針?biāo)幗Y(jié)合從三焦陽(yáng)氣論治肥胖型多囊卵巢綜合征*

谷彩山，王翰林，陳嘉欣，張小雪，林潔玲，謝長(zhǎng)才

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院針灸科，廣州 510120）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌方面的常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]，肥胖型多囊卵巢綜合征占本病的60%左右[2]。中醫(yī)沒(méi)有肥胖型多囊卵巢綜合征這一病名，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為當(dāng)屬于“肥胖病”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。

1 病因病機(jī)

廣東省中醫(yī)院針灸科謝長(zhǎng)才教授從事針灸臨床、教學(xué)與科研工作20年，認(rèn)為肥胖型PCOS總體病機(jī)是陽(yáng)氣虛損，三焦氣化失常，陰邪內(nèi)生，痰濕瘀血，阻滯沖任胞宮，月經(jīng)不調(diào)，而致不孕[3]。肥胖型PCOS病因多為先天稟賦不足或后天攝養(yǎng)不慎。先天方面，父母體質(zhì)虛寒使懷孕后胎兒直接稟受其寒[4]。后天方面，飲食不節(jié)如嗜食生冷寒涼，誤用苦寒中藥，濫用抗生素或激素[5]，均會(huì)耗傷人體陽(yáng)氣。此外，《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，煩勞則張?！眲谝菔Ф?，情志內(nèi)傷，作息失當(dāng)，亦耗散陽(yáng)氣[6]。

“臟腑旺則三焦旺，臟腑衰則三焦衰”，三焦的盛衰與各臟腑的盛衰息息相關(guān)。又《外經(jīng)微言》曰：“三焦有命門(mén)以為根而后，布?xì)庥谖?，則胃始有運(yùn)用之機(jī)。布?xì)庥谛陌j(luò)，則心包絡(luò)始有運(yùn)行之權(quán)。布?xì)庥诎螂?，則膀胱始有運(yùn)化之柄也。”這表明三焦依賴于命門(mén)而為根，推動(dòng)胃腑、心包、膀胱等臟腑實(shí)現(xiàn)其生理功能，可見(jiàn)三焦的功能能夠正常發(fā)揮，跟命門(mén)之火息息相關(guān)[7]。因此，可以說(shuō)，有命門(mén)則三焦功能正常，無(wú)命門(mén)則三焦功能失常。如張景岳所言：“三焦之火，多有病本于腎，而無(wú)不由乎命門(mén)者?！?/p>

三焦是通行元?dú)饧斑\(yùn)行水液的通道，如《難經(jīng)·三十八難》云：“有元?dú)庵畡e焉，主持諸氣，有名而無(wú)形?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！痹?dú)庠谌怪型苿?dòng)水液運(yùn)行，進(jìn)入膀胱后，在腎氣作用下水液氣化。元?dú)鉃槿梭w最根本的氣，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，元?dú)飧谀I，為命門(mén)之火，通過(guò)三焦別入十二經(jīng)脈達(dá)于五臟六腑，故有十二經(jīng)脈皆系于生氣之原和三焦為元?dú)庵畡e使之說(shuō)[8]?！叭怪鹱钌浦扑怯H水而喜入于水也，蓋水無(wú)火氣之溫則水成寒水矣，寒水何以化物”。此處“三焦之火”與“水”混為一體，實(shí)指三焦中元?dú)馀c水液的親密關(guān)系[8]。

綜上所得，元?dú)馐侨梭w的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣是一身之根本。只有陽(yáng)氣充盛，水液才會(huì)氣化，否則陽(yáng)氣虧虛，三焦寒化，水液氣化無(wú)力，痰飲凝聚，變癥蜂起，壅堵于局部，即為“陰成形”的各種臨床表現(xiàn)[9]，見(jiàn)圖1。氣機(jī)不暢，氣不行血，血停為瘀，致痰濕瘀血互結(jié)，壅阻沖任胞脈，結(jié)成癥瘕，即表現(xiàn)為臨床的多囊、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、不孕的狀態(tài)[10]，見(jiàn)圖2。

謝教授強(qiáng)調(diào)本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，既要考慮“標(biāo)實(shí)”的痰濕瘀血，又要重視“本虛”的陽(yáng)氣虛損，以此指導(dǎo)治療，方可達(dá)到近期目標(biāo)并鞏固遠(yuǎn)期療效。

2 治療方法

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)化氣，陰成形。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！惫手委煼逝中蚉COS的大法，當(dāng)溫命門(mén)，通三焦，化陰霾[11]。命門(mén)藏于腎中，具體落實(shí)在溫煦先天腎陽(yáng)，后天脾陽(yáng)，先后天俱壯，則三焦陽(yáng)氣充足，自然暢通無(wú)阻。方法上以針灸為主，中藥輔助，加強(qiáng)生活調(diào)護(hù)，可取得滿意療效[12]。

2.1 針灸為主 PCOS患者多為腹型肥胖，卵巢、子宮、脾、腎均在腹部，針刺腹部穴位可直達(dá)病所，故治在溫補(bǔ)脾腎，調(diào)攝沖任，兼祛濕化痰，活血化瘀。取穴以腎、胃經(jīng)和任脈為主，并兼顧背俞穴[13]。

基本方：百會(huì)、中脘、天樞、關(guān)元、子宮、血海、三陰交、膈俞、腎俞、次髎，隨證加減。方義：百會(huì)為督脈要穴，總領(lǐng)諸穴，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，安神定志；中脘為胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，總司一身之腑病，又是治痰要穴，健脾燥濕化痰。關(guān)元為人身之丹田，小腸募穴，為陽(yáng)氣要穴，振奮元陽(yáng)、培補(bǔ)元?dú)庵χ?。中脘、關(guān)元相合，引氣歸元，充養(yǎng)腎臟[14]。天樞為大腸募穴，《百癥賦》云“月潮違限，天樞、水泉細(xì)詳”，居人身中部，斡旋中焦氣機(jī)，使?jié)彡幍媒?，清?yáng)得升；膈俞為血會(huì)，配子宮、次髎，可化瘀通胞脈；血海為婦科要穴，行氣通經(jīng)；三陰交，健脾祛濕化痰，疏通肝脾腎三經(jīng)；腎俞，《醫(yī)宗金鑒》云“主下元諸虛，精冷無(wú)子”，溫腎調(diào)經(jīng)，治諸虛百損。以上諸穴，毫針刺法，配合艾灸、火針的應(yīng)用，共奏助陽(yáng)化氣之功。《靈樞·終始》曰：“久病者，邪氣入深。刺此病者，深內(nèi)而久留之?！敝x教授運(yùn)用穴位埋線來(lái)加強(qiáng)和鞏固針灸的作用[15]，亦值得臨床推廣。

2.2 中藥輔助 內(nèi)外結(jié)合是肥胖型PCOS治療的常用方式，臨床上輔以中藥或中成藥，提高療效，縮短療程[16-17]。肥胖型PCOS的治療往往牽涉到“痰、瘀、脾、腎”同調(diào)，臨證時(shí)先除痰瘀治標(biāo)，通利三焦，再補(bǔ)命門(mén)之火以壯元?dú)狻?/p>

若痰濕重則用蒼附導(dǎo)痰湯加減。蒼附導(dǎo)痰湯原方出自《葉天士女科診治秘方》，由蒼術(shù)、香附、枳殼、陳皮、半夏、膽南星、茯苓、神曲、甘草和生姜組成，原文主治“形盛多痰，氣虛，至數(shù)月而經(jīng)始行；形肥痰盛經(jīng)閉；肥人，氣虛生痰多下白帶”?！蹲x醫(yī)隨筆·痰飲分治說(shuō)》云：“（痰飲）治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其氣之升降運(yùn)化?！北痉皆谟诨薪固禎瘢瑥南陆剐”愣?，從而解除壅塞，恢復(fù)三焦暢達(dá)。

若瘀血重則用少腹逐瘀湯加減。少腹逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，由當(dāng)歸、川芎、赤芍、沒(méi)藥、小茴香、干姜、元胡、五靈脂、蒲黃、肉桂等組成，原文曰：“此方治少腹積塊疼痛，或有積塊不疼痛，或疼痛而無(wú)積塊，或少腹脹滿……或粉紅兼白帶，皆能治之，效不可盡述?！痹摲街?yáng)以溫化下焦瘀血，祛有形之邪，從月經(jīng)或大便而出，亦恢復(fù)三焦通路，使陽(yáng)氣得復(fù)。

治療后期，溫補(bǔ)命門(mén)之火，予附子理中丸或金匱腎氣丸，以鞏固脾腎陽(yáng)氣，促進(jìn)三焦氣化，恢復(fù)水液的良性循環(huán)。

2.3 生活調(diào)護(hù) 在針?biāo)幗Y(jié)合的同時(shí)，需指導(dǎo)患者生活調(diào)護(hù)。控制體質(zhì)量鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉。飲食有節(jié)。囑患者每餐不宜過(guò)飽，忌食生冷寒涼[18]。作息規(guī)律，避免熬夜，減少陽(yáng)氣損耗[19]。心理疏導(dǎo)。囑患者學(xué)會(huì)適當(dāng)方式宣泄不良情緒和排解壓力[20]。

3 典型病案

患者女性，24歲，小學(xué)教師。2016年5月30日首診。主訴：月經(jīng)周期推遲1年余。現(xiàn)病史：1年余前開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)周期延長(zhǎng)，約60～100日一行，3～4日結(jié)束，量少，經(jīng)色暗紅，血塊（+），痛經(jīng)（-），腰酸（-），經(jīng)前乳脹（+）。末次月經(jīng)：2016年2月21日，現(xiàn)月經(jīng)仍未至。曾于醫(yī)院婦科門(mén)診就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下自測(cè)基礎(chǔ)體溫，口服性激素及中藥治療，病情未見(jiàn)明顯改善?？滔掳Y見(jiàn)：神疲乏力，困倦嗜睡，脫發(fā)，肥胖（近半年來(lái)體質(zhì)量增加約10 kg）。納眠可，二便調(diào)。舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。體格檢查：身高162 cm，體質(zhì)量 68 kg，體重指數(shù)（BMI）25.9 kg/m2，余查體未見(jiàn)異常。個(gè)人史：未婚，無(wú)生育要求。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)（-）。性激素水平：卵泡刺激素（FSH）4.13 U/L，黃體生成素（LH）4.88 U/L，雄激素（T）3.17 nmol/L，雌二醇（E2）321.43 pmol/L，符合卵泡期改變。促甲狀腺激素（TSH）1.294 mU/L，胰島素（INS）：109.94 pmol/L?；A(chǔ)體溫測(cè)定：基礎(chǔ)體溫單相型。婦科B超提示雙側(cè)卵巢可見(jiàn)多個(gè)細(xì)小液性暗區(qū)（＞12個(gè)切面），呈多囊樣改變。尿酸偏高，血脂偏高，肝腎功能正常。

西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征（肥胖型）。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（腎虛痰瘀互結(jié)證）。治以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，通調(diào)三焦，化痰祛瘀。1）針刺選穴：百會(huì)、中脘、天樞（雙側(cè)）、關(guān)元、子宮（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、膈俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、次髎（雙側(cè)）。施術(shù)手法：關(guān)元、腎俞用補(bǔ)法，次髎以 75 mm針深刺，以針感向會(huì)陰部放射為佳。其余穴位用平補(bǔ)平瀉法。治療頻次：隔日治療1次，每周3次，每次治療留針30 min。針具：毫針選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌針灸針，規(guī)格0.35 mm×75 mm、0.35 mm×40 mm。另外，囑患者平時(shí)自行艾灸關(guān)元、足三里（雙側(cè)）：以艾條先懸灸關(guān)元30 min，再懸灸足三里，每側(cè)各15 min。艾灸在針刺次日進(jìn)行，形成同步輔助治療。2）中藥：予蒼附導(dǎo)痰湯加熟附子、淫羊藿，用藥如下：蒼術(shù) 30 g，香附 15 g，川芎15 g，法半夏15 g，茯苓 20 g，陳皮 15 g，膽南星 12 g，枳殼 15 g，神曲 10 g，炮附子 15 g，淫羊藿 15 g，甘草 5 g，生姜7片。7劑，每日1劑，水煎服。3）生活調(diào)護(hù)：囑患者忌食生冷寒涼飲食，每日快速步行20 min，以輕微出汗為度。保持心情愉悅，主動(dòng)排解工作壓力。

2016年7月10日2診：從開(kāi)始治療后，已于7月1日來(lái)月經(jīng)，行經(jīng)3日，排出較多血塊?，F(xiàn)患者神疲乏力、困倦嗜睡較前改善。治療：1）針刺選穴：印堂、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、中脘、下脘、肓俞（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、子宮（雙側(cè)）、地機(jī)（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、照海（雙側(cè)）。施術(shù)手法：氣海、關(guān)元用補(bǔ)法，其余穴位平補(bǔ)平瀉。艾灸繼續(xù)同前法。2）中藥：予前方去附子、淫羊藿，加熟地黃15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年8月3日3診：現(xiàn)患者脫發(fā)減輕，納食睡眠較好，體質(zhì)量下降4 kg，經(jīng)前乳房脹痛3 d，月經(jīng)有將來(lái)之勢(shì)。治療：1）針刺選穴：百會(huì)、膈俞（雙側(cè)）、三焦俞（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、志室（雙側(cè)）、京門(mén)（雙側(cè)）、次髎（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、水泉（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）。針刺手法：合谷用補(bǔ)法，太沖用瀉法，其余穴位平補(bǔ)平瀉。2）中藥：前方去熟地黃，加炮附子15 g，巴戟天12 g，肉桂5 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2016年8月15日4診：8月7日月經(jīng)來(lái)潮，行經(jīng)4 d，經(jīng)量較前增多，色暗紅，無(wú)血塊，神疲乏力、困倦嗜睡等癥狀已不明顯，脫發(fā)進(jìn)一步減輕，略有腰酸。舌淡略暗，苔薄白，脈沉細(xì)。治療：1）針刺選穴：百會(huì)、中脘、天樞（雙側(cè)）、關(guān)元、子宮（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、京門(mén)（雙側(cè)）、公孫（雙側(cè)）。針刺手法：關(guān)元、足三里、腎俞用補(bǔ)法，其余穴位平補(bǔ)平瀉。囑繼續(xù)堅(jiān)持艾灸同前。2）中藥：前方去炮附子、巴戟天、肉桂，加枸杞子15 g，胡桃肉 30 g，菟絲子 30 g。7劑，每日 1劑，水煎服。

2016年9月5日5診：經(jīng)上述治療，神疲乏力、困倦嗜睡已除，脫發(fā)輕微，乳房脹痛預(yù)示月經(jīng)將來(lái)潮，余癥悉平。針灸同第3診治療取穴，中藥湯劑停服，改口服附子理中丸（注：品牌為仲景宛西藥業(yè)，規(guī)格為每8丸相當(dāng)于原生藥3 g，批準(zhǔn)文號(hào)為國(guó)藥準(zhǔn)字 Z41021826）。

至2016年9月底，前后未間斷治療4個(gè)月，病情基本痊愈，復(fù)查性激素水平：FSH 9.56 U/L，LH 6.24 U/L，T 1.82 nmol/L，E2 94.84 pmol/L，符合卵泡期改變。隨訪1年月經(jīng)規(guī)律而至，周期為28～32 d，月經(jīng)量適中，3～5日結(jié)束，血塊（-），痛經(jīng)（-），腰酸（-）。體質(zhì)量減輕至 56 kg，BMI 21.3 kg/m2。

按語(yǔ)：該患者月經(jīng)稀發(fā)，伴隨脫發(fā)等癥狀，婦科B超提示卵巢多囊樣改變，BMI顯示超質(zhì)量，故肥胖型多囊卵巢綜合征診斷成立。中醫(yī)方面首診時(shí)考慮病機(jī)為陽(yáng)氣虧虛，三焦氣化失常，痰濕為盛，困擾神明之府，故神疲乏力，困倦嗜睡；又下焦瘀阻胞宮，發(fā)為月經(jīng)愆期，上焦無(wú)新血濡養(yǎng)故脫發(fā)。辨證既準(zhǔn)，故初診時(shí)以針刺基礎(chǔ)方為底方，以局部背俞穴為主，調(diào)用太陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣，以解腹部瘀血無(wú)力推動(dòng)之急。指導(dǎo)患者自行艾灸關(guān)元以壯元?dú)?，足三里以健脾祛濕。中藥方面，以蒼附導(dǎo)痰湯加炮附子、淫羊藿，加強(qiáng)溫陽(yáng)化氣，促進(jìn)月經(jīng)來(lái)潮。2診時(shí)患者月經(jīng)剛過(guò)，瘀血得出，針刺適時(shí)補(bǔ)養(yǎng)沖任以調(diào)節(jié)胞宮，同時(shí)以蒼附導(dǎo)痰湯加熟地黃，以養(yǎng)陰血。故3診時(shí)，痰濕少，氣血生，諸證減輕，月經(jīng)將至，唯陽(yáng)氣仍不足，難以推動(dòng)陰血，故背部取穴加強(qiáng)行陽(yáng)之力，“開(kāi)四關(guān)”時(shí)因合谷司氣故用補(bǔ)法，太沖主血用瀉法，取“氣旺血衰則血出”之意[21]，以促月經(jīng)到來(lái)。4診時(shí)患者實(shí)邪已去十之七八，虛相顯露，故針?biāo)幘苑稣秊橹?，針刺選穴中妙用公孫穴，因其直通沖脈，“沖脈為五臟六腑之?！保朴霉珜O者可調(diào)一身之陰陽(yáng)。中藥以蒼附導(dǎo)痰湯加枸杞子、胡桃肉、菟絲子，平補(bǔ)腎氣。5診時(shí)，疾病向愈?！巴枵?，緩也”，以附子理中丸，溫腎健脾，鞏固三焦氣化，盡最后余功。綜觀本案，從陽(yáng)氣虛損，三焦氣化失常的整體出發(fā)，由祛邪到扶正，針?biāo)庰B(yǎng)結(jié)合，形氣神同調(diào)，思路清晰，故能取得最后的臨床治愈[22]。

4 結(jié)語(yǔ)

從三焦、命門(mén)、陽(yáng)氣的角度，來(lái)闡釋肥胖型多囊卵巢綜合征，傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代理論有機(jī)結(jié)合，指導(dǎo)針灸治療和處方用藥，補(bǔ)命門(mén)之火，溫三焦陽(yáng)氣，使三焦氣化正常，三焦所屬臟腑各司其職，機(jī)體陰平陽(yáng)秘，無(wú)經(jīng)病之患，臨床療效顯著，為治療肥胖型多囊卵巢綜合征，甚至其他月經(jīng)病提供了更廣闊的思路，值得深入研究和臨床推廣。