《傷寒論》三陽病“保胃氣”思想探析

鞏國峰

（廣饒縣稻莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東廣饒257336）

“胃氣”泛指脾胃之氣，代表了脾胃在人體生命活動中的各種生理功能。胃氣盛衰，關系到人體正氣強弱，關系到疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其預后轉歸，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“五臟六腑皆稟氣于胃”“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”。《傷寒論》中仲景運用了三陰三陽的辨證方法，后世稱之為“六經(jīng)辨證”。三陽病屬陽，屬熱，屬實，邪實為其特征。仲景治療三陽病，在祛邪的同時，始終重視“保胃氣”，祛邪不忘扶正。

1 太陽病

太陽主表衛(wèi)外，陽氣量最大，為人體之藩籬。太陽陽氣需中焦脾胃所攝入的水谷精微之氣不斷補充才能發(fā)揮其衛(wèi)外功能。邪在太陽，當以汗解之。仲景在發(fā)汗的同時，不忘培補胃氣，以滋汗源。

《傷寒論》第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！碧栔酗L的病機為風邪襲表，榮弱衛(wèi)強，營衛(wèi)不和。榮弱即精氣虛，精氣虛則不足以祛邪，雖得汗出，邪反乘汗出之虛，而深入肌肉之內(nèi)。若只祛邪，則榮更弱。太陽病中風方用桂枝湯。方中桂枝解肌祛風；芍藥養(yǎng)血和營；生姜辛溫發(fā)散，佐桂枝發(fā)散風寒；大棗甘平補中，助芍藥益陰和營；炙甘草調(diào)藥補中。諸藥合用，共奏解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)之功。從藥物組成來看，桂枝含桂皮油，能促進唾液和胃液的分泌，促進消化；《本草綱目》載白芍“安脾肺，收胃氣，理中氣，治脾虛中滿”，載甘草“溫中下氣、煩滿短氣……緩正氣，養(yǎng)陰血，補脾胃”；生姜溫中散寒，健胃止嘔；大棗調(diào)補脾胃，益氣生津?？梢姺街?味藥物，無一不對脾胃起治療作用。因此祝諶予認為桂枝湯之和營衛(wèi)源于健脾胃，是扶正的強壯劑［1］。服桂枝湯后，需“啜熱稀粥一升余，以助藥力”。用熱粥作用：一借谷氣以充汗源；二借熱粥的熱力，助胃陽，進而鼓舞衛(wèi)陽，使衛(wèi)陽奮起而抗邪，于是便達到了汗出表解的目的［2］?？梢姡鹬珶o論從藥物組成，還是藥后護理，均非常重視胃氣。

太陽傷寒，用麻黃湯發(fā)汗后，表仍未解，此時不能再用麻黃湯發(fā)汗，以免耗傷津液，損傷胃氣，當用桂枝湯繼續(xù)解表，加以扶正。正如《傷寒論》第57條所述“傷寒發(fā)汗以解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”。

太陽病要用汗法，但《傷寒論》第89條提出“病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔”。此條告訴我們，如患者平素胃中虛冷，不可發(fā)汗，以免損傷胃氣，而致變證叢出。太陽病外證未解，不可攻下，以免損傷胃氣，引邪入里。下后若表證仍在，不可用麻黃湯。因誤下后里陽受損，津液損傷，榮衛(wèi)必不充實，恐其過汗傷津，反助胃腸之燥。宜用桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，既祛在表之邪，又扶助胃氣而使榮衛(wèi)充實，使邪去而不傷正。太陽病發(fā)汗，如大汗出，津液耗傷，胃中陰液不足，可致口干、煩躁不得眠，此時“欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。因發(fā)汗后，胃氣受損，如飲水過多，不能運化，可導致水液停留胃脘而致心下痞。

《傷寒論》第151條“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞”，第157條“傷寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之”。此兩條告訴我們，誤用汗下，損傷胃氣，可致痞病。脾胃虛弱、氣機升降失常，是形成心下痞的發(fā)病基礎。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，雖主治不同痞病，但方中均有人參、干姜、大棗，以補脾胃之虛。胃氣強，則中焦氣機調(diào)暢，痞塞自除。

太陽病為外感初始階段，仲景在初始階段即非常重視胃氣，祛邪的同時不傷胃氣。后世醫(yī)家在治療外感病尤其是虛人外感時，深受仲景影響，解表不忘扶正，創(chuàng)立了許多經(jīng)典名方，如敗毒散、參蘇飲等，均是在解表基礎上加健脾補氣之品，使邪祛而不傷正，解表而不戀邪。

2 陽明病

陽明病是外感病病程中，邪入陽明經(jīng)、腑，正邪相爭激烈，邪熱極盛的階段。陽明病病機是“胃家實”，實即邪氣盛，病性是里熱實證。實熱會加劇氣血津液的耗傷。仲景先師在治療時，清熱攻下不忘保胃氣、存津液。

陽明熱盛，邪熱充斥內(nèi)外，表里俱熱。白虎湯是治療陽明熱證的主方。方中石膏辛寒，專清陽明之熱；知母苦寒，既能清熱，又能滋養(yǎng)肺胃之陰；粳米、炙甘草益胃和中，并可防止石膏、知母寒涼傷胃。煎煮時要煮到米熟湯成，以加強粳米護胃之功。如大熱傷津，“大煩渴不解”，這時需用白虎加人參湯。仲景治療陽明熱盛傷津，并未加入其常用治渴藥瓜蔞根，或如后世加生地黃、麥冬等滋陰藥物，而是加用人參。人參一方面能生津止渴，更重要的是保胃氣，胃氣不復，津液不生。胡希恕認為，白虎加人參湯治渴不在石膏而在人參［3］。

邪入陽明，實熱積滯壅結胃腸，即為陽明腑實證。腑氣不通，耗傷津液，故通腑氣、救胃津、存陰液為當務之急，需以承氣湯蕩滌積滯、通便泄熱、調(diào)暢胃氣。大承氣湯是治療陽明腑實證的代表方，但仲景用大承氣湯非常謹慎，唯恐損傷胃氣。陽明病如大便未硬，即使有腹部脹滿不通的情況，也不能用大承氣湯大泄大下，以免胃氣受損，里虛邪陷，變證百出。此時可予小承氣湯微和胃氣，以和代攻，既取得便通脹消之效，又避免“至大泄下”之變。如大便先干后溏，亦不能用大承氣湯攻之，攻之“必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦”?！懊洕M不能食”“與水則噦”，即下后攻伐太過，胃氣大虛所致。如胃氣本虛，更不可攻之，如《傷寒論》第194條所言“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦”?！安荒苁场奔次笟馓摚艄ハ?，則胃氣更虛，虛氣上逆，故致呃逆。仲景運用下法治療陽明實證，非常注意中病即止，以免損傷胃氣，如服大承氣湯要“分溫再服，得下余勿服”，服小承氣湯后“若更衣者，勿服之”。

仲景治療陽明病，無論以白虎清熱，還是承氣通下，目的均是保存胃之氣津。仲景對胃之氣陰的重視，影響深遠。葉桂在此基礎上首創(chuàng)胃陰學說，強調(diào)益氣生津，提出甘涼柔潤、滋養(yǎng)胃陰的見解，突破了補脾胃單純剛燥溫升、健運脾陽的局限。吳鞠通治療陽明溫病，在傷寒論三承氣湯的基礎上，結合溫病傷陰的特點，創(chuàng)立了多個承氣湯，擴大了承氣湯證的適應證，發(fā)展了傷寒論的下法。但無論是增液承氣湯，還是新加黃龍湯，或是護胃承氣湯，均以保胃氣、存津液為前提。

3 少陽病

少陽為陰陽之樞。邪犯少陽，容易內(nèi)傳陰經(jīng)，其出表入里，關鍵在于正氣強弱。

《傷寒論》第97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下”，此條指出，少陽證的發(fā)生，為正氣不足，邪氣乘虛而入，侵犯少陽所致。馮世綸認為，病之所以傳入少陽，主要是因胃氣虛弱［4］。“不欲飲食”“心煩喜嘔”即胃氣虛弱的表現(xiàn)。小柴胡湯是治療邪入少陽的主要方劑，由柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜、大棗組成。柴胡疏散半表之邪，黃芩清瀉半里之熱，半夏、生姜調(diào)理脾胃，降逆止嘔，人參、大棗、炙甘草補益脾胃。小柴胡湯共7味藥，其中用5味藥來調(diào)理脾胃，以達扶正祛邪之功。徐靈胎謂“小柴胡湯之妙在人參”，即強調(diào)保胃氣在治療小柴胡湯證中的重要性。姜建國［5］認為，人參、大棗、甘草3味藥不容忽視，其具有補少陽以防傳太陰的意味，不但體現(xiàn)了少陽與太陰的整體觀，亦體現(xiàn)了“治未病”的思想。劉渡舟［6］認為，小柴胡湯的7味藥以和解少陽之邪為主，而又旁治脾胃，和中扶正為輔。服小柴胡湯后，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”?？梢姡〔窈鷾l(fā)揮作用，“胃氣和”是關鍵。

少陽病的治療，以和為主，不可吐下，“吐下則悸而驚”。余秋平［7］認為，吐下后，不僅少陽郁火不除，反而因為吐下傷脾胃，少陽風火乘虛克伐脾胃而生痰飲，風火夾帶痰飲，上凌心神，故易出現(xiàn)心悸、易驚等各種變證。少陽亦不可發(fā)汗，“發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸”。若誤發(fā)其汗，則必譫語。譫語是誤汗傷津，胃家轉燥，上擾神明而致。輕者，可因胃氣恢復而譫語自止；重者則心煩而悸，就必須予以治療?？梢?，少陽病之所以忌汗吐下，是因為汗吐下后胃氣受損，邪氣入里，而致病情復雜，纏綿難愈。

毛進軍［8］認為，少陽病的病機在胃，治少陽關鍵在和胃氣，小柴胡湯的方藥靶點也在胃。歷代醫(yī)家在小柴胡湯基礎上，豐富了它的內(nèi)涵，發(fā)展了它的外延。陳瑞春［9］認為李東垣的補中益氣湯是小柴胡湯的變局；李永豐等［10］亦認為補中益氣湯和小柴胡湯關系密切，是小柴胡湯的繼承和發(fā)展。可見李東垣的脾胃病思想深受仲景影響。

4 傳變

在疾病傳變過程中，張仲景亦非常重視胃氣的作用。《傷寒論》第8條“若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈”。“針足陽明”，即補脾胃，胃氣強，則抗邪有力，邪氣就不容易傳經(jīng)?！秱摗返?70條：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。”“能食而不嘔”，是胃氣強盛的表現(xiàn)。胃氣強，正氣盛，則疾病不再向里傳變。而當胃氣弱時，則易發(fā)生傳變，如《傷寒論》第279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰”。正是由于誤下后胃氣受損，從而致太陽傳至太陰。

《傷寒論》三陽病“保胃氣”思想，對后世影響深遠。俞根初先生在《重訂通俗傷寒論》中說：“傷寒證治，全借陽明。邪在太陽，需借胃汁以汗之；邪結陽明，需借胃汁以下之；邪郁少陽，需借胃汁以和之?！薄秱摗啡柌≡诒孀C、立法、處方、用藥、調(diào)護等各方面均貫徹了“保胃氣”思想，值得我們深入鉆研學習。