鄢 寧,朱鎮(zhèn)華
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,湖南 長沙 410007)
兒童慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis,CRS)屬于中醫(yī)鼻淵范疇,是指14歲以下的兒童鼻腔和鼻竇的慢性炎癥,病程超過12周,常表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭面部悶脹感、嗅覺減退[1],然而近一半的患兒沒有任何臨床癥狀[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率占兒童人群的20%~40%,若兒童平時感冒次數(shù)較多時,有0.5%~5.0%的概率遷延發(fā)展為兒童慢性鼻竇炎,且發(fā)病高峰年齡在3~8歲[3-4]。兒童慢性鼻竇炎常與其他呼吸道疾病癥狀交叉重疊,常因阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性濕性咳嗽、哮喘、腺樣體肥大等疾患首診,從而忽視鼻竇炎的原有癥狀[5-9],且兒童患者不善于溝通表達(dá),若醫(yī)生不仔細(xì)進行體格檢查易誤治。
鼻腔是人體與外界接觸的第一道免疫防線,兒童鼻竇慢性病變可引起反復(fù)性分泌性中耳炎、反復(fù)上呼吸道感染、慢性頭痛、過敏性鼻炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、哮喘、兒童上氣道咳嗽綜合征等疾病的發(fā)生[10-15]。兒童慢性鼻竇炎的致病因素與成人鼻竇炎的致病因素也存在差異,主要致病因素為反復(fù)上呼吸道感染、竇腔發(fā)育不成熟、鼻腔黏膜水腫、通氣引流障礙[12,16],故兒童慢性鼻竇炎的治療方式與成人慢性鼻竇炎也有區(qū)別。兒童慢性鼻竇炎首選藥物保守治療,原則上盡量不進行功能鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療,鼻用激素和鼻腔沖洗成為兒童鼻竇炎的一線用藥,輔以黏液促排劑、減充血劑等[5],而抗生素的使用在兒童慢性鼻竇炎中存在爭議,現(xiàn)一般不推薦使用[17]。保守治療用藥時長需數(shù)月,大部分患兒及家屬難以配合完成療程治療。若兒童慢性鼻竇炎經(jīng)規(guī)范用藥治療后癥狀仍未緩解,可考慮行腺樣體等離子消融手術(shù)消除鼻腔阻塞平面,改善鼻腔鼻竇微生物環(huán)境,促進鼻腔分泌物的引流,可作為兒童慢性鼻竇炎的有效一線手術(shù)方案[9],但患兒及家長對手術(shù)有一定的抵觸心理和擔(dān)憂,不愿意小孩行腺樣體消融手術(shù)治療。球囊擴張術(shù)目前也運用于治療慢性鼻竇炎,因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)安全等優(yōu)勢受到臨床醫(yī)生的青睞,但其材料成本昂貴,在臨床上廣泛開展受到限制[18]。隨著中藥制劑的發(fā)展和工藝進步,中藥服用劑型的多元化、口感的改良,中藥在兒童慢性鼻竇炎的治療使用率逐漸上升[19],且目前治療兒童慢性鼻竇炎具有較好的臨床療效、不良反應(yīng)少、價格低廉等優(yōu)勢,且已廣泛被家屬和患兒接受。本文總結(jié)近年來中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎的文獻,為治療兒童慢性鼻竇炎提供理論依據(jù),指導(dǎo)臨床實踐。
鼻淵最先出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“膽移熱于腦,則辛頞鼻淵。鼻淵者,濁涕不下止也”,闡述鼻淵與膽熱有密切關(guān)系。此后,眾多醫(yī)家對鼻淵的病因病機有諸多不同的觀點。明·《景岳全書·鼻證》中云:“鼻淵總由太陽督脈之火……以致濕熱上熏津汁。”張景岳認(rèn)為鼻淵可因喜食肥甘厚膩而內(nèi)生濕熱或燥熱之物致濕熱上熏引起流涕不止。明·《外科正宗·腦漏》云:“其患鼻流濁涕,或流黃水,點點滴滴,長濕無干,久則頭眩虛暈不已?!标惞嶀t(yī)家提出鼻淵病久可致機體虛損。清·《醫(yī)醇剩義·腦漏》云:“腦漏者,鼻如淵泉,涓涓流涕,致病有三:曰風(fēng)也,火也,寒也”,費伯雄醫(yī)家認(rèn)為鼻淵與賊風(fēng)外侵、肝火上炎及寒邪入腦致鼻竅不通、時時流涕。清·《瘍科心得集·辨鼻淵鼻痔鼻衄論》云:“腎陰虛而不能納氣歸元,故火無所畏,上迫肺金,由是津液之氣不得降下,并于空竅,轉(zhuǎn)為濁涕,津液為之逆流矣”,該書闡述了腎陰虛可致濁涕。歷代醫(yī)家均根據(jù)自身豐富的臨證經(jīng)驗對鼻淵有不同的理論見解。
熊霖等[20]總結(jié)文仲渝醫(yī)師治療小兒鼻淵經(jīng)驗,認(rèn)為此病與肺、脾和肝膽臟腑相關(guān),以疏風(fēng)宣肺通竅為基本治法,自擬疏風(fēng)宣肺通竅方為基礎(chǔ)方(具體藥物:麻黃、杏仁、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、辛夷花、銀花、連翹、桑葉、菊花、黃芩、蟬蛻、僵蠶、甘草)。孫浩等[21]將兒童鼻竇炎分為4型:外感風(fēng)邪、肝膽郁熱、脾胃濕熱、脾肺氣虛,治療上以宣降肺氣、通竅祛濁為基本方法,采用中藥內(nèi)服和熏蒸聯(lián)合治療,常用以黃芩5~10 g、香白芷8~12 g、郁金8~12 g、蒼耳子5~10 g、辛夷6~10 g、浙貝母8~15 g、膽南星6~10 g、藿香8~15 g為基本組成的內(nèi)服方藥;熏蒸藥物以辛為主,常用方藥為細(xì)辛10 g、生麻黃15 g、辛夷15 g、香白芷12 g、蔓荊子20 g、蒼耳子20 g、薄荷20 g,臨床視兒童年齡大小藥量增減,取得較好的臨床效果。葉龍[22]總結(jié)盛麗先教授治療兒童鼻竇炎,分為三期進行辨證論證,急性發(fā)作期、反復(fù)發(fā)作期、慢性緩解期,分治以疏通宣解、扶正祛邪并舉、健脾益肺,急性發(fā)作期用蒼耳子散加減,反復(fù)發(fā)作期用玉屏風(fēng)散合小柴胡湯加減,慢性緩解期用玉屏風(fēng)散合四君子湯加減。任雪坤等[23]總結(jié)其導(dǎo)師李霞的臨證經(jīng)驗,兒童鼻竇炎多與肺熱、脾胃濕熱及肺脾不足有關(guān),自擬辛夷通竅合劑顆粒(炒蒼耳子4~6 g、辛夷4~10 g、桔梗4~10 g、藁本4~10 g、金銀花4~10 g、石菖蒲4~10 g、前胡4~10 g、薄荷4~10 g、白芷4~10 g、麻黃4~10 g、炒苦杏仁4~10 g、甘草3~6 g、蜜款冬花4~10 g、百部4~10 g、廣藿香4~10 g)并配合隔藥灸法(吳茱萸、梔子貼敷涌泉穴),臨床療效顯著。王平教授認(rèn)為慢鼻淵反復(fù)發(fā)作與機體元氣不足、賊風(fēng)外邪反復(fù)侵犯有關(guān),故從培補元氣角度治療,而青少年以脾虛為主,則偏重補脾以養(yǎng)元氣并輔以辛溫通竅之品,常用人參、 黃芪、白術(shù)、山藥、白芷、蒼耳子、薄荷、辛夷、細(xì)辛等藥物[24]。
錢丹等[25]研究60例肝膽濕熱證的兒童慢性鼻竇炎,可提高患兒竇口鼻道復(fù)合體處分泌物的SIg A水平。徐麗娜等[26]通過對30例肺氣虛寒型兒童慢性鼻竇炎的臨床觀察,總有效率達(dá)93.33%,可明顯改善臨床癥狀,療效確切。李果麗等[27]觀察70例益氣通竅湯治療肺脾氣虛型兒童慢性鼻竇炎,可降低鼻竇分泌中IL-1β、IL-8水平。歐憲等[28]觀察50例膽腑郁熱證兒童慢性鼻竇炎口服自擬處方鼻淵方(黃芩8 g、柴胡8 g、白芷8 g、川芎6 g、枳殼8 g、瓜蔞8 g、辛夷8 g、魚腥草12 g、神曲10 g、白術(shù)8 g、桔梗8 g、薄荷8 g),總有效率達(dá)96.00%,臨床療效可。楊碩等[29]觀察40例苓甘五味姜辛湯治療寒飲內(nèi)停證兒童慢性鼻竇炎,可改善患兒鼻腔纖毛運動傳輸功能,降低血清IL-2、IL-6炎癥因子水平。
通竅鼻炎顆粒[30]由玉屏風(fēng)散和蒼耳子散研制而成,具有抗炎抑菌、提高機體免疫力的功效,已形成共識可運用于肺虛邪滯所致的兒童慢性鼻竇炎。趙曉艷[31]觀察48例口服鼻竇炎口服液的兒童鼻竇炎患者,可加快鼻腔黏膜纖毛的頻率,改善鼻腔內(nèi)環(huán)境,提高患兒生活質(zhì)量。劉靜等[32]觀察45例口服香菊膠囊治療兒童慢性鼻竇炎,臨床有效率達(dá)97.40%,鼻塞、流膿涕、頭痛、嗅覺癥狀可緩解。鼻淵舒口服液具有疏風(fēng)、清熱、通竅的作用,可抑制鼻腔內(nèi)分泌物生成,減輕鼻腔內(nèi)炎癥反應(yīng)[33]。清竇靈合劑(由辛夷、蒼耳子、白芷、黃芩、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、細(xì)辛、金銀花、薄荷、川芎等組成)具有益氣固表、宣肺通竅、散瘀止痛、清熱解毒的作用,可增強患兒體質(zhì),減少慢性鼻竇炎的復(fù)發(fā)[34]。鼻炎舒合劑(廣藿香、連翹、防風(fēng)、白芷、蒼耳子、荊芥穗等)具有抗炎抑菌的功效,可改善鼻腔黏膜纖毛運動功能,降低血清CPR、IL-6、IL-8炎性因子水平[35]。
朱燁敬等[36]觀察50例慢性鼻竇炎患兒,選用維生素D2果糖酸鈣注射液行穴位注射(雙側(cè)迎香穴、印堂穴)及艾條懸灸治療(風(fēng)府、百會、雙側(cè)肺俞、雙側(cè)足三里穴),兩者相結(jié)合可更好地發(fā)揮溫陽益氣、祛風(fēng)散寒的功效,減少鼻腔黏膜炎性反應(yīng),調(diào)節(jié)肺脾腎三臟。0.9%生理鹽水500 mL加雙黃連凍干粉劑1.8 g現(xiàn)配的鼻腔沖洗液[37],具有清熱解毒、抗炎消腫的功效,分泌物的快速排出可有效緩解鼻腔炎癥。在鼻竇置換的治療基礎(chǔ)上行中藥熏蒸鼻腔(薄荷、鵝不食草、蒼耳、辛夷、黃芪、黃芩、川芎、白芷、菊花等組方)治療[38],可明顯緩解患兒癥狀,縮短住院療程,加速康復(fù)進程。鼻淵湯(辛夷花9 g、蒼耳子9 g、石菖蒲9 g、魚腥草10 g、鵝不食草10 g、白芷10 g、茯苓10 g、黃芪10 g、澤瀉10 g)熬制成鼻腔沖洗液[39],可降低鼻竇炎臨床癥狀的VAS評分,縮短病程,不易復(fù)發(fā)。
孫嘉蔚等[40]觀察40例中西醫(yī)結(jié)合治療兒童慢性鼻竇炎,歐龍馬滴劑口服+輔舒良鼻噴霧劑噴鼻+煎服通竅方(白芷5 g、薄荷5 g、白術(shù)5 g、防風(fēng)5 g、蒼耳子3 g、辛夷3 g、黃芪10 g),總有效率達(dá)92.50%,不良反應(yīng)小,值得臨床推廣。苓甘五味姜辛湯煎服、氯雷他定口服和糠酸莫米松噴鼻三聯(lián)治療[41],能降低IL-2、IL-6的炎性因子水平,改善鼻腔黏膜環(huán)境。鼻淵湯煎服、阿莫西林膠囊口服和布地奈德鼻噴劑噴鼻[42],可縮短病程,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。陳文明[42]的研究中,觀察組在參比組基礎(chǔ)上煎服鼻淵湯(木通8 g、蒼耳子15 g、辛夷花15 g、黃芩10 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、石菖蒲10 g、黃芪30 g、白術(shù)12 g、魚腥草12 g、甘草6 g),觀察組有效率為94.74%,差異顯著(P<0.05),且復(fù)發(fā)率小。侯琳琳[43]研究中藥方劑(蒼耳子12 g、魚腥草12 g、川芎9 g、白芷9 g、防風(fēng)6 g、辛夷6 g、柴胡6 g、甘草6 g、細(xì)辛2 g)與阿莫西林、曲安奈德鼻噴霧劑三聯(lián)治療,結(jié)果愈合時間縮短,可明顯改善患兒生活質(zhì)量,降低炎性因子C反應(yīng)蛋白。任應(yīng)化[44]用清淵湯(金銀花、黃芩、魚腥草、甘草、桔梗、白芷等組成)聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療(羅紅霉素分散片、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑),臨床有效率達(dá)94.51%。鄒桂年等[45]采用中西醫(yī)結(jié)合治療,具體治療方案為鼻淵通竅湯(黃芩、夏枯草、車前草、澤瀉、辛夷、蒼耳子、路路通、丹參以及蒲公英各10 g加減,龍膽草3 g),大環(huán)內(nèi)酯類及抗過敏藥物口服及內(nèi)舒拿噴鼻,總有效率達(dá)89.09%。
兒童慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見病種之一,病程長,難以根治,易于復(fù)發(fā)[46]。近年來研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎及中西醫(yī)結(jié)合治療兒童慢性鼻竇炎與單純西醫(yī)治療兒童慢性鼻竇炎相比較,療效切確,不良反應(yīng)少,臨床優(yōu)勢更明顯,治療手段得到廣泛肯定。中醫(yī)藥治療兒童鼻竇炎雖在臨床研究中取得了較好療效,但仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因中醫(yī)藥治療兒童慢性鼻竇炎存在不同醫(yī)家的臨證經(jīng)驗差異、學(xué)術(shù)思想源流差異,從而使兒童慢性鼻竇炎的辨證分型難以統(tǒng)一,中醫(yī)藥辨證論治需要有扎實的中醫(yī)知識作理論指導(dǎo),還需靈活運用現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備作為技術(shù)支撐。