王建玲主任運用對藥及角藥治療月經(jīng)不調(diào)拾萃

佟月偉，王建玲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，天津 300250）

月經(jīng)不調(diào)是指月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)發(fā)生異常以及經(jīng)期伴見明顯不適癥狀的疾病，包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少等[1]。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，女性所面臨的生活和工作壓力越來越大，月經(jīng)不調(diào)已經(jīng)成為婦科的常見病、多發(fā)病，對女性的生活質(zhì)量造成了嚴重影響[2]。

筆者導(dǎo)師王建玲，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，師從中醫(yī)婦科名家哈孝賢教授，從事中醫(yī)婦科醫(yī)、教、研工作30余載，臨床經(jīng)驗頗豐。王主任治療月經(jīng)不調(diào)強調(diào)治本調(diào)經(jīng)，以調(diào)補腎、肝、脾3臟為主，善于在遣方用藥中運用對藥及角藥，往往收效顯著。對藥又稱藥對，是常用的相對固定的，具有相互依賴、相互制約作用的兩味中藥的配伍應(yīng)用[3]。角藥是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論與辨證論治，以中藥氣味、性能、七情等為配伍原則，有著相互促進或相反相成作用的3味中藥的組成模式[4]。筆者有幸跟師隨診，受益匪淺，現(xiàn)將王主任治療月經(jīng)不調(diào)常用對藥及角藥總結(jié)如下。

1 常用對藥

1.1 佛手-玫瑰花 佛手，辛苦酸溫，歸肝、脾、肺經(jīng)，具有疏肝理氣，和胃止痛的功效。高洪元等[5]研究發(fā)現(xiàn)，佛手具有抗抑郁的作用。玫瑰花，甘苦性溫，歸肝、脾經(jīng)，具有行氣解郁，和血止痛的功效?！侗静菡x》云：“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，行氣活血，宣通滯窒，而絕無辛溫剛燥之弊?！崩罱鹬Φ萚6]研究發(fā)現(xiàn)，玫瑰花茶對產(chǎn)后抑郁具有一定的治療作用，且安全性較好。兩藥相須配伍，具有疏肝解郁，理氣和胃之功。

女子以肝為先天，肝血旺盛，肝氣條達，則任通沖盛，月事得以時下，故王主任在治療月經(jīng)不調(diào)時常常注重疏肝的作用，在遣方中善于配伍理氣藥物。又因女子以血為用，本就處于“陽常有余，陰常不足”的生理狀態(tài)，故選用屬于輕清之品的佛手與玫瑰花，其相較于香附、柴胡，藥性平和，疏肝理氣而不傷陰。因此，王主任常于經(jīng)前期運用該組對藥，以達疏肝理氣，活血通經(jīng)的目的，使得經(jīng)血順利排出，既來之則通之。

1.2 荷葉-桑葉 荷葉，味苦性平，歸肝、脾、胃經(jīng)，具有清熱解暑，升發(fā)清陽，涼血止血之功?！蹲C治要訣》云：“荷葉服之，令人瘦劣。”蒲鵬等[7]研究發(fā)現(xiàn)，荷葉堿能夠?qū)Ψ逝帧⒏哐羌案咭葝u素血癥起到一定的降低作用。桑葉，甘苦性寒，歸肺、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱，清肺潤燥，清肝明目之功。黃鏈莎等[8]研究發(fā)現(xiàn)，桑葉黃酮對糖尿病大鼠的空腹血糖水平、血脂及胰島素水平能夠起到顯著的降低作用。兩藥合用，相須配伍，效力更彰。

研究表明，肥胖可以加重多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗狀態(tài)，進一步影響多囊卵巢綜合征患者的代謝和生殖異常[9]。反過來，胰島素抵抗又會影響卵巢功能，久而久之造成一種惡性循環(huán)。王主任在治療多囊卵巢綜合征遣方中常配伍該組對藥，尤其是伴有肥胖的患者，在治本的同時兼以治標，標本同治，起效更快，能夠防止病情的進一步發(fā)展。

1.3 丹參-澤蘭 丹參與澤蘭均具有活血化瘀的功效，但澤蘭的活血通經(jīng)作用較丹參更強，且行而不峻，又能行水消腫，兩藥配伍，相須為用，既可活血化瘀，又能行水?！侗静輩R言》云：“丹參，善治血分，去滯生血，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！崩顣r珍云：“澤蘭走血分，故能治水腫，除癰毒，破瘀血，消癥瘕，而為婦人要藥。”辛衛(wèi)云等[10]研究發(fā)現(xiàn)，澤蘭具有一定的增強子宮平滑肌收縮的作用。

王主任認為濕與瘀的關(guān)系密切，濕為陰邪，其性黏滯重濁，可影響血之運行，血行不暢，滯而成瘀，而瘀血又可影響水液的運行和代謝，日久聚而成濕。故臨床中治療痰濕壅盛所致的多囊卵巢綜合征、月經(jīng)過少等病時遣方中常配伍該組對藥，以達到活血通經(jīng)、行水祛濕的目的，所謂一舉兩得，事半功倍。

1.4 鹿角霜-肉蓯蓉 鹿角霜，味咸性溫，入肝、腎經(jīng)，為血肉有情之品，其能溫通督脈，具有溫腎助陽，收斂止血的功效。督脈總督一身之陽經(jīng)，為“陽脈之?！薄Ｈ~天士云：“鹿茸壯督脈之陽，鹿霜通督脈之氣，鹿膠補督脈之血?！比馍惾?，甘咸性溫，入腎、大腸經(jīng)，具有補腎陽，益精血，潤腸通便的功效。王琳琳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肉蓯蓉中松果菊苷和毛蕊花糖苷能與雌二醇競爭性的結(jié)合雌激素受體，從而發(fā)揮雌激素作用。兩藥配伍，補腎助陽力著，又可潤腸通便。

王主任認為腎為先天之本，主生殖，與婦科疾病關(guān)系密切，臨床中治療月經(jīng)不調(diào)時多以補腎為主。腎陽虛，氣化功能失司，水液代謝失常，濕聚成痰，痰濁阻滯沖任胞宮，可導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥的發(fā)生。王主任在治療腎陽虛型月經(jīng)不調(diào)伴有大便燥結(jié)者遣方中常配伍該組對藥，以達到溫補腎陽、潤腸通便的目的。

1.5 鹿角霜-補骨脂 鹿角霜，常用于治療崩漏、帶下等病。補骨脂，辛苦性溫，入腎、脾經(jīng)，具有溫腎助陽，納氣平喘，溫脾止瀉的功效。賈鵬等[12]研究發(fā)現(xiàn)，石油醚部位為補骨脂雌激素樣作用的有效部位。兩藥配伍，相須為用，具有溫腎健脾之功。

腎為先天之本，脾為后天之本，后天之陽得溫則能生化氣血，氣血生化有源，則能供給先天之陽以生化；先天之陽得后天之陽供給，則陽氣更易生化或恢復(fù)。王主任在治療脾腎陽虛型月經(jīng)不調(diào)遣方中常配伍該組對藥，以達到同時調(diào)補先后天的目的，伴有大便溏泄者用之效甚。

2 常用角藥

2.1 菟絲子-覆盆子-桑葚子 菟絲子，辛甘性平，歸肝、腎、脾經(jīng)，可補益肝腎，安胎，明目，止瀉，為平補陰陽之品。苗明三等[13]研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子總黃酮可以通過調(diào)節(jié)多囊卵巢綜合征大鼠的性激素分泌，抑制卵巢顆粒細胞的異常凋亡，改善下丘腦-垂體-卵巢軸的紊亂狀態(tài)。覆盆子，甘酸性溫，歸肝、腎、膀胱經(jīng)，可益腎，固精，縮尿?！端幮哉摗费裕骸爸髂凶幽I精虛竭，女子食之有子?！鄙］刈?，甘酸性寒，歸肝、腎經(jīng)，可滋陰養(yǎng)血，生津潤燥。

菟絲子與覆盆子合用源于補腎填精經(jīng)典方劑五子衍宗丸，該方在婦科臨床中常用于治療以腎虛為主所致的不孕癥[14]。中醫(yī)素有取象比類之說，該組角藥皆為植物種仁，王主任取其“種子”之象，又因其配伍應(yīng)用具有滋補肝腎的作用，故常用于治療肝腎陰虛型不孕癥、月經(jīng)過少，臨床往往取得顯著療效。

2.2 黃精-紫河車-制何首烏 黃精，味甘性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，具有補氣養(yǎng)陰，健脾，潤肺，益腎之功。紫河車，甘咸性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，為血肉有情之品，具有溫腎補精，益氣養(yǎng)血之功?！侗静萁?jīng)疏》云：“人胞乃補陰陽兩虛之藥，有反本還元之功?！眳切∮竦萚15]研究發(fā)現(xiàn)，紫河車可以通過影響血清中雌孕激素水平從而改變最終的妊娠率。制何首烏，苦甘澀溫，歸肝、心、腎經(jīng)，具有補肝腎，益精血，烏須發(fā)，強筋骨之功。3藥合用，共奏補腎陰益精血之功效。

子宮內(nèi)膜功能狀態(tài)可以通過月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜厚度反映出來，適當(dāng)厚度的子宮內(nèi)膜是月經(jīng)來潮、胚胎種植的必備條件之一，薄型子宮內(nèi)膜會導(dǎo)致月經(jīng)過少、閉經(jīng)等病，同時可顯著降低胚胎種植率，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[16]?！陡登嘀髋啤分^“經(jīng)水出諸腎”，這體現(xiàn)了腎對于月經(jīng)具有重要作用，王主任認為腎與月經(jīng)及生育關(guān)系密切，通過中藥滋補腎陰，可以促進子宮內(nèi)膜的生長，常用該組角藥治療薄型子宮內(nèi)膜引起的月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕癥等病，臨床療效顯著。

2.3 海螵蛸-棕櫚炭-茜草 海螵蛸，咸澀性溫，歸脾、腎經(jīng)，具有收斂止血，澀精止帶之功?！端幮哉摗分^海螵蛸可“止婦人崩血”。鄭紅等[17]研究發(fā)現(xiàn)，海螵蛸能夠明顯縮短凝血時間，同時也可以明顯縮短出血時間。棕櫚炭，苦澀性平，歸肺、肝、大腸經(jīng)，具有收澀止血之功。茜草，味苦性寒，歸肝經(jīng)，具有涼血止血、祛瘀通經(jīng)之功。

海螵蛸、棕櫚炭與茜草配伍應(yīng)用見于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的固沖湯，主要用于治療婦人血崩。海螵蛸、棕櫚炭味澀，可收斂固澀以止血，同時海螵蛸又可固攝沖任，茜草可涼血止血，祛瘀通經(jīng)，3味藥合用，止血而不留瘀。王主任認為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、崩漏等病與脾、腎關(guān)系密切，臨床治療時以補腎健脾為主，在出血期采用“急則治其標”的原則，配合應(yīng)用該組角藥以止血。

2.4 當(dāng)歸-白芍-川芎 當(dāng)歸，辛甘性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便?！侗静菡吩疲骸爱?dāng)歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！秉S紅泓等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸對子宮可以起到興奮和抑制兩種作用。白芍，苦酸微寒，歸肝、脾經(jīng)，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。楊德芳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸/白芍提取物可以有效抑制大鼠的子宮收縮。川芎，味辛性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，可活血行氣，祛風(fēng)止痛?！侗静輩R言》云：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥?！比A芳等[20]研究發(fā)現(xiàn)，川芎具有抗凝血的作用，其抗凝血作用是多種成分的共同/協(xié)同作用。

當(dāng)歸、白芍與川芎配伍應(yīng)用見于《仙授理傷續(xù)斷秘方》中的四物湯，四物湯具有補血調(diào)經(jīng)的功效，被稱為“婦科第一方”[21]。3味藥配伍，養(yǎng)血活血力著。女子以血為用，故王主任在治療月經(jīng)不調(diào)遣方中配伍該組角藥以養(yǎng)血，常于經(jīng)前期與行經(jīng)期運用該組角藥以養(yǎng)血活血通經(jīng)，而經(jīng)后期以養(yǎng)血為主，則減去主要起到活血作用的川芎。

2.5 丹參-益母草-雞血藤 丹參，味苦性寒，具有祛瘀止痛，活血通經(jīng)，清心除煩之功。益母草，苦辛性寒，歸肝、心包經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫之功。《本草匯言》云：“益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也?！秉S慶芳等[22]研究發(fā)現(xiàn)，益母草對子宮平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用，其中益母草水溶性生物堿、總黃酮可以對小鼠離體子宮起到興奮作用，而益母草脂溶性生物堿可以對小鼠離體子宮起到抑制作用。雞血藤，苦甘性溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補血，活血，通絡(luò)之功。3味藥配伍，相輔相成，活血通經(jīng)，引血下行。

王主任認為經(jīng)行之際，血行不暢，瘀血阻滯沖任，血海不能按時滿盈，則發(fā)為月經(jīng)過少，甚至閉經(jīng)。該組角藥均具有活血的作用，且雞血藤又可補血，王主任常用其治療血瘀所致的月經(jīng)過少、閉經(jīng)，亦在經(jīng)前期與行經(jīng)期遣方中配伍應(yīng)用，以增強活血化瘀通經(jīng)之效。

3 典型病案

患者女性，34歲，已婚，孕2產(chǎn)2。主因“月經(jīng)量少5個月”于2019年2月20日前來就診?；颊咂剿卦陆?jīng)30 d 1行，5 d凈，量中等，色紅，質(zhì)黏，無血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期伴有腰酸。近5個月患者月經(jīng)量較前減少，約為既往的1/3，且3d即凈。末次月經(jīng)（LMP）：2019年1月29日，3 d凈，量少，色紅，質(zhì)黏，經(jīng)期伴有腰酸。刻下癥見：下頜痤瘡，納可，寐安，小便正常，大便溏，舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細。婦科檢查未見明顯異常，婦科彩超示：子宮及雙附件區(qū)未見明顯異常，子宮內(nèi)膜厚度：0.72 cm。診斷為月經(jīng)過少，辨證屬腎虛痰濕證。治療以補腎調(diào)經(jīng)，燥濕化痰為主，藥物組成如下：菟絲子30 g，清半夏15 g，覆盆子15 g，桑椹 15 g，補骨脂 15 g，鹿角霜 15 g，黃精 15 g，紫河車 10 g，茯苓 10 g，蒼術(shù) 15 g，陳皮 10 g，當(dāng)歸15 g，白芍 15 g，香附 10 g，枳殼 10 g，地膚子 20 g，白鮮皮20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年2月27日2診：患者經(jīng)將屆期，無乳脹，面痤瘡較前減輕，大便、小便正常，舌淡紅，苔白厚，脈沉細。治療以燥濕化痰，活血化瘀調(diào)經(jīng)為主，藥物組成如下：丹參30 g，清半夏15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮 10 g，香附 10 g，枳殼 10 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，益母草 30 g，雞血藤 30 g，澤蘭 15 g，牛膝 20 g，佛手10 g，玫瑰花 10 g，地膚子 20 g，白鮮皮 20 g。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患者月經(jīng)來潮第2、3天空腹檢查性激素6項、甲狀腺功能7項，以了解患者目前卵巢儲備功能以及下丘腦-垂體-卵巢軸情況，進一步明確診斷及治療。

2019年3月6日3診：LMP：2019年2月28日，3 d凈，量較前增多，腰酸好轉(zhuǎn)，面痤瘡減輕，未見新發(fā)痤瘡，大便、小便正常，舌淡紅，苔白，脈沉細?；颊哂?019年3月1日月經(jīng)來潮第2天查性激素六項示：睪酮0.09 nmol/L，孕酮0.10 ng/mL，催乳素21.64 ng/mL，促黃體生成素6.21 mU/mL，促卵泡生成素7.57 mU/mL，雌二醇33.69 pg/mL；甲狀腺功能7項未見明顯異常。此時患者處于經(jīng)后期，繼予首診方治療。14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。守此治療原則，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，患者月經(jīng)量恢復(fù)如常，面痤瘡基本消退。半年后隨訪，患者月經(jīng)量恢復(fù)如常，面痤瘡消退，未再復(fù)發(fā)。

按語：本例患者月經(jīng)量少主要有兩方面原因，其一，患者素體腎虛，精血不足，沖任血?？仗摚?jīng)血化源不足，血海不得盈滿，以致月經(jīng)量少；其二，患者腎陽不足，脾陽失于溫煦，脾失健運，不能運化水濕，濕聚而成痰，痰阻于沖任，則血行不暢，以致月經(jīng)量少。故該患者發(fā)病以腎虛為本，痰濕為標。根據(jù)患者經(jīng)質(zhì)黏，經(jīng)期伴有腰酸，大便溏，結(jié)合舌脈，舌淡紅，苔白厚膩，脈沉細，辨證為腎虛痰濕證，治療以補腎調(diào)經(jīng)，燥濕化痰為主。脾失健運，不能運化水濕，濕邪與氣血搏結(jié)，郁而不散，蘊結(jié)于面部肌膚則發(fā)為痤瘡?？紤]患者伴見面部痤瘡，故王主任在治療過程中組方配伍“地膚子-白鮮皮”以清熱燥濕。

初診時患者正值經(jīng)前期，采用標本同治的治療原則，以補腎調(diào)經(jīng)治其本，燥濕化痰治其標，方中“菟絲子-覆盆子-桑椹”滋補肝腎之陰，寓以陰中求陽，正如張介賓云“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，“鹿角霜-補骨脂”溫腎健脾止瀉，“黃精-紫河車”補腎陰益精血，促進子宮內(nèi)膜增長，“當(dāng)歸-白芍”養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，清半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)，健脾燥濕化痰，香附疏肝解郁調(diào)經(jīng)，枳殼理氣和中。諸藥合用，補腎益精、燥濕化痰、健脾調(diào)經(jīng)，先后天健，氣血充足，痰濕祛除，氣血通暢，則血海滿盈，經(jīng)候如常。2診時患者經(jīng)將屆期，本著因勢利導(dǎo)的原則，治療以燥濕化痰，活血化瘀調(diào)經(jīng)為主，方中“丹參-澤蘭”活血行水調(diào)經(jīng)，“丹參-益母草-雞血藤”活血通經(jīng)，“當(dāng)歸-白芍”養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，“佛手-玫瑰花”疏肝理氣，活血通經(jīng)，清半夏、陳皮、蒼術(shù)，健脾燥濕化痰，香附疏肝解郁調(diào)經(jīng)，枳殼理氣和中，牛膝活血化瘀通經(jīng)，引血下行。全方燥濕化痰治其標，活血化瘀以促進經(jīng)血順利排出。3診時患者處于經(jīng)后期，鑒于患者于經(jīng)期第2天查性激素6項及甲狀腺功能7項均未見明顯異常，且本次經(jīng)期月經(jīng)量較前增多，腰酸癥狀較前好轉(zhuǎn)，面痤瘡減輕，故守方繼予首診方治療，補腎調(diào)經(jīng)治其本，燥濕化痰治其標。

4 結(jié)語

月經(jīng)不調(diào)是臨床上一種常見的婦科疾病，目前西醫(yī)治療主要是采用激素類藥物，雖有一定的療效，但是此類藥物可能會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)[23]。中藥在治療月經(jīng)不調(diào)方面具有療效確切，不良反應(yīng)小的優(yōu)勢。王主任治療月經(jīng)不調(diào)善于在遣方用藥中伍用對藥及角藥，臨床上在辨證論治的基礎(chǔ)上合理配伍，不拘泥于對藥及角藥的組套，各個藥組的藥物依據(jù)患者個體情況靈活加減，臨床療效顯著，值得學(xué)習(xí)和推廣。