“六步法”經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁療效觀察

席俊華，范毛川，楊曉亮，魏 燦，徐忠樂，吳 畏，井俊峰，倪大偉，齊 偉，張艷斌

(1.合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230011；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是泌尿外科常見疾病，主要癥狀是腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，嚴重影響女性患者的生活質量[1]。目前，治療壓力性尿失禁的尿道中段吊帶術有經陰道無張力尿道中段懸吊(tension-free vaginal tape，TVT)術、經閉孔陰道無張力尿道中段懸吊(trans-obturator tape，TOT)術、經陰道閉孔無張力尿道中段懸吊(tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O)術[2]。尿道中段吊帶術的主要并發(fā)癥有膀胱損傷、尿道損傷、血管損傷、大腿內側/腹股溝區(qū)疼痛以及吊帶裸露等[3-4]。TVT術因安全、有效被臨床廣泛應用，但TVT術穿刺過程中可出現(xiàn)膀胱穿孔等嚴重并發(fā)癥。TOT術和TVT-O術中可將尿道、膀胱損傷的風險降至最低且術中無需膀胱鏡檢查，但是經閉孔途徑的大腿內側/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率相對TVT術高[5-6]。目前，TOT術中關于吊帶的松緊判斷是難點。因此，為了改進并更好地推廣TOT術，本研究通過臨床研究總結了“六步法”TOT術治療女性SUI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2020年12月合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科收治的30例SUI患者為研究對象。納入標準：(1)經病史、體格檢查(婦科檢查、誘發(fā)實驗等)和尿流動力學指標確診為SUI；(2)女性；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)神經源性膀胱；(2)尿道內括約肌受損；(3)膀胱出口梗阻；(4)殘余尿量>100 mL；(5)急性泌尿系感染和精神障礙者?；颊吣挲g43～79(54.7±11.1)歲；體質量指數19～26(24.0±1.8) kg·m-2；混合性尿失禁3例，泌尿道感染5例，陰道前壁Ⅰ度脫垂1例；高血壓7例，糖尿病3例，腦梗死4例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 “六步法”TOT術方法所有患者術前行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、生物化學、凝血等檢查。術前以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁患者常規(guī)口服M受體阻滯劑2周再評估。有尿路感染患者控制感染后再評估。術前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，改用低分子肝素。所有患者全身麻醉，取截石位，消毒陰道及會陰部，留置導尿管排空膀胱。所有患者行“六步法”TOT術。第1步：注水，選擇尿道外口下 1 cm，提起陰道壁，此處需定位好尿道中段，注生理鹽水入陰道與膀胱之間的間隙，便于擴張間隙，減少穿刺過程中膀胱及陰道的損傷。第2步：切開，提起尿道外口下1 cm選擇切口，切開過程中避免切入過深，可能損傷尿道，切口過下可能非尿道中段。根據術者的食指大小，選擇切開長度，避免出現(xiàn)切開過小，陰道壁撕裂。第3步：提起陰道壁，使用組織剪修剪至層次后，在注水間隙中鈍性分離，剪刀頭部的方向朝向患者同側肩部，后使用食指分離直至觸及恥骨降支及閉孔。第4步：掛帶前需定位穿刺入針點，穿刺的同時食指需引導穿刺針出切口，盡可能食指指尖引出，入針前需了解穿刺針弧度的大小，穿刺時避免過深和過淺，過深刺穿膀胱、損傷血管及神經，過淺可能沒有刺穿閉孔肌。穿刺吊帶引出后需檢查陰道內，防止吊帶貫穿陰道壁。第5步：調整吊帶，此步驟是手術的核心，排空膀胱后，使用導尿管注入280 mL生理鹽水后，觀察有無切口液體流出，再次確認有無膀胱或尿道損傷，雙手指尖快速沖擊膀胱，觀察尿液噴出距離，將吊帶調至無張力狀態(tài)，吊帶至剪刀間隙，抽出吊帶保護套，再次相同力度沖擊膀胱，出現(xiàn)尿線距離明顯變短，判斷有效。如無尿液噴出，可能過緊，需調松吊帶，再次相同辦法調整。如尿線無變化或變化較小，需在1把剪刀范圍細微調整吊帶，調整過程中仍需遵從無張力原則，可提起陰道壁，通過觸摸法或直視觀察法確認吊帶張力。第6步：提起陰道壁，可吸收線連續(xù)縫合。術后禁食6 h；術后陰道內紗布填塞壓迫止血24 h；術后3～5 d 拔除導尿管。

1.3 觀察指標(1)圍術期情況：記錄患者手術時間、術后住院時間及圍術期其他情況。(2)排尿狀況：術前和術后6周于門診復查所有患者的最大尿流率(maximum urine rate,Qmax)和殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)。(3)尿失禁改善狀況評估：術前和術后6周，對所有患者進行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(international consultation incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF)評分(總分為21分，分值越高表示漏尿越嚴重)、尿失禁影響問卷-7(impact of incontinence questionnaire-7，IIQ-7)評分(總分為21分，分值越高表示尿失禁對生活質量影響越嚴重)。(4)滿意度及尿失禁主觀治愈狀況評估：術后6周對所有患者進行患者滿意度Likert量表評分(總分為10分，分值越高表示滿意度越高)，Likert量表評分8分及以上表示滿意，計算患者滿意度，滿意度=滿意例數/總例數×100%。術后6周，對所有患者進行患者全身狀況改善問卷(patient global impression of improvement，PGI-I)評分(總分為7分，分值越低表示全身狀況明顯改善)，PGI-I評分≤2表示患者全身狀況改善，PGI-I評分為≤2且Likert量表評分8分表示尿失禁主觀成功，計算尿失禁主觀成功率，尿失禁主觀成功率=尿失禁主觀成功例數/總例數×100%。(5)臨床療效：術后6周，所有患者于門診行1 h尿墊試驗，并根據尿墊試驗結果評估患者的臨床療效，包括治愈、顯效、無效。治愈：尿墊試驗為陰性(尿墊重量增加≤1 g)；顯效：尿墊試驗陽性(尿墊重量增加2～10 g)；無效：尿墊試驗陽性(尿墊重量增加≥10 g)。計算總體有效率，總體有效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。(6)并發(fā)癥：觀察患者術后早期(術后1～6 d)并發(fā)癥發(fā)生情況，如發(fā)熱、出血、血栓、大腿內側疼痛等。(7)隨訪：所有患者術后隨訪1～24個月，觀察有無尿失禁、尿潴留、大腿內側疼痛、吊帶裸露等。

2 結果

2.1 患者圍術期情況30例患者均順利完成手術，手術時間30～75(45.08±9.94) min，術后住院時間4～10(6.40±1.79) d。術中所有患者未出現(xiàn)膀胱穿孔、陰道穿孔、大血管損傷等嚴重并發(fā)癥，術后拔除導尿管，小便能自解，無尿潴留及排尿費力。

2.2 手術前后患者Qmax、PVR比較30例患者術前和術后6周的Qmax分別為(27.73±1.39)、(27.33±1.95) mL·s-1，PVR分別為0～60(13.14±2.40)、0～60(12.71±2.32)mL；患者術前與術后6周Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 手術前后患者ICI-Q-SF、IIQ-7評分比較30例患者術前和術后6周的ICI-Q-SF評分分別為(15.87±1.78)、(0.20±0.48)分，IIQ-7評分分別為(14.43±0.86)、(0.27±0.69)分；患者術后6周ICI-Q-SF、IIQ-7評分均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 患者滿意度及尿失禁主觀治愈評估術后6周，患者滿意度為100%(30/30)，尿失禁主觀治愈率為100%(30/30)。

2.5 臨床療效術后6周，治愈30例，顯效0例，無效0例，患者總體有效率為100%(30/30)。

2.6 并發(fā)癥術后1～6 d所有患者無畏寒、發(fā)熱癥狀。所有患者陰道紗布去除后切口無明顯滲血。所有患者術后無下肢深靜脈血栓形成，無排尿困難及尿潴留發(fā)生。2例患者分別于術后第1天和術后第3天出現(xiàn)大腿內側疼痛不適，對癥處理后疼痛癥狀好轉。1例患者術后第6天陰道切口縫線提前脫落，經治療愈合。

2.7 隨訪術后6周，仍有1例患者大腿內側疼痛持續(xù)存在，但不影響生活，未給予特殊處理；1例患者劇烈咳嗽稍有尿失禁(尿墊重量增加≤1 g)。所有患者隨訪期間無吊帶裸露。

3 討論

SUI多見于有多次妊娠史、盆腔臟器脫垂病史或有盆腔手術史的女性，其發(fā)病機制為盆底肌肉松弛、膀胱頸與后尿道解剖位置改變、盆底組織變薄以及尿道黏膜封閉功能減退，導致尿道關閉壓降低，當腹壓上升時，后尿道內壓小于膀胱內壓，尿液不自主流出[7-9]。中、重度SUI女性患者由于受到生活、工作和社交的影響，非手術治療效果不佳，微創(chuàng)手術治療是首選治療方法。

雖然尿道中段懸吊術已經成為治療女性SUI的“金標準”手術[10]，但是操作過程中的具體細節(jié)對臨床醫(yī)生仍然存在一定的困惑。本研究總結了“六步法”TOT術，包括注水、切開、分離、掛帶、調整、縫合，分析其術后療效，結果顯示，30例患者術后6周的ICI-Q-SF、IIQ-7評分均顯著低于術前；術后6周總體有效率為100%，提示“六步法”TOT術對SUI患者尿失禁改善效果顯著。

TOT術中患者發(fā)生尿道、膀胱、陰道壁損傷的原因可能是分離尿道過深導致?lián)p傷尿道、穿刺過深進入恥骨后間隙刺穿膀胱、間隙分離過淺引起陰道壁損傷。本研究中所有患者術中均未發(fā)生以上損傷，可能原因為 “六步法”TOT中第1步適度注水，便于分離間隙，第2步切開過程中避免切入過深引起尿道損傷，第4步食指引導穿刺針引出，第5步膀胱注入280 mL生理鹽水時，注意有無切口滲液。

TOT術后大腿內側/腹股溝區(qū)疼痛不適感可能是經閉孔途徑吊帶橫穿大腿內收肌產生疼痛，也可能是血腫壓迫神經[11]。本研究中有1例患者術后第3天出現(xiàn)大腿內側疼痛，活動后加重，給予口服塞來昔布5 d后癥狀緩解；1例患者術后第1天出現(xiàn)大腿內側疼痛，給予充分解釋，因不影響生活囑繼續(xù)觀察，提示“六步法”TOT術，術中精細操作，充分游離及手指精準引導，可減少術后大腿疼痛的發(fā)生率。

TOT術后出現(xiàn)排尿困難可能與尿道周圍組織水腫及吊帶壓迫尿道、吊帶移位、放置偏緊有關。本研究中所有患者術后3～5 d拔除導尿管，無排尿困難及尿潴留發(fā)生，可能原因為 “六步法”TOT術第2步中定位切口長度，同時第3步應避免過度的向下分離，可引起吊帶移位，第5步調整吊帶也至關重要，調整吊帶過程中遵從無張力原則，謹記按、摸、看。本研究結果顯示，30例患者術前和術后6周的Qmax、PVR比較差異無統(tǒng)計學意義，提示“六步法”TOT術后不會引起患者Qmax降低，且不會引起PVR增多。

TOT術后患者易出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁癥狀，患者滿意度較低，原因可能是混合性尿失禁中壓力性癥狀改善后急迫性尿失禁癥狀顯突，患者術前需口服M受體阻滯劑或β3受體激動劑[12]；也有可能與植入吊帶對尿道壓迫及尿道黏膜刺激相關。本研究中，患者尿失禁主觀治愈率和滿意度均為100%，提示“六步法”TOT術中的吊帶松緊調控可以減少尿道黏膜刺激，減少術后膀胱過度活動癥的發(fā)生。

綜上所述，“六步法”TOT術效果明確，患者滿意度高。但由于本研究病例數較少，雙手指尖沖擊膀胱的力度沒有量化，仍需進一步研究和探討。同時需要增加入組病例數并與傳統(tǒng)的TOT手術比較。