周小青教授從熱郁虛絡(luò)論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

楊春草，周小青，2，3*，王 熾 ，彭 瑤

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)數(shù)字中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，是口腔內(nèi)黏膜出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)表面覆蓋黃色或者淡黃色潰瘍，周圍可見淡紅色或紅色暈染，局部有燒灼感，觸之有疼痛感，或可伴有發(fā)熱、流涎的口腔疾病，具有周期性、自限性、復(fù)發(fā)性的特征，是臨床口腔病中的常見病、多發(fā)病，人群中復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病率為10%～25%[1]。西醫(yī)學(xué)稱口腔潰瘍?yōu)閺?fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，強(qiáng)調(diào)其灼痛感，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，多認(rèn)為與免疫、遺傳、感染、環(huán)境、消化系統(tǒng)疾病等因素有關(guān)，目前尚無(wú)根治方法。該病發(fā)病輕者，可局部用藥以達(dá)到止痛、消炎、抗感染、促進(jìn)潰瘍面修復(fù)的作用；對(duì)于癥狀重者，多以局部加全身用藥，全身用藥多以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫增強(qiáng)劑等來(lái)治療，不僅治療費(fèi)用高，而且臨床療效一般，副作用大。中醫(yī)治病具有辨證施治、同病異治、一人一方的特點(diǎn)，臨床療效較好。周小青教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)專業(yè)博士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，擁有40多年的教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)，治療疾病時(shí)，不僅以中藥內(nèi)服，且擅長(zhǎng)運(yùn)用藥膳共治疾病，效如桴鼓。

1 口腔潰瘍中醫(yī)病名及病因病機(jī)

口腔潰瘍?cè)谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)中歸屬于“口瘡病”的范疇，對(duì)于口瘡的記載，最早見于秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·氣交變大論》言：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡?！辈殚喒沤裎墨I(xiàn)，大多醫(yī)家認(rèn)為此病多因內(nèi)有火熱，再加嗜食辛辣、情緒刺激、煙酒刺激等而發(fā)病，臨床多治以苦寒清熱，一時(shí)得愈，但仍反復(fù)發(fā)作。周小青教授根據(jù)自身中醫(yī)教學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的反復(fù)觀察，將復(fù)發(fā)性口瘡的病機(jī)歸納為火熱、肝郁、氣陰兩傷、久病入絡(luò)與新病入絡(luò)，并將中藥與生活結(jié)合，寄調(diào)于養(yǎng)。

1.1 口瘡的重要發(fā)病因素

周教授認(rèn)為口瘡的發(fā)生與火熱不可分割，有虛火、實(shí)火之分。隋·巢元方《諸病源候論》載：“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！蓖踅鸷2]等經(jīng)閱讀分析相關(guān)醫(yī)籍，得出口瘡的病因病機(jī)與火熱邪氣、內(nèi)寒、心脾等臟腑密切相關(guān)。口舌生瘡之起，責(zé)于臟腑之熱，此為熱之實(shí)，熱盛則肉腐，發(fā)于膚則為疔、瘡、癰等；熱于內(nèi)則為口渴，便干等；發(fā)于口則腐為口瘡，不可觸碰?！妒?jì)總錄》云：“有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求其所受之本也?！贝藶闊嶂?，脾胃弱，津液不布，脾弱則肝乘脾，致脾弱更甚，肝火上炎，脾津不布，無(wú)以制火，則口舌瘡起。周教授認(rèn)為：“在治療復(fù)發(fā)性口瘡時(shí)，無(wú)論虛火實(shí)火，當(dāng)辨其因，實(shí)火易下，虛火難滅，當(dāng)理其臟腑、氣血津液關(guān)系，切不可因虛致虛。”

1.2 肝郁與口瘡

《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……從目系下頰里，還唇內(nèi)?！笨梢姡斡糁鹂裳?jīng)上炎，入唇內(nèi)而發(fā)為口瘡。祁麗潔等[3]總結(jié)毋桂花教授治療口瘡的經(jīng)驗(yàn)，從肝與口在經(jīng)絡(luò)循行及五行上的聯(lián)系闡述肝郁也是口瘡的常見病因，影響口瘡的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的患者，受口瘡影響，心情低落，郁悶不舒，飲食畏縮，痛苦不堪，如此循環(huán)反復(fù)，易肝郁不舒而化火，一則肝郁不解，肝火內(nèi)生，日久則耗氣傷陰，口瘡易復(fù)；二則肝經(jīng)郁結(jié)，肝主疏泄，疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢，則潰瘍瘡面纏綿難愈。故在對(duì)此類患者治療時(shí)應(yīng)注重疏肝清肝，囑患者適當(dāng)自我情志調(diào)節(jié)。

1.3 氣陰兩傷與口瘡

《景岳全書》有言：“人有陰陽(yáng)，即為血?dú)狻ｊ?yáng)主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)?！标幗蛏鷼?、載氣，氣亦能生津、行津、攝津，復(fù)發(fā)性口瘡患者，因內(nèi)在和(或)外在致病因素如實(shí)火傷陰、虛火灼陰亦或是肝火耗陰等，都易導(dǎo)致氣陰兩傷、津停氣滯、氣不行水，兩者相互影響，惡性循環(huán)，加重病情。周教授認(rèn)為：“認(rèn)識(shí)疾病，應(yīng)識(shí)其因果，清其聯(lián)系，少火雖生氣，但無(wú)陰不成氣，故在臨證時(shí)皆會(huì)注意顧護(hù)陰液，益氣養(yǎng)陰?！?/p>

1.4 久病入絡(luò)與新病入絡(luò)

“久病入絡(luò)”這一思想為葉天士結(jié)合前人之經(jīng)驗(yàn)而成，《內(nèi)經(jīng)》將絡(luò)脈分為狹義與廣義，廣義者包含各種絡(luò)脈，有別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等；狹義之絡(luò)脈概指十二經(jīng)之別絡(luò)，任、督之絡(luò)及脾之大絡(luò)；絡(luò)脈還有連系、連絡(luò)之義。葉天士《臨證指南醫(yī)案·積聚》有言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！敝苄∏嘟淌赱4]于1997年提出了新病入絡(luò)的思想，認(rèn)為經(jīng)脈通過(guò)內(nèi)外之絡(luò)脈實(shí)現(xiàn)內(nèi)屬臟腑、外絡(luò)肢節(jié)(黏膜、皮膚、筋肉等)，口腔作為一個(gè)開放環(huán)境，難以實(shí)現(xiàn)無(wú)菌條件，口瘡之初起，多由食辛辣，從破損的黏膜入絡(luò)而病，病位淺，病情輕，后因痰、瘀、虛而入深層之絡(luò)。復(fù)發(fā)性口瘡有易發(fā)口瘡、發(fā)則愈合慢、再發(fā)間歇期短的特點(diǎn)，久病之絡(luò)瘀不去，則連絡(luò)之所無(wú)以暢通，易感而發(fā)，循環(huán)反復(fù)。周教授在治療口瘡時(shí)常強(qiáng)調(diào)久病入絡(luò)，但也不可忽視新病入絡(luò)的病機(jī)，認(rèn)為患者口腔環(huán)境以及在體質(zhì)沒(méi)有達(dá)到一個(gè)較好的狀態(tài)(體內(nèi)火熱、肝郁、陰虛等)之前，不能忽視飲食習(xí)慣的影響。

2 口瘡辨治要點(diǎn)及治法

周教授認(rèn)為，潰瘍的辨治，首辨實(shí)熱與虛熱，亦不可忽略虛實(shí)夾雜多表現(xiàn)為上(口腔)實(shí)中(脾胃)虛。實(shí)熱之臟腑，多責(zé)于心和脾胃。實(shí)證潰瘍見潰瘍瘡面有黃色覆蓋物，灼痛不可觸碰，瘡周紅色暈染明顯。脾胃火盛者多見口臭易饑，口渴多飲，喜冷飲，尿黃，大便干燥甚者秘結(jié)，舌紅苔黃，脈數(shù)或滑數(shù)，因火熱熾盛，循經(jīng)上灼，且火熱傷陰，固治以清降胃火、通腑滋陰，方用玉女煎加減。玉女煎中清熱瀉火與養(yǎng)陰津相結(jié)合，使火滅而津不傷。有研究報(bào)道[5]加味玉女煎聯(lián)合維生素B治療復(fù)發(fā)性口瘡的總有效率為90%，明顯優(yōu)于單獨(dú)服用維生素B治療；心火口瘡者見面赤目紅，小便黃赤或灼痛，舌尖紅，苔黃或起芒刺，脈數(shù)有力，治以清心養(yǎng)陰，利水通淋，方以導(dǎo)赤散加減。在治療此病時(shí)周教授尤其注意患者大便是否暢通，因火熱貫穿病程始終，火熱灼傷陰津，津傷無(wú)以潤(rùn)下則大便干燥不出，日久者氣隨陰傷，火毒循經(jīng)灼口，而復(fù)發(fā)口瘡，臨證時(shí)周教授會(huì)依病情酌加大黃、枳實(shí)，年老者或體質(zhì)較弱者改用熟大黃。李乃庚教授在方藥中加大黃治療小兒不明病因的發(fā)熱口瘡，腑通熱退瘡消得愈[6]?？梢?，口與腑腸一道相通，腑以通為用，通下得清上。

虛證潰瘍見潰瘍面為淡黃色，基底平坦，灼痛感輕，瘡周暈染色淡紅。肺陰虧耗者可見口干、眼干、手足心熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，治以滋陰清熱，方用青蒿鱉甲湯合玄麥甘桔湯加減，氣虛甚者加太子參；肝陰虛者見肝陰失養(yǎng)之頭暈、脅痛，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，方用一貫煎加減；腎陰虧虛者見耳鳴耳聾、腰腿酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，方用六味地黃丸加減。臨床以肝郁為主者，治療用丹梔逍遙散加減，既清肝疏肝，又養(yǎng)血健脾，脾胃虛寒者可去梔子、薄荷加干姜等溫中之藥?！犊邶X類要·口瘡》言：“口瘡，上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之?！笨梢?，上實(shí)中虛之口腔潰瘍是相對(duì)于口腔中有紅黃、灼痛感之熱而言，中焦脾胃虛弱，不能運(yùn)化充四肢，精微不輸，涎唾分泌失司，此上實(shí)中虛之候，治療時(shí)應(yīng)注意清補(bǔ)兼顧，脾胃虛者可用四君子湯或參苓白術(shù)散加減，寒甚者加干姜，上實(shí)者可用玄麥甘桔湯滋陰清熱。此外，周小青教授喜用小薊，黃元御的《玉楸藥解》中記載“大薊行瘀血而斂新血，小薊性同，而力猶薄，不能瘳癰消腫，但破血耳”，小薊歸心、肝經(jīng)，久病入絡(luò)者，加入小薊，可引藥入經(jīng)，祛久病之絡(luò)瘀，其法妙哉。

3 藥膳

藥膳是基于藥食同源的思想，在中醫(yī)辨證理論下將中藥與食物經(jīng)特有技術(shù)制成的食品，具有治病、防病、保健的功效，一般可做成粥、湯羹、酒、點(diǎn)心、菜肴等形式。周教授治療口瘡患者時(shí)，有津傷者囑其以百合合西洋參與雞肉或排骨煲湯，以益氣固肺養(yǎng)陰；對(duì)于脈沉細(xì)屬陽(yáng)虛者，囑以桂皮合胡椒與雞肉或排骨煲湯，陽(yáng)虛甚者用制附片。

4 驗(yàn)案舉隅

患者黃某，女，30歲，因“反復(fù)口腔潰瘍10余年，再發(fā)加重3天”就診，初診2019年4月1日?；颊?0余年前因食辛辣后出現(xiàn)口腔潰瘍，愈合后仍反復(fù)口瘡，多于食用辛辣刺激物后復(fù)發(fā)，可發(fā)生于舌、唇甚至全口腔，少時(shí)單個(gè)，多時(shí)5、6個(gè)，曾“使用西瓜霜噴劑、口服藥物(具體不詳)”后癥狀好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)，每次口內(nèi)潰瘍持續(xù)5～7天，潰瘍愈合約7～10天后再?gòu)?fù)發(fā)。3天前，因食辛辣后出現(xiàn)下唇內(nèi)側(cè)兩處潰瘍，橢圓，直徑約5 mm，潰瘍色淡黃，潰瘍周圍可見淡紅色暈染，口干，無(wú)口苦，四肢冰涼，乏力，進(jìn)食胃口稍差，大便溏，1日1次，小便正常，夜寐正常，平素脾氣暴躁。舌紅、苔黃、脈沉細(xì)，辨為脾氣虛弱、陰虛火旺證，治以健脾益氣、滋陰降火之法，方用四君子湯合玄麥甘桔湯加減：玄參10 g，桔梗10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，麥冬10 g，蒲公英10 g，小薊10 g，太子參20 g，白術(shù)10 g，百合20 g，郁金10 g，甘草10 g。一診服7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。另配合藥膳：百合100 g合西洋參20 g，與雞或排骨煲湯食用。自我調(diào)護(hù)三部曲：①囑患者餐后淡鹽水漱口；②飲食以煮、燉、蒸菜為主；③保持心情舒暢。4月22日二診：患者訴服藥4天后，口腔潰瘍愈合，至今未見新發(fā)潰瘍，今為求鞏固療效來(lái)復(fù)診?？滔拢何该洠蟊沅?，不成形，1日1次，手足涼，畏寒，脾氣暴躁，不喜動(dòng)，舌淡暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。因患者潰瘍已愈，結(jié)合現(xiàn)有癥狀，調(diào)整處方如下：百合20 g，柴胡15 g，麥冬10 g，小薊10 g，枳實(shí)10 g，益母草20 g，太子參20 g，干姜6 g，蒲公英15 g，蒲黃15 g，茯苓15 g，甘草10 g。藥后隨訪，患者未見新發(fā)潰瘍，大便及其他情況好轉(zhuǎn)。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

按：此患者為青年女性，病程10余年，多于食辛辣后復(fù)發(fā)，病勢(shì)纏綿，依臨床表現(xiàn)可見中有脾胃虛，上有新發(fā)潰瘍之實(shí)，食欲差，手足冷，大便溏，乏力，為中焦脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷，影響食物消化、吸收，而出現(xiàn)食欲差，不能溫濡四肢則手足冷，脾氣不升，清氣在下，則見大便溏，水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉則見乏力?；颊咂剿馗位鹜ⅲ忠蛲撂撃境?，則脾虛亦甚，肝火循經(jīng)上擾口舌，則發(fā)口瘡，火熱耗氣傷陰，日久入絡(luò)，病情趨于反復(fù)。方中以四君子湯之白術(shù)、茯苓健脾和胃，太子參、甘草益氣健脾；玄麥甘桔湯之玄參、麥冬、甘草、桔梗滋陰清熱，百合養(yǎng)陰安神，配以柴胡、郁金疏肝解郁清肝火，蒲公英清熱利濕解毒，小薊入血散瘀通絡(luò)。藥膳囑以百合合西洋參煲湯，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津安神，另配合自我調(diào)護(hù)三部曲(漱口、忌口、暢情緒)。二診中原有潰瘍已愈合，未有新發(fā)潰瘍，主要不適為胃部脹滿，大便溏、不成形，手足涼，畏寒，脾氣暴躁，不喜動(dòng)，予前方去玄參、桔梗、郁金、白術(shù)，加干姜溫養(yǎng)中焦，益母草、蒲黃祛瘀通絡(luò)，枳實(shí)行氣消痞，增茯苓量以健脾祛濕強(qiáng)土，柴胡疏肝。

5 結(jié)語(yǔ)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)榕R床多發(fā)病、難治病，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)對(duì)其無(wú)特效治療藥物，現(xiàn)有治療方法療效有限；然中醫(yī)博大精深，一證一候，慢性病的病機(jī)因時(shí)間長(zhǎng)等因素已非單一，方之加減，藥量之變化，皆可影響藥力走向及整體療效。周小青教授在治療復(fù)發(fā)性口瘡時(shí)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，明確熱、郁、虛、絡(luò)四大病機(jī)，施以滋陰清熱、疏肝清肝，病程日久，久病入絡(luò)入血者，還需入血以療沉疴。周教授指出，患者平時(shí)還應(yīng)注意對(duì)口瘡的防治，保持口腔的衛(wèi)生，飯后淡鹽水漱口，飲食清淡，以煮、燉、蒸菜為主，保持心情的舒暢，以此療疾，療效顯著。