癌性疼痛中醫(yī)內(nèi)治法研究探析

宋 鑫，黃佩茹，凌婉雯，曾德寶，曹 勇

(暨南大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632)

癌痛見于各種惡性腫瘤，約50%患者會有不同程度的癌痛，約75%的晚期癌癥患者有癌痛[1]。對癌痛進行積極治療是世界衛(wèi)生組織 (WHO) 關(guān)于癌癥綜合規(guī)劃中的4項重點之一[2]。針對癌性疼痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用三階梯止痛方案治療，仍有約40%的患者癌痛不能有效控制[3]。長期使用鎮(zhèn)痛劑會產(chǎn)生耐藥性、依賴性和毒副作用。臨床研究表明中醫(yī)藥對癌癥不但有較好的止痛作用，而且毒副作用較輕，還可改善癌癥患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期。為了總結(jié)中醫(yī)藥治療癌痛的有效方藥且更好地應(yīng)用于臨床，發(fā)揮中醫(yī)藥治療癌痛的優(yōu)勢，本文將近年中醫(yī)藥內(nèi)治法治療癌性疼痛綜述如下。

1 癌性疼痛的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛病因主要是癌癥疾病本身或在治療過程中引起的疼痛。腫瘤浸潤骨組織，骨組織破壞導(dǎo)致前列腺素釋放；或侵襲內(nèi)臟，血管痙攣、閉塞，甚至最終導(dǎo)致內(nèi)臟壞死；或壓迫外周神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓等；術(shù)后或放化療后并發(fā)癥等；患者自身精神緊張、心理壓力大等均能引起疼痛障礙。

中醫(yī)無癌痛病名，但根據(jù)不同部位癌癥的疼痛可歸屬于相應(yīng)部位的痛證，如腦瘤、鼻咽癌及癌癥腦轉(zhuǎn)移引起的疼痛歸屬為“頭痛”，食管癌及肺癌引起的疼痛可歸屬為“胸痛”，胃癌引起的疼痛歸屬為“胃痛”，肝癌引起的疼痛歸屬為“脅痛”，胰腺癌、結(jié)直腸癌引起的疼痛歸屬為“腹痛”，骨癌及癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛歸屬為“痹證”或“骨痹”。

癌痛病因可分為外邪、七情和體虛。張元素提出：“壯人無積，虛人則有之脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”，說明癌癥與人體臟腑虛弱、氣血不足并感受邪氣密切相關(guān)。

外邪侵襲：以寒邪為主?！端貑枴吩唬骸巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也。”《靈樞·百病始生篇》云：“積之始生，得寒乃生?！卑┌Y與外邪有關(guān)尤其是寒邪，因寒主收引、凝滯，易導(dǎo)致寒凝血瘀、氣血不暢，不通則痛。

情志內(nèi)傷：中醫(yī)認(rèn)為癌痛患者多憂思、驚恐、悲郁。七情太過，傷及五臟?！芭瓊巍⑺紓?、悲傷肺……百病皆生于氣?！睔鈾C不暢、氣滯血瘀，不通則痛。情志致病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理因素致病相似。文菊等[4]將癌癥患者心理變化分為五期：拒絕期、憤怒期、妥協(xié)期、抑郁期、接受期，應(yīng)告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦。

正氣虧虛：素體虛弱或久病體虛，氣血陰陽不足，癌毒易侵犯人體，久居不去。李中梓論述“積”癥病因：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。張景岳也指出：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。正氣不足，臟腑虧虛，易導(dǎo)致病理產(chǎn)物，氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，從而形成癌瘤。中醫(yī)認(rèn)為癌痛有虛實之分，分“實痛”和“虛痛”，實者不通則痛，虛者不榮則痛。癌癥日久，癌毒內(nèi)侵，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯，不通則痛。正氣不足，氣血虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，不榮則痛。

2 癌痛的辨證分型

目前癌痛的辨證分型多按病因、病機、癥狀分型。李航森根據(jù)癌痛病理因素為氣滯、瘀血、痰濕，將癌痛分為氣滯血瘀、痰凝濕聚、氣血虧虛三型[5]。李會波[6]將癌痛辨證分為風(fēng)寒襲絡(luò)型、寒凝氣滯血瘀型、陽虛寒凝痰阻型、氣血虛弱型。車勇等[7]根據(jù)100例癌痛患者臨床癥狀，通過應(yīng)用因子分析等統(tǒng)計學(xué)方法，辨證分為氣血虧虛、肺氣虧虛、陰虛內(nèi)熱、脾腎陽虛、瘀血內(nèi)阻、肝氣郁滯、胃陰虧虛、痰濕阻滯八大證型，其中最常見為氣血虧虛型。吳登斌等[8]將60例癌痛患者分為正虛瘀結(jié)、氣機郁滯、瘀血阻滯、痰濕凝聚、毒熱蘊結(jié)、氣血虧虛六大證型，根據(jù)相關(guān)癥狀頻數(shù)規(guī)律等發(fā)現(xiàn)正虛瘀結(jié)證最多見，其次氣血虧虛證。

3 癌痛的中醫(yī)內(nèi)治法

內(nèi)治法即癌癥患者通過口服中藥達到緩解癌痛，并根據(jù)癌痛的病因病機采取不同治法和組方用藥。

3.1 散寒通絡(luò)止痛法

內(nèi)經(jīng)云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，臨床癌痛多為寒凝血瘀證。痛有定處，多為刺痛，疼痛劇烈，得溫痛減，舌質(zhì)暗淡，苔白潤，舌下絡(luò)脈青紫，脈澀或緊，治以散寒通絡(luò)止痛。中醫(yī)各醫(yī)家善用附子、肉桂、烏頭等溫經(jīng)散寒之品。崔號[9]將40例符合寒凝血瘀證型的癌痛患者隨機分為兩組，對照組予阿片類藥物，觀察組加用元胡止痛方(延胡索、冰片、川烏、乳香、沒藥、肉桂、紫草、川芎)，比較治療前后疼痛強度評分、疼痛緩解率等，得出元胡止痛方鎮(zhèn)痛效果明顯，與阿片類具有協(xié)同增效作用。黃立中等[10]認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌痛表現(xiàn)為骨痛晝輕夜重，陰雨天加重，多屬陰寒凝滯、痰瘀互結(jié)，歸為“陰疽”，以陽和湯為基本方，治療總有效率達84.1%，可顯著控制骨轉(zhuǎn)移癌痛。

3.2 溫陽散寒止痛法

癌癥晚期陽氣虧損，寒從中生，機體失于溫養(yǎng)，表現(xiàn)為陽虛寒凝證。疼痛多為冷痛，喜溫喜按，疲倦乏力，納呆食少，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)弱，治以溫陽散寒止痛。郭慶偉等[11]認(rèn)為癌痛后期脾胃虧虛，中焦寒甚，多陽虛為本、寒凝為標(biāo)，方用大建中湯加減溫中健脾、散寒止痛。李艷萍等[12]認(rèn)為晚期癌痛患者多陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛，當(dāng)以“加味烏頭湯”大辛大溫之品達到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛目的。

3.3 溫陽化瘀止痛法

陽氣具有溫煦機體和推動血液運行作用，陽虛運血不暢，癌痛表現(xiàn)為寒挾瘀證。疼痛多刺痛，得溫痛減，神疲乏力，舌紫暗，苔薄白，脈遲澀。張英認(rèn)為癌癥患者初期偏虛或偏實，病程日久，疾病演變，加上手術(shù)、放化療等影響，人體氣血虧虛，痰毒瘀互結(jié)，虛實夾雜，最終導(dǎo)致陽虛瘀滯，以溫陽化瘀為治療大法效果顯著[13]。

3.4 祛痰化濁止痛法

“百病多由痰作祟?！碧惦S氣機升降無處不到，癌痛患者病久臟腑虛損，脾虛失運，痰濁內(nèi)生，導(dǎo)致氣機升降失常，清陽不生，濁氣不降。表現(xiàn)為疼痛悶脹，伴有惡心嘔吐，痰涎壅盛，頭暈，疲倦乏力，體形肥胖，身困重，嗜睡，大便不成形，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈滑或沉，治以祛痰化濁止痛立法。張立平等[14]運用溫膽湯治療痰濕中阻型重度癌痛，可以減少患者服用鎮(zhèn)痛劑后并發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。劉偉勝教授認(rèn)為痰濕蘊結(jié)型多見于肺癌、腸癌、甲狀腺等，常用四君子湯加味，腹脹加砂仁、大腹皮；納呆加炒谷芽、炒麥芽[15]。

3.5 通陽化痰止痛法

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！标柼摬荒軞饣兴?，水飲內(nèi)停，聚飲成痰，痰凝氣阻，不通則癌痛。陽氣足，痰化飲，飲化水氣，痰消而痛止。癌痛患者證屬陽虛痰凝型，疼痛多窒悶，伴有胸悶嘔惡，神疲乏力，舌質(zhì)淡白而胖嫩，苔白滑或膩，脈沉細(xì)，治以通陽化痰止痛。向菊花等[16]將72例陽虛痰凝型癌痛患者隨機分為觀察組和對照組，通過比較兩組患者治療前后疼痛緩解程度、生活質(zhì)量評分等，得出附子粳米湯加減治療陽虛痰凝型癌性疼痛患者療效確切。

3.6 行氣化瘀止痛法

腫瘤患者，情緒低落，肝氣郁結(jié)，氣血不暢，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛?！夺t(yī)學(xué)正脈全書·醫(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“通則不痛，痛則不通，痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)則疼痛去矣。”各醫(yī)家治療氣滯血瘀證型癌痛，常采用柴胡疏肝湯、桃紅四物湯、抵當(dāng)陷胸湯、逐瘀湯等為基本方靈活加減。氣滯血瘀證見或脹或痛(氣分多脹痛，血分多刺痛)，疼痛拒按，面色晦暗或黎黑，胸脅脹痛，善太息，舌紫暗或有瘀斑瘀點，舌下絡(luò)脈粗張，脈弦或澀。周仲瑛教授治肺癌癌痛首次提出“癌毒治病”理論，強調(diào)“審證求機”，將病機歸為痰、瘀、郁、毒、虛。肺癌癌痛早期多“氣滯”，晚期多“血瘀”，以“通”為法，方用桃紅四物湯合失笑散加減，治以行氣活血、散結(jié)止痛，同時善用特殊中藥如雞血藤、姜黃、制南星、冬凌草[17]。鄭虹[18]將60例氣滯血瘀型肺癌疼痛患者隨機分為兩組，對照組予美施康定片，治療組加用加味逐瘀湯，連續(xù)觀察2個療程(4周)，治療組總有效率(93.33%)高于對照組(90.00%)。阿依寶塔·努臘勒木[19]將50例為原發(fā)性肝癌中度癌痛(肝郁氣滯型)的患者隨機分為兩組，治療組三階梯藥物治療加柴胡疏肝散加味，對照組單純?nèi)A梯藥物治療，通過比較NRS評分(兩組無差異)、BPI評分(差異有統(tǒng)計學(xué)意義)、中醫(yī)癥狀評分(差異有統(tǒng)計學(xué)意義)，得出結(jié)論：柴胡疏肝散加味可作為協(xié)同作用輔助治療原發(fā)性肝癌肝郁氣滯型中度癌痛。羅凌燕[20]在觀察手拈散合四逆散治療氣滯血瘀型中度癌性疼痛的臨床研究中，將72例患者隨機分為兩組，對照組為原發(fā)病基礎(chǔ)治療+內(nèi)服洛芬待因片，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用手拈散合四逆散，結(jié)論該中藥制劑明顯降低了患者NRS評分，有效改善其中醫(yī)證候，具有安全性。張沁園等[21]在抵當(dāng)陷胸湯治療癌痛的實驗研究中，將小鼠隨機分成5組：空白對照組、中藥(小中大劑量共3組)、治療對照組(鹽酸曲馬多緩釋片)，通過測定小鼠熱板致痛、醋酸扭體反應(yīng)、小鼠腹腔沖洗液PGE2含量等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)抵當(dāng)陷胸湯具有較強的鎮(zhèn)痛作用且與曲馬多相當(dāng)；同時可明顯降低小鼠腹腔沖洗液中PGE2含量，二者均與中藥劑量有關(guān)。李應(yīng)宏等[22]將120例氣滯血瘀型癌痛患者隨機分為 兩組，A組予以硫酸嗎啡緩釋片，B組加用膈下逐瘀湯，經(jīng)過28 d治療后B組疼痛治療總有效率(96.7%)高于A組(78.3%)。蔣梅等[23]運用化瘀湯(桃仁15 g、大黃10 g、桂枝10 g、當(dāng)歸10 g、甘草6 g)聯(lián)合外治法、中醫(yī)注射劑，可有效減少血瘀證癌痛患者阿片類藥物的維持劑量。

3.7 補氣化瘀止痛法

癌痛日久正氣不足，氣虛則血運無力，血行不暢，則易壅塞脈道，導(dǎo)致氣虛血瘀。證見多為刺痛，痛處固定，伴有全身疲倦，少氣懶言，舌淡暗，苔薄白，脈弱或澀。吳文卓等[24]對原發(fā)性肝癌癌痛患者在口服美施康定的基礎(chǔ)上運用補氣化瘀方(黃芪40 g，黨參、柴胡、升麻、三棱、莪術(shù)各20 g，川芎、全蝎各15 g，紅花、桃仁、炒白術(shù)各30 g，蜈蚣1條)，治療14 d后，通過對數(shù)字疼痛分級法、生存質(zhì)量調(diào)查量表評定，發(fā)現(xiàn)補氣化瘀方能顯著改善癌痛及患者生存質(zhì)量。鄭少翰等[25]認(rèn)為癌痛患者病性多虛、多瘀、多熱，將32例癌痛患者按照疼痛分級分為兩組，預(yù)防組以益氣化瘀解毒方(基本方)為主，止痛組為基本方加延胡索、乳香、沒藥，或加用新癀片。結(jié)論：預(yù)防組總有效率(95.0%)高于止痛組(66.7%)，且疼痛程度越重療效越差。灑榮桂等[26]將38例中重度氣虛血瘀型癌痛患者隨機分為對照組(美施康定)、治療組(加用益氣化瘀方：黃芪30 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、丹參10 g、莪術(shù)10 g、三七10 g、川芎10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、白花蛇舌草30 g、仙鶴草30 g、延胡索10 g、焦谷芽15 g、焦麥芽15 g、甘草5 g)，通過比較兩組疼痛有效率、體力及生活質(zhì)量方面等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)益氣化瘀方緩解癌痛效果與美施康定相當(dāng)，且對患者改善體力及生活質(zhì)量方面等優(yōu)于美施康定。

3.8 補氣養(yǎng)血止痛法

癌痛患者晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)，因癌痛日久，脾胃虛損，氣血生化無源，肌肉不充，臟腑功能衰弱。證見癌痛綿綿作痛，伴有頭暈，面色白，身體瘦弱，氣短乏力，納差，大便努責(zé)，眠差，舌淡苔白，脈細(xì)弱?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛?！睔W陽學(xué)農(nóng)等[27]認(rèn)為大劑量白芍、炙甘草止痛效果明顯，將85例癌痛患者隨機分為對照組(曲馬多膠囊)和治療組(加用芍藥甘草湯：白芍80 g，炙甘草30 g)，治療組止痛率95.2%明顯高于對照組76.7%，表明芍藥甘草湯可協(xié)同曲馬多聯(lián)合治療中重度癌性疼痛。孫靜等[28]認(rèn)為晚期癌痛乃是氣血不足、機體失養(yǎng)，用十全大補湯溫補氣血止痛。

3.9 益氣養(yǎng)陰止痛法

癌痛患者晚期肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)失和，證見疼痛隱隱，伴有口燥咽干，體質(zhì)消瘦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，大便干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)，治以益氣養(yǎng)陰止痛。宋德明[29]研究六味地黃丸治療腎陰虛型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床觀察中，將60例患者隨機分為兩組：對照組(唑來膦酸)，治療組(加服六味地黃丸)，比較兩組患者中醫(yī)癥狀等，發(fā)現(xiàn)治療組患者骨痛明顯較對照組減輕(P<0.05)。查紅群[30]在沙參麥冬湯治療晚期肺癌的價值研究中，將70例晚期肺癌患者隨機分為兩組，對照組應(yīng)用GP方案治療，研究組加用沙參麥冬湯加減治療。通過比較兩組疼痛評分、生活質(zhì)量 (P<0.05)，表明沙參麥冬湯加減治療可緩解晚期肺癌癌痛。

3.10 抗癌解毒止痛法

癌癥本由氣滯、血瘀、痰凝、毒聚所致，氣血瘀阻，不通則痛。楊向東教授認(rèn)為癌痛根本原因是“瘤毒”，治癌痛不可離解毒、化毒、排毒。解毒并非一昧攻下，更應(yīng)該“顧目”[31]。在治療大腸癌癌痛時強調(diào)固本解毒，以濟川鑿巖散(川貝母、酒黃連、穿山甲、紅花、炮姜、肉桂、法半夏、黨參、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、酒川芎、熟地黃、白芍、半枝蓮、白花蛇舌草)為主。蔡林等[32]針對晚期肝癌患者病性特點，自擬白花蛇舌草解毒健脾方(白花蛇舌草15 g，白術(shù)20 g，黨參20 g，淮山藥15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，谷芽10 g，甘草10 g)，比較治療前后患者疼痛評分VAS(P<0.05)，提示該方可有效緩解晚期肝癌癌痛。

此外，各醫(yī)家針對癌癥患者病性特點，善用一些經(jīng)驗藥、特色藥等治療癌痛，并取得較好療效。李時珍《本草綱目》云延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。李航森[9]善用內(nèi)服基本方延胡索加赤白芍治療癌痛。延胡索配合赤芍清熱止痛，白芍柔肝止痛。此外亦有醫(yī)家善用蟲類藥治療癌痛?！段迨》健肥亲钤缬涊d蟲類藥的著作?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》是我國最早的中草藥學(xué)專著，包括水蛭、僵蠶、地龍等蟲類藥28種。蟲類藥物，搜剔走竄，破積消癥，藥性峻猛，運用時宜選合適時機合適劑量。正如《素問·六正紀(jì)元大論篇》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止?！睏钕驏|教授常配伍使用地龍、蜈蚣、全蝎、斑蝥等蟲類藥物效果顯著[31]。羅秀麗教授根據(jù)癌痛部位選取蟲類藥：骨痛善用蜈蚣配合全蝎，蜈蚣走竄之力最速，全蝎可穿筋透骨，二者合用，內(nèi)透筋骨，外達經(jīng)絡(luò)，共奏止痛之功；頭面部疼痛，善用僵蠶，輕浮而升；胃脘部疼痛、脅痛善用九香蟲主治膈脘滯氣；食管癌等吞咽疼痛善用鱉甲軟堅散結(jié)；術(shù)后疼痛善用土鱉蟲補損傷；癌痛合并痰飲善用水蛭化瘀的同時可利水消腫[33]。郭志雄用全蝎(3～6 g)取其“熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛”之功效治療痙攣痛及神經(jīng)痛；蜈蚣(2～4 g)治療梗阻痛；土鱉蟲(6～10 g)治骨痛；地龍(6～10 g)治四肢痹痛；僵蠶治偏頭痛、掣痛；屎殼郎(6～10 g)治療癌痛伴有熱秘；壁虎(煎湯服2～5 g；研末吞服1～1.5 g)治療胸脘痛[34]。王洪娟[35]在郭子光教授創(chuàng)制的通絡(luò)方(全蝎、地龍、僵蠶)基礎(chǔ)上自制“芪蝎龍蠶湯”治療中重度氣虛兼痰瘀互結(jié)癌痛患者，發(fā)現(xiàn)此方可與鹽酸羥考酮緩釋片合用，減少西藥日劑量，減輕不良反應(yīng)。

4 結(jié)語

綜上所述，腫瘤患者合并癌痛大多已是中晚期，根據(jù)不同病因、病機、臨床表現(xiàn)和證型，采用不同的治療方法。治療時不可單純見痛止痛，伴隨生物-心理- 社會醫(yī)學(xué)模式的建立，應(yīng)結(jié)合癌痛患者個人體質(zhì)、疾病發(fā)展期、心理素質(zhì)、情緒等，根據(jù)機體邪正情況，“先攻后補”或“先補后攻”或“攻補兼施”，使得祛邪勿忘固本，扶正不可斂邪。李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》提出：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！弊プ『线m時機，祛痰瘀癌毒，調(diào)氣血陰陽，暢通氣機升降，達到“治病勿忘本”，緩解病人痛苦，改善生存質(zhì)量。