趙坤教授辨治小兒皰疹性咽峽炎經(jīng)驗(yàn)

于素平，張 巖*，趙 坤，宋桂華，趙慧穎

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 鄭州450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

趙坤教授從醫(yī)40余載，為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床善于中醫(yī)辨證治療兒童肺系疾病，療效頗佳。趙坤教授三期辨證論治兒童皰疹性咽峽炎臨床配伍精良，特色明顯，療效顯著。

皰疹性咽峽炎是兒童期一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，好發(fā)于夏秋季節(jié)。本病多由腸道病毒、柯薩奇病毒感染引起，可經(jīng)呼吸道飛沫傳播、接觸傳播及糞口傳播等[1]，傳染性較強(qiáng)，易在兒童中流行發(fā)病。發(fā)病者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，查體均可見(jiàn)咽峽部皰疹，小嬰兒常表現(xiàn)為煩躁不安、哭鬧、拒食、流涎、嘔吐等。本病極少有并發(fā)癥，但幼兒可能會(huì)并發(fā)高熱驚厥。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦病、心肌炎等危急重癥[2]。西醫(yī)常選用抗病毒藥物，以及相應(yīng)對(duì)癥治療、支持治療為主，臨床療效尚可，但副作用較大。趙坤教授善于運(yùn)用中醫(yī)方法治療小兒各種常見(jiàn)病及疑難雜病，臨床效果頗佳，現(xiàn)將其治療小兒皰疹性咽峽炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下，供同道參考。

1 趙坤教授對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)皰疹性咽峽炎的明確記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“喉痹”“口瘡”“溫病”等疾病的范疇。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論中》有言：“一陰一陽(yáng)結(jié)謂之喉痹”，明確喉痹的發(fā)生乃為一陰脈(心主之脈)與一陽(yáng)脈(三焦之脈)之熱結(jié)于咽喉所致，指明了心及三焦熱盛為喉痹之因[3]?！端貑?wèn)·至真要大論》闡發(fā)病機(jī)曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，即瘡瘍之癥病位在心，多由火熱郁于營(yíng)血所致。《景岳全書(shū)》提出了“火證喉痹”的概念，指出喉痹之因于火者分兩種情況，一由肝膽實(shí)火所致者，一由陽(yáng)明胃火熾盛所致者，治宜清熱瀉火，解毒消腫。隋代《諸病源候論·唇口病諸侯》中提出：“臟腑熱盛，熱盛心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡”，還指出心脾熱盛，上沖咽喉乃為其關(guān)鍵病機(jī)?！缎盒l(wèi)生總微論方·咽喉總論》中認(rèn)為：“小兒咽喉生病者，由風(fēng)毒熱性搏于氣血”，指出其病機(jī)為外感風(fēng)邪與內(nèi)熱火毒的邪氣，搏結(jié)于咽喉而發(fā)病?！队子准伞吩疲骸翱诏徴?，滿口赤爛。此因苔稟本厚，養(yǎng)育過(guò)溫，心脾積熱，熏蒸于上，以成口瘡”，即將養(yǎng)過(guò)溫，心脾蘊(yùn)熱，不得發(fā)散，沖攻上焦，故令口舌生瘡，治以清熱降火、瀉火解毒。近代醫(yī)家任應(yīng)秋言：“瘡瘍熱多則痛，諸痛多實(shí)喉疳瘡”，即咽喉生瘡乃熱邪作祟?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，皰疹性咽峽炎主要病因?yàn)轱L(fēng)熱時(shí)疫毒邪搏結(jié)咽喉[4-5]，熱毒壅阻脈絡(luò)，侵犯肺胃，腐灼血肉，故見(jiàn)皰疹、潰瘍，治療以疏散風(fēng)熱，透邪外出為主，兼予清熱解毒利咽等。以上皆說(shuō)明皰疹性咽峽炎病因與火熱之邪密切相關(guān)。趙坤教授認(rèn)為該病發(fā)生與肺胃兩經(jīng)郁熱有關(guān)，同時(shí)本病發(fā)生還與乳食喂養(yǎng)關(guān)系密切，饑飽失?；蝻嬍称染芍卤静?。《幼科發(fā)揮》說(shuō)：“太飽傷胃，太饑傷脾。”小兒不知饑飽，飲食失宜，如哺乳不節(jié)，啼叫即乳，食乳過(guò)量或飽食無(wú)度，超過(guò)了脾胃的運(yùn)化能力，損傷脾胃，乳食停積胃中，壅而不化成為乳(食)積。胃失和降，胃氣上逆則嘔吐，《嬰童百問(wèn)·嘔證吐乳證》云：“凡小兒乳哺，不宜過(guò)飽，若滿則溢，故令嘔吐。”宿食停滯不化，積濕生痰，痰郁化熱上擾，胃氣不和則小兒夜寐不安，《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“胃不和則臥不安”?！端貑?wèn)·痹論篇》指出：“飲食自倍，腸胃乃傷”，過(guò)飽可導(dǎo)致各種疾病發(fā)生，同樣過(guò)饑也不利于兒童健康，如母乳不足、代乳品配制過(guò)稀、未能及時(shí)添加副食，或過(guò)早斷乳偏食，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，脾胃生化乏源，久之正氣虛弱，抵抗力下降，則易招外邪發(fā)為疾病。綜上，筆者認(rèn)為風(fēng)、熱、毒為此病發(fā)生的關(guān)鍵，小兒皰疹性咽峽炎為內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因責(zé)之于小兒為“純陽(yáng)”之體，素體內(nèi)熱偏盛，外因責(zé)之于外感風(fēng)熱邪氣，外感風(fēng)熱、乳食積滯引動(dòng)體內(nèi)之熱，兩熱相合，搏結(jié)咽喉，熱盛肉腐，乃生瘍瘡。其病位主要在咽喉，與肺心脾胃相關(guān)。

2 趙坤教授辨證論治經(jīng)驗(yàn)

趙坤教授基于對(duì)皰疹性咽峽炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患兒出診特點(diǎn)及全身癥狀表現(xiàn)，將皰疹性咽峽炎發(fā)病分為三個(gè)階段：初期表里同病期、中期為里熱熾盛期、后期熱盛陰傷期。臨證時(shí)，根據(jù)疾病分期，將皰疹性咽峽炎分為如下三個(gè)證型。

2.1 風(fēng)熱乘脾證

咽喉為肺系，由肺所主，系肺之門(mén)戶。肺外合皮毛，開(kāi)竅于鼻，外邪通過(guò)口鼻進(jìn)入肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)熱盛。足太陰脾經(jīng)絡(luò)于胃，上挾咽喉，故咽喉與脾胃也關(guān)系密切[6]。又小兒體稟“純陽(yáng)”，素體脾胃之氣較盛，外邪侵襲，內(nèi)犯脾胃，脾胃熱盛，熱偱經(jīng)而上，與風(fēng)熱邪氣匯聚于咽喉，內(nèi)外熱邪相合，灼傷咽喉肌肉血絡(luò)，導(dǎo)致咽喉紅腫、生瘡。此期患兒多癥見(jiàn)發(fā)熱，咽干灼熱刺痛、咽紅腫，皰疹色鮮紅，皰漿飽滿，口中異味，煩躁哭鬧，大便秘結(jié)，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù) (指紋浮紫)。此期表邪偏盛，但亦夾里熱，故治療上應(yīng)以疏風(fēng)解表為主，清熱利咽為輔，方以銀翹散加減。此證型多為疾病初期，病位在表在上焦，應(yīng)稟“治上焦如羽，非輕不舉”，治療重“透”發(fā)，順勢(shì)透邪，因勢(shì)利導(dǎo)，給病邪以出路，使邪去則正安。銀翹散出自《溫病條辨》，為輕清宣透的代表方劑。方中荊芥穗、淡豆豉、薄荷解表透邪，祛邪外出；牛蒡子、甘草、桔梗既輕宣肺氣，又清熱利咽；金銀花、連翹、竹葉器解表清熱；蘆根生津止渴。方以辛涼之品為主，稍佐些許辛溫之品，如荊芥、淡豆豉之類，以增強(qiáng)疏散表邪之力，主功在“透”。臨證時(shí)仍需根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)，進(jìn)行加減變化。如熱邪偏盛，傷及津液時(shí)，酌加天花粉、生地以清熱生津；咽喉腫痛明顯者，可予玄參、板藍(lán)根等清利咽喉。如患兒以肺氣宣肅失常而出現(xiàn)咳嗽時(shí)，稍佐杏仁、貝母之品以宣利肺氣，化痰止咳。

2.2 內(nèi)熱熾盛證

小兒疾病有發(fā)病易、傳變快的特點(diǎn)?！稖夭l辨·解兒難·兒科總論》將其概括為“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變”，由于小兒臟腑稚嫩，熱邪客犯易于梟張而熾盛，故小兒病常以內(nèi)熱熾盛為多。此期熱毒熾盛，并以心脾熱盛為主，故臨床以壯熱、煩躁，哭鬧不安，咽部皰疹量多，紅暈面大，皰漿飽滿，甚則破潰、咽痛、口臭、便秘溲赤、手足心熱、絳紅，脈洪數(shù) (指紋紫滯) 為主要表現(xiàn)。對(duì)于此階段患兒，趙坤教授以清熱解毒利咽為則，常以普濟(jì)消毒飲加減治之。此期處于疾病盛期極期，熱毒熾盛，治療應(yīng)重“清”以平定熱盛之勢(shì)，使機(jī)體陰陽(yáng)歸于平衡。普濟(jì)消毒飲出自《東垣試效方》，此為治療熱毒充熾肺胃的代表方劑。李東垣言此方：“黃芩、黃連味苦寒，瀉心肺間熱以為君，橘紅苦辛，玄參苦寒，生甘草甘寒，瀉火補(bǔ)氣以為臣，連翹、牛蒡子、薄荷葉味苦辛平，板藍(lán)根味苦寒，馬勃、白僵蠶味苦平，散腫消毒以為佐，柴胡、升麻苦平，行少陽(yáng)、陽(yáng)明二經(jīng)不得伸，桔梗辛溫為舟楫，不令下行”，然臨證時(shí)亦須加減變化。若咽喉紅腫疼痛，皰疹量多，熱毒極盛時(shí)，應(yīng)去升麻、柴胡為宜，防其升散太過(guò)之弊；若大便秘結(jié)不通，可酌加大黃、枳實(shí)之品以清瀉熱結(jié)；若口渴甚時(shí)，加天花粉、麥冬之品生津止渴。此期用藥味多苦寒，吳鞠通于《溫病條辨·兒科用藥論》中言：“世人以小兒為純陽(yáng)也，故重用苦寒，夫苦寒藥兒科之大禁也……不知兒科用苦寒，最伐生生之氣也。”《景岳全書(shū)·小兒則》有言：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能卻得其本而撮取之，則一藥可愈，非若男婦損傷、積痼癡頑者之比。”趙坤教授深諳其法，臨床使用苦寒清熱之品時(shí)，必中病即止，以防苦寒之品克伐患兒“生生之氣”，導(dǎo)致患兒臟腑陽(yáng)氣受傷，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育。

2.3 肺胃陰傷證

小兒體質(zhì)稚嫩，易于損陰傷陽(yáng)。陽(yáng)熱之邪，易灼傷陰液，正如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“溫?zé)彡?yáng)邪也，陽(yáng)盛傷人之陰也”，故熱病后期，常有陰傷表現(xiàn)。此時(shí)患兒咽部皰疹消退或量少色淡，咽喉疼痛減輕，熱象為低熱，口干唇燥，口渴，舌紅而干少苔，脈細(xì)數(shù)。此乃疾病后期，趙坤教授以清熱養(yǎng)陰生津?yàn)榉?，常以沙參麥冬湯加減。此期處于疾病恢復(fù)期，燥熱不甚，以津傷為主。此時(shí)臟腑陰陽(yáng)失衡，治療上切忌苦寒，用藥不可過(guò)偏，應(yīng)以“中和為貴”，正如吳鞠通之言：“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也，服之反燥甚?！?趙坤教授治療時(shí)以沙參麥冬湯加減，重在滋養(yǎng)肺胃之陰，稍清燥邪余熱。方中以沙參、麥冬、玉竹、花粉甘寒養(yǎng)陰生津，清肺胃之熱，生扁豆、甘草扶助胃氣，桑葉輕清宣投以散余邪。同時(shí)，趙坤教授亦強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益之品不可長(zhǎng)期服用，因小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期，此時(shí)若予以太多外界干預(yù)，必會(huì)抑制自身機(jī)體生理功能的成熟，臨證時(shí)此期更應(yīng)注重平時(shí)飲食養(yǎng)護(hù)，充分發(fā)揮小兒機(jī)體內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)能，以促進(jìn)疾病向愈。

3 病案舉例

高某，女，5歲。主訴：高熱1天伴咽痛。初診：發(fā)熱，體溫38.9 ℃，偶咳嗽，有痰，口中異味，納眠差，小便黃，大便兩日未行，舌紅、苔黃厚，指紋紫滯。查體：神清，精神不佳，咽充血，扁桃體II°腫大，咽腭弓可見(jiàn)4～5個(gè)簇狀分布小皰疹，顏色鮮紅，周圍紅暈明顯，無(wú)膿狀分泌物附著。手足、肛門(mén)未見(jiàn)皰疹。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心律齊，103次/min，腹稍脹，無(wú)壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞：13.2×109/L，中性粒細(xì)胞：45%，淋巴細(xì)胞：54%，單核細(xì)胞：8%。西醫(yī)診斷：皰疹性咽峽炎。中醫(yī)診斷：喉痹，內(nèi)熱熾盛證。處方：普濟(jì)消毒飲加減，具體為黃芩10 g，黃連6 g，地黃10 g，玄參9 g，柴胡10 g，牛蒡子9 g，炒麥芽10 g，炒山楂10 g，板藍(lán)根15 g，連翹10 g，炒枳殼10 g，桔梗6 g，蘆根15 g，陳皮10 g，僵蠶10 g，甘草6 g，薄荷6 g。共2劑，水煎服，2天1劑。復(fù)診：服用1劑后熱退，2劑后咽痛基本緩解。微咳，口舌干紅，二便可，咽部皰疹減少，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。于原方基礎(chǔ)加沙參6 g、麥冬10 g。2劑，仍為2日1劑，每日3次。三診：患兒基本無(wú)咳嗽咳痰，納可，二便調(diào)。查體咽部皰疹消失，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)9.9×109/L，中性粒細(xì)胞：52%，淋巴細(xì)胞：46%，單核細(xì)胞：7%。囑其清淡飲食，正值秋燥，囑常服梨水。

按：四診合參，此時(shí)患兒正處于內(nèi)熱熾盛期，治療上應(yīng)以清熱解毒利咽喉為則，方選“普濟(jì)消毒飲”加減。黃芩、黃連味苦性寒，清熱瀉火，可祛上焦頭面熱毒；牛蒡子、薄荷、僵蠶，疏散頭面熱邪，清熱利咽為臣，且僵蠶均為蟲(chóng)類藥，又有祛風(fēng)止痛之效。生地、玄參清熱涼血，瀉火解毒，既可防止病邪深入營(yíng)血分，又可滋陰清熱。甘草、桔?？汕謇屎怼ｊ惼しA理氣之效，以散邪熱郁結(jié)。柴胡升散，可引諸藥達(dá)頭面，寓“火郁發(fā)之”之理。因小兒脾常不足，趙坤教授認(rèn)為患兒感邪后，脾胃常因虛而受邪，運(yùn)化功能必受影響，從而導(dǎo)致乳食積滯，有脘腹脹滿，納差，大便秘結(jié)等情況，此時(shí)應(yīng)酌加健脾助運(yùn)、消食導(dǎo)滯之品，選用山楂、麥芽、枳實(shí)之品以消食導(dǎo)滯。二診時(shí)患兒高熱已退，但口舌干紅，常感口渴，故加沙參、麥冬之品以調(diào)理善后。三診時(shí)患兒已無(wú)明顯不適，咽峽炎相關(guān)癥狀消失，此時(shí)以養(yǎng)護(hù)為宜。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，皰疹性咽峽炎的發(fā)病率逐年上升[7]。西醫(yī)治療此病尚無(wú)針對(duì)性藥物，目前臨床多采用干擾素、利巴韋林、更昔洛韋等抗病毒治療及清潔口腔、保持手衛(wèi)生、補(bǔ)液等對(duì)癥處理[8]，具有一定臨床療效，但副作用較大。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病應(yīng)歸屬于“溫病”范疇，其病機(jī)關(guān)鍵為肺胃熱盛之演變，治宜清熱利咽為主。趙坤教授根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及疾病演變，分期辨證論治，表邪較著時(shí)輔以疏散之品，陰傷太過(guò)時(shí)佐以養(yǎng)陰之藥。中醫(yī)外治法治療此類疾病亦優(yōu)勢(shì)獨(dú)到，如中藥穴位貼敷、小兒推拿、中藥灌腸、中藥熏洗等，這些療法不僅療效顯著，患兒也易于接受，臨床易于推廣[9]。趙坤教授常運(yùn)用內(nèi)服中藥及中醫(yī)外治法治療諸癥，往往療效頗佳。

趙坤教授認(rèn)為，小兒皰疹性咽峽炎中醫(yī)屬“喉痹”“口疳”“喉疳”“瘟病”“口瘡”范疇。該病的發(fā)生責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，抵抗力差，加之小兒乳食不節(jié)、不潔，外感風(fēng)熱毒邪，邪熱灼傷肺胃，陰液耗傷，以致陰虛熱壅，結(jié)于咽喉而成。其病機(jī)關(guān)鍵主要是肺胃熱盛的演變，治宜解毒散結(jié)，涼血利咽，亦有消食導(dǎo)滯。治療皰疹性咽峽炎時(shí)，初期應(yīng)以“透”為主，中期以“清”為重，后期以“養(yǎng)”為要，使肺氣之郁者，得以宣暢；胃熱熾者，得以清泄，則身熱咽痛諸證自除，故趙坤教授臨床三期分治該病療效顯著。皰疹性咽峽炎為溫邪致病，溫邪熱變最速，因此病程中常因邪熱熾盛、正不敵邪，致使邪熱深陷，出現(xiàn)危急重險(xiǎn)證候，如邪熱深入營(yíng)血，可出現(xiàn)皮膚斑疹密布，腔道出血；邪熱內(nèi)陷心包，可出現(xiàn)神志昏迷；邪熱內(nèi)陷厥陰，引動(dòng)肝風(fēng)出現(xiàn)手足抽搐等。因此，臨證時(shí)應(yīng)把握治療患兒的最佳時(shí)機(jī)，以免出現(xiàn)危急變證，危及患兒生命。