CT 三維重建用于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的意義探討

劉 寶，何書一，戚艾華，王海洋

（新沂市人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 新沂 221400）

尿路結(jié)石在各機(jī)制下發(fā)生率高，根據(jù)病變位置，有上、下之分，前者病變位置主要是輸尿管、腎臟，此類結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石。后者病變位置主要有膀胱和尿道。病情早期時(shí)結(jié)石體積較小，機(jī)體表現(xiàn)較輕微，伴隨結(jié)石體積擴(kuò)大，常有腹痛、腰痛及尿痛，部分患者存在嚴(yán)重排尿障礙[1]，雙側(cè)輸尿管結(jié)石甚至可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。臨床對(duì)結(jié)石類疾病有較多治療方案，此前體外沖擊波碎石應(yīng)用多，然此方式很難保證結(jié)石被徹底清除，可能存在結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)情況，并使尿路損傷加重。經(jīng)皮腎鏡取石近年得到重視，實(shí)施基礎(chǔ)為微創(chuàng)，經(jīng)腎鏡輔助能明辨病變位置，能準(zhǔn)確觀察結(jié)石分布、體積等情況，利于保持結(jié)石清除徹底性。CT 作為輔助手段，在結(jié)石清除中得到使用，可觀察到結(jié)石分布，也能確定結(jié)石和周圍組織關(guān)系，在圍術(shù)期均能發(fā)揮較好觀察效果，能預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[2]。此前CT 檢查僅根據(jù)所得圖像判斷結(jié)石存在情況，而三維重建技術(shù)得到推廣后，能對(duì)所得圖像行全面處理，能更為準(zhǔn)確地判斷結(jié)石存在情況。CT 三維重建使用期間，能進(jìn)行立體圖像的構(gòu)建，準(zhǔn)確檢出尿路結(jié)石，也能保護(hù)周圍組織，使穿刺準(zhǔn)確率得到保證。對(duì)此，研究在參考入組標(biāo)準(zhǔn)后納入100 例經(jīng)皮腎鏡取石者，旨在判斷CT 診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，納入2018 年12 月—2020 年12 月新沂市人民醫(yī)院泌尿外科收治的100例經(jīng)皮腎鏡取石者，在患者同意下隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各50 例。試驗(yàn)組患者病程5～13 個(gè)月，平均病程（9.15±1.27）個(gè)月；其中30 例男性，20 例女性；24 例為腎鑄型結(jié)石，26 例為腎多發(fā)結(jié)石；BMI 指數(shù)為17～28 kg/m2，平均BMI 指數(shù)為（24.24±1.98）kg/m2；患者年齡29～64 歲，平均年齡（46.44±4.01）歲。對(duì)照組患者病程6～14 個(gè)月，平均病程（9.82±1.70）個(gè)月；其中31 例男，19 例女；23 例為腎鑄型結(jié)石，27 例為腎多發(fā)結(jié)石；BMI 指數(shù)為16～29 kg/m2，平均BMI 指數(shù)為（24.99±1.50）kg/m2；患者年齡30～65 歲，平均年齡（47.12±4.55）歲。組間患者一般資料差異不顯著（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均存在尿路結(jié)石；簽署同意書者；符合腎鏡取石適應(yīng)證者；精神狀態(tài)正常者；此前不存在尿路手術(shù)史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路結(jié)石資料不完整者；為繼發(fā)性結(jié)石者。

1.2 方法

試驗(yàn)組：行CT（廠家：日本東芝，型號(hào)：Aquioll）三維重建，并在此基礎(chǔ)上行穿刺通道選擇。操作如下，對(duì)應(yīng)手術(shù)前，需調(diào)整CT 參數(shù)，電流設(shè)置為330 mA，電壓120 kV，指導(dǎo)患者平臥，在5 mm 的層厚下進(jìn)行掃描，掃描位置為泌尿系統(tǒng)。所得圖像行三維重建，即將數(shù)據(jù)向工作站傳輸，涉及的重建措施有容積再現(xiàn)、曲面重組，同時(shí)需對(duì)所得數(shù)據(jù)圖像進(jìn)行多平面重組，根據(jù)情況行投影處理。各重建操作完成后，觀察結(jié)石分布情況，并判斷各結(jié)石體積，后進(jìn)行取石治療。麻醉后，協(xié)助患者取截石位，根據(jù)結(jié)石位置進(jìn)行輸尿道插管操作，在病灶位置進(jìn)行導(dǎo)管留置后固定。后調(diào)整至俯臥位，此期間內(nèi)需將軟墊放置在腹部，在維持舒適度的同時(shí)保持腰背平整，在彩超引導(dǎo)下，確定穿刺通道及位置，選擇18G 穿刺針后對(duì)病變位置行穿刺操作，后行導(dǎo)絲置入并行擴(kuò)張?zhí)幚?，此后行腎鏡置入操作，在清晰術(shù)野下對(duì)各結(jié)石組織進(jìn)行清除操作，體積較小者由EMS 吸引裝置直接吸出，體積較大者需經(jīng)石鉗取出。

對(duì)照組：僅行普通CT 檢查，在對(duì)應(yīng)參數(shù)調(diào)整后，行上下尿路掃描，觀察結(jié)石存在情況，以此為參考置入腎鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察臨床指標(biāo)，記錄指標(biāo)有穿刺情況、手術(shù)情況、結(jié)石清除情況等。穿刺過(guò)程中主要包括穿刺深度和次數(shù)；手術(shù)情況主要包括用時(shí)和出血。

統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)應(yīng)結(jié)石清除后主要有感染、出血、損傷等事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示為（），行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為率（%），行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組檢驗(yàn)后臨床指標(biāo)比較

兩組經(jīng)檢驗(yàn)后穿刺深度無(wú)顯著差異（P＞0.05）。試驗(yàn)組穿刺次數(shù)、術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)顯著短于對(duì)照組，Hb 損失量顯著低于對(duì)照組，結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組檢驗(yàn)后臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)術(shù)后隨訪，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（2/50），主要是1 例出血和1 例損傷；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率是18.00%（9/50），主要是4 例出血、2 例損傷和3 例感染，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著（χ2=5.0051，P=0.0253 ＜0.05）。

3 討論

尿路結(jié)石所產(chǎn)生機(jī)體損傷較多，除造成血尿、尿痛外，也存在腰痛、腎絞痛等癥狀，若治療被耽誤，結(jié)石體積會(huì)增加，此基礎(chǔ)上清除難度也會(huì)增加。尿路結(jié)石形成過(guò)程中有諸多影響因素。飲食不當(dāng)被認(rèn)為是結(jié)石高危因素，若飲食中存在較多蛋白質(zhì)，而機(jī)體所攝入纖維素含量不足，常會(huì)造成結(jié)石沉積。腎小管損傷狀態(tài)下，在排尿時(shí)會(huì)攜帶較多鈣類物質(zhì)，長(zhǎng)期沉積后也會(huì)造成結(jié)石[3]。此前臨床治療認(rèn)可體外沖擊波碎石，對(duì)應(yīng)操作后結(jié)石可較好清除，然而體外操作很難對(duì)結(jié)石組織進(jìn)行清晰觀察，常會(huì)造成結(jié)石清除不徹底的情況，術(shù)后缺乏臨床診斷，有較多結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

微創(chuàng)理念逐漸盛行，此前提下經(jīng)皮腎鏡取石得到使用。相比傳統(tǒng)開放取石操作，此手術(shù)創(chuàng)傷小，在背部小切口下即能完成全部取石操作，不會(huì)留存較大瘢痕組織，也能使尿路功能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。腎鏡取石經(jīng)研究證實(shí)有較廣適應(yīng)證，經(jīng)腎鏡輔助能觀察到各位置結(jié)石存在情況，也能明確結(jié)石和附近器官的關(guān)系，為結(jié)石清除治療提供參考。腎鏡體積較小，經(jīng)置入后不會(huì)對(duì)機(jī)體有過(guò)多損傷，而其清晰度高的特點(diǎn)，能保證結(jié)石清除準(zhǔn)確性，即使是小體積結(jié)石或隱匿性結(jié)石，也能被徹底清除。此類手術(shù)過(guò)程中碎石、取石操作具有一致性，能縮短結(jié)石清除時(shí)間，也能預(yù)防尿道排石造成的痛苦感，得到結(jié)石者認(rèn)可。結(jié)石清除過(guò)程中，腎鏡的使用能維持較好術(shù)野，可保持操作準(zhǔn)確性，此過(guò)程中各器官和外界接觸少，能防止病菌入侵，對(duì)結(jié)石清除后感染事件有預(yù)防作用[4]。

臨床對(duì)手術(shù)安全較重視，故在結(jié)石清除過(guò)程中增加CT 檢查。術(shù)前CT 能準(zhǔn)確觀察到結(jié)石位置，此機(jī)制下能保證穿刺位置準(zhǔn)確性，可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行結(jié)石清除治療。CT 所造成的輻射輕微，多在尿路結(jié)石者耐受范圍內(nèi)，在清晰圖像下能減少穿刺及結(jié)石清除難度[5]。三維重建技術(shù)的使用，能經(jīng)多維度進(jìn)行結(jié)石觀察，可保持結(jié)石清除徹底性。不同于傳統(tǒng)CT 圖像，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建后，能較為立體地展示尿路結(jié)石存在情況，作為引導(dǎo)措施，能保證穿刺效果，不會(huì)造成尿路附近組織的損傷。此外，三維重建能提高檢查精準(zhǔn)度，可對(duì)各結(jié)石位置做出準(zhǔn)確判斷，尤其是鑄型結(jié)石，在較小誤差下，能在對(duì)應(yīng)穿刺后將結(jié)石徹底清除。在穿刺通道選擇中，同樣重視CT 的使用，能保證通道選擇準(zhǔn)確性，也能在對(duì)應(yīng)穿刺后得到較好結(jié)石清除效果。

綜上，CT 三維重建有更好的定位效果，能準(zhǔn)確鑒別結(jié)石分布情況，可保持結(jié)石清除順利度，減少手術(shù)損傷，也能得到較好結(jié)石預(yù)防效果。