疑的回應(yīng)，不應(yīng)是循證醫(yī)學(xué)或臨床流行病學(xué)的任務(wù)，而應(yīng)視作對當(dāng)下科學(xué)范式的批評，需要科學(xué)哲學(xué)來解決。

5 小結(jié)

除上述循證醫(yī)學(xué)與哲學(xué)關(guān)聯(lián)的較為嚴(yán)肅的論述外，有趣的是，在一些細節(jié)上循證醫(yī)學(xué)與哲學(xué)同樣有著巧合般的關(guān)聯(lián)。哲學(xué)史上的經(jīng)驗論大家多來自英國，而支持唯理論的哲學(xué)家多來自歐陸國家。與此相對應(yīng)，循證醫(yī)學(xué)思想萌芽階段的先行者們也多來自英國或英聯(lián)邦國家?；蛟S對于系統(tǒng)性觀察經(jīng)驗的重視已深深根植于英國民族中，由此萌發(fā)了循證醫(yī)學(xué)思想。循證醫(yī)學(xué)重要的證據(jù)來源是“meta分析(meta-analysis)”，而詞根“meta”在許多哲學(xué)術(shù)語中亦反復(fù)出現(xiàn)。如形而上學(xué)的英文是“metaphysics”，元倫理學(xué)的英文是“metaethics”。實際上，這并非完全巧合：詞根“meta”在希臘語中意為“在某事物之后”，“physics”意為“物理學(xué)”，因此形而上學(xué)的直譯應(yīng)為“在物理學(xué)之后”，原詞實際上來自亞里士多德著作編排順序上的一種巧合，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼軐W(xué)理論中該詞表達的意思是對存在的本質(zhì)、基礎(chǔ)及其結(jié)構(gòu)問題的哲學(xué)探索，是“哲學(xué)的哲學(xué)”。類似的，元倫理學(xué)中研究的內(nèi)容，并非關(guān)于人類的一般道德判斷(即規(guī)范倫理學(xué)的范疇)，而是受到語言哲學(xué)(philosophy of language)的影響，旨在弄清楚這些道德判斷的基礎(chǔ)和根據(jù)。據(jù)此，我們也可以將“meta分析”理解為“常規(guī)分析之后”的一種分析，這正符合meta分析的核心特點。

循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是什么？我們認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗論在醫(yī)學(xué)實踐中的延伸。但與此同時，正如經(jīng)驗論未徹底否認(rèn)理論的作用，循證醫(yī)學(xué)從未、未來也決不會將嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)性觀察經(jīng)驗和理性推理絕對對立起來，或?qū)⑨t(yī)學(xué)決策的基礎(chǔ)局限于單一的證據(jù)來源。循證醫(yī)學(xué)將研究證據(jù)置于決策的中心地位，但同時也強調(diào)僅有證據(jù)(即便這些證據(jù)是完備的高質(zhì)量研究證據(jù))遠遠不足以支撐合理決策：證據(jù)之外還有現(xiàn)實世界的資源限制，以及不同角色之間價值觀偏好的差異[37]。證據(jù)是決策的必要條件，但不是充分條件。無論是證據(jù)、經(jīng)驗還是理性推理，都僅是實施醫(yī)療實踐的思想基礎(chǔ)，其本身并非醫(yī)學(xué)的目的；循證醫(yī)學(xué)實踐，乃至更廣泛的醫(yī)學(xué)實踐，其終極目的永遠是患者獲益。

1959年，羅素(Bertrand Russell，1872—1970)接受記者采訪，當(dāng)被問及對1000年后的人類有何寄語時，羅素說：“關(guān)乎智慧，我想要對他們說的是，無論你在研究什么事務(wù)，或在思考任何觀點，只問你自己，事實是什么，以及這些事實所證實的真理是什么。永遠不要使自己被更愿意相信的或人們認(rèn)為會對社會更有益的東西所影響，僅單純?nèi)徱暿裁床攀鞘聦崱！盵38]嚴(yán)格審視全部相關(guān)的研究證據(jù)是進行醫(yī)學(xué)決策的前提。不同個體或群體對某個具體的醫(yī)學(xué)決策可能存在巨大爭議，但“理性的決策者應(yīng)該尊重證據(jù)”[5]。無論未來醫(yī)學(xué)決策模式將如何改變，循證醫(yī)學(xué)都將是其中不可缺少的一部分。

作者貢獻：張越倫負(fù)責(zé)撰寫文章；吳東、李乃適負(fù)責(zé)修訂文章；劉曉清負(fù)責(zé)審校文章。

利益沖突：無