“塞因塞用”法治療脾胃虛弱型原發(fā)性膽汁反流性胃炎

張偉，魚濤

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院脾胃病一科，西安 710000）

膽汁反流性胃炎（BRG）是一種特殊類型的慢性胃炎，約占慢性胃炎的11.3%[1]，是由于幽門功能不全或胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，使含有膽汁的十二指腸內(nèi)容物反流入胃，從而引起胃黏膜充血、水腫、糜爛等病變的化學(xué)炎癥性疾病，又稱為堿性反流性胃炎（ARG）、十二指腸胃反流[2]。臨床表現(xiàn)有上腹部疼痛、餐后上腹飽脹感、上腹部灼熱不適、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。BRG分為原發(fā)性膽汁反流性胃炎和繼發(fā)性膽汁反流性胃炎兩種類型。發(fā)生于非手術(shù)胃的BRG，稱為原發(fā)性膽汁反流性胃炎；而發(fā)生于胃幽門手術(shù)后過多膽汁反流引起的胃炎，則稱為繼發(fā)性膽汁反流性胃炎。對(duì)于繼發(fā)性膽汁反流性胃炎目前已經(jīng)有較透徹的研究，而對(duì)于原發(fā)性膽汁反流性胃炎其病因、機(jī)制尚不完全明確，且長(zhǎng)期的炎癥刺激可導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生萎縮、腸上皮化生、不典型增生及癌變等，嚴(yán)重影響人類的生存及生活質(zhì)量。

原發(fā)性膽汁反流性胃炎的西醫(yī)治療目前以制酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等為主，但病情容易反復(fù)，長(zhǎng)期療效不盡滿意。中醫(yī)藥治療胃腸病有著特殊的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于原發(fā)性膽汁反流性胃炎可根據(jù)其臨床癥狀的不同從“嘔苦”“嘔癉”“嘔膽”“反酸”“胃痞”“嘈雜”“胃脘痛”等多方面入手[3]。田祿德等[4]認(rèn)為當(dāng)前胃病熱化者多見，治療以清降為主。陸長(zhǎng)清認(rèn)為該病肝膽疏泄失調(diào)是其基本病機(jī)，治療以疏肝解郁為主[5]。趙文霞治療該病則是以利膽降逆為主[6]。另有諸多醫(yī)家[7-9]將原發(fā)性膽汁反流性胃炎辨證為肝膽不和、膽胃郁熱，治療亦多以疏肝寧膽、清熱利膽為主。

而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者脾胃虛弱型并不少見，對(duì)于該類患者如一味的疏肝解郁、清熱寧膽，則必犯虛虛實(shí)實(shí)之過。筆者分析該類患者其根本病因?yàn)槠⑽柑撊?，病機(jī)為脾胃氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)用“塞因塞用”的反治法，采用健脾和胃的治則，選用香砂六君子湯加減治療，以補(bǔ)開塞，臨床療效確切。

1 病因病機(jī)

1.1 脾胃虛弱為發(fā)病之本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水谷精微，全身臟腑的生理活動(dòng)均賴于脾胃功能的正常運(yùn)行。《醫(yī)學(xué)津梁》云：“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無土不能成五行，五臟無脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行?！比羝⑽高\(yùn)化功能正常，才能為化生精、氣、血、津液提供充足的養(yǎng)料，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛等組織都能得到充分的營(yíng)養(yǎng)，而進(jìn)行正常的生理功能，反之則如《脾胃論》所云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！奔雌⑽钢畾鈧?dú)獠荒艹?，諸病由生。脾胃為后天之本，脾胃氣虛則五臟六腑皆虛，脾胃虛弱為發(fā)病之本。

1.2 氣機(jī)升降失調(diào)為發(fā)病之機(jī) 脾胃為全身氣機(jī)之樞紐，脾主升清，胃主降濁，脾胃調(diào)控功能正常，則肝隨脾升，膽隨胃降，肝膽氣機(jī)的升降有賴于脾胃功能的正常，《醫(yī)學(xué)求是》云：“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降?！比羝⑽柑撊?，升降樞紐功能失司，則氣機(jī)逆亂，肝不隨脾升，膽不隨胃降，膽氣上逆，膽汁通降失常，逆行上犯胃腑則發(fā)病。

由以上可知，脾胃虛弱型原發(fā)性膽汁反流性胃炎的病因病機(jī)是各種因素導(dǎo)致脾胃虛弱，使脾氣不升，胃氣不降，氣機(jī)升降樞紐功能失調(diào)，繼而膽氣不降，膽汁不循常道，逆而犯胃，出現(xiàn)膽汁反流之癥。

2 治則治法

“塞因塞用”為反治法的一種，又稱“以補(bǔ)開塞”，是指使用有補(bǔ)益作用的藥物治療具有閉塞不通癥狀的虛證，這是“治病必求于本”治則的具體體現(xiàn)。

脾胃虛弱型原發(fā)性膽汁反流性胃炎發(fā)病之機(jī)為脾胃氣機(jī)樞紐失調(diào)，膽汁上逆入胃而不下行，壅滯于胃，為“塞”之表現(xiàn)，治療上可基于反治法“以補(bǔ)開塞”，以扶土健脾和胃而寧肝膽之氣，培本固本，風(fēng)木自安，相火潛降，膽汁反流可止。因而治療上可選用香砂六君子湯加減以補(bǔ)開塞，主要以黨參、茯苓、白術(shù)等甘平、甘淡之品健脾和胃，使脾胃功能得健，氣機(jī)升降得調(diào)，膽汁下循常道。

3 典型病案

患者男性，20歲，學(xué)生，形體偏瘦。以“間斷胃脹、反酸、燒心3年”為因來診。訴3年前因飲食不規(guī)律，漸出現(xiàn)胃脹、反酸、燒心等癥，間斷口服中西藥治療，癥狀可減輕，但易反復(fù)發(fā)作。2016年7月29日初診：胃脹，進(jìn)食后為主，反酸、燒心，噯氣，納呆，大便不成形，日行2～3次，夾有未消化食物，小便可，睡眠欠安。舌淡紅有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。西醫(yī)診斷：膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞（脾胃虛弱證）。治以健脾和胃，方選香砂六君子湯加減，組方如下：黨參15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草 6 g，木香 10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 9 g，陳皮 12 g，焦三仙（焦麥芽、焦山楂、焦神曲，下同）各15 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g。上藥5劑，聯(lián)合口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊（每次40 mg，每日1次）；方中香砂六君子湯健脾和胃、行氣化濕，焦三仙以消食化滯，炒山藥、炒薏苡仁以健脾祛濕止瀉，共奏補(bǔ)益脾胃之效。囑其清淡易消化規(guī)律飲食，少食多餐，調(diào)暢情志，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

2016年8月4日復(fù)診：胃脹明顯減輕，反酸、燒心、噯氣均不著，食欲增加，大便如前，舌脈如前。方藥調(diào)整如下：黨參25 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草 6 g，木香 10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 12 g，陳皮12 g，焦三仙各 15 g，炒山藥 30 g，炒薏苡仁 30 g，蒼術(shù)9 g。上藥10劑，停用泮托拉唑鈉腸溶膠囊?；颊咂⑻摑裰?，在原方的基礎(chǔ)上增加黨參、茯苓、清半夏用量，加用蒼術(shù)，以加強(qiáng)健脾和胃、行氣化濕之力。囑托如前。

2016年8月25日3診：胃脹、反酸、噯氣均不著，食納馨香，睡眠改善，大便基本成形，日行1～2次，舌淡紅有齒痕，苔白膩，脈沉。方藥調(diào)整如下：黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術(shù) 15 g，炙甘草 6 g，木香10 g，砂仁（后下）6 g，清半夏 9 g，陳皮 12 g，炒山藥30 g，炒薏苡仁30 g，白扁豆15 g?；颊邔⑺幠コ缮?，守方堅(jiān)持口服半年余，無任何不適。2017年8月復(fù)查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

按語：患者青年男性，平素飲食不節(jié)，饑飽無常，日久則損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱。脾主運(yùn)化，脾虛則健運(yùn)失職，輸布精微無力，水濕不運(yùn)，故見胃脹、納少；食后脾氣更虛，故進(jìn)食后脹甚；脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾虛失運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆，故見噯氣；胃氣失降，膽氣上逆，膽汁不循常道，上逆犯胃，故見膽汁反流；食入不消，清濁不分，注入腸道，則見大便溏薄；脾為氣血生化之源，脾虛化源不足，不能充達(dá)肌肉，故見形體消瘦。以上諸癥皆因脾胃虛弱之本，故治以香砂六君子湯加減補(bǔ)益脾胃，以補(bǔ)開塞，體現(xiàn)了塞因塞用之理，臨床療效顯著。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及胃鏡檢查的推廣，原發(fā)性膽汁反流性胃炎的檢出率逐漸升高，然而西醫(yī)對(duì)于其病因和發(fā)病機(jī)制的研究尚不透徹，仍缺乏有效且持久的治療措施，且原發(fā)性膽汁反流性胃炎長(zhǎng)期的炎癥刺激，容易導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生萎縮、腸上皮化生、不典型增生及癌變等，嚴(yán)重影響人類的生存及生活質(zhì)量。因此，進(jìn)行中醫(yī)藥治療原發(fā)性膽汁反流性胃炎的臨床研究就顯得尤為重要。

中醫(yī)雖無原發(fā)性膽汁反流性胃炎的記載，但可見大量“胃痛”“反酸”“苦膽”等相關(guān)病癥的論述。筆者在臨床中觀察到，大量的原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者表現(xiàn)為脾胃虛弱之證，在治療時(shí)即立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，基于古人“正氣存內(nèi)邪不可干”“最虛之處即是容邪之處”等經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，遵循“凡察病者，必先察脾胃之強(qiáng)弱，凡治病者，必先健其脾土”的觀點(diǎn)，選用香砂六君子湯加減治療，以補(bǔ)開塞，療效確切。

香砂六君子湯屬于經(jīng)典的中藥湯劑，最早見于《古今名醫(yī)方論》，方藥是在四君子湯的基礎(chǔ)上加木香、砂仁、半夏、陳皮而來，功在健脾益氣和胃、行氣溫中化濕。適用于脾胃氣虛、寒濕氣滯證。該方以四君子湯為君以益氣健脾、固護(hù)脾胃正氣，胃氣既治，病安從來。然撥亂反正又不能無為而治，必舉大量行氣之品以輔之，則補(bǔ)者不至泥而不行，故加陳皮理氣降逆，半夏燥濕除痰，木香行氣止痛，以行三焦之滯氣；砂仁健脾化濕，以通脾腎之元?dú)?，而賁郁可開也，諸藥合用，君得四輔則功力倍宣，四輔奉君則元?dú)獯笳?，相得而益彰矣?/p>

臨床應(yīng)用時(shí)，需隨癥靈活加減。若氣虛明顯，可加黃芪，或黨參調(diào)整為人參；若中焦虛寒，可加附子、干姜、吳茱萸等；如濕濁較重，可加蒼術(shù)、草豆蔻、藿香等；如挾有血瘀，可加丹參、五靈脂、蒲黃等；食滯中焦，則加山楂、神曲、雞內(nèi)金等；肝郁氣滯，則加醋香附、娑羅子、佛手等。