升陷湯加味治療心悸氣虛血瘀證臨床觀察

趙國(guó)紅 陳 帥 劉香紅

心悸，是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證[1]。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中各種快速型或緩慢型心律失常、心力衰竭、心臟神經(jīng)官能癥、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。西醫(yī)基礎(chǔ)治療在穩(wěn)定心率、改善理化指標(biāo)及控制并發(fā)癥方面療效確切，但在緩解主觀癥狀方面往往不甚理想，影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)辨證論治在緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)方面有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究選取2017年10月—2018年10月在北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診及住院治療的氣虛血瘀型心悸患者80例，分別采用西醫(yī)常規(guī)治療和西醫(yī)聯(lián)合升陷湯加味治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例均為2017年10月—2018年10月在北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診及住院治療的氣虛血瘀型心悸患者，共80例，隨機(jī)分為對(duì)照組40例，觀察組40例。其中對(duì)照組男性18例，女性22例；年齡25～78歲，平均年齡(48.5±1.7)歲；包括各類(lèi)心律失?；颊?6例，心功能不全患者9例，心臟神經(jīng)癥患者11例，甲亢患者4例。觀察組中男性21例，女性19例；年齡30～79歲，平均年齡(49.2±1.5)歲；其中心律失?；颊?4例，心功能不全患者8例，心臟神經(jīng)癥患者15例，甲亢患者3例。2組患者年齡、性別、原發(fā)病、病程等基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年張伯禮主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②心悸氣虛血瘀證的辨證要點(diǎn)：心悸，氣短，神疲乏力，易汗，胸悶不舒，或伴胸痛，動(dòng)則尤甚，舌暗淡或紫暗，脈細(xì)澀或結(jié)或代或促。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～80歲；②符合心悸的診斷標(biāo)準(zhǔn)及氣虛血瘀證的辨證要點(diǎn)；③自愿參加、承諾完成本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中、重度貧血者；②甲亢危象者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心功能不全者；⑤有精神疾病無(wú)法正常溝通者；⑥嚴(yán)重心律失常需靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物、電復(fù)律、射頻消融或需安裝心臟起搏器者；⑦妊娠期或哺乳期女性。

1.4 治療方法2組患者均給予：①生活方式干預(yù)。②西醫(yī)常規(guī)治療，心率快者給與酒石酸美托洛爾12.5～25 mg日2次口服；心功能不全合并快速心率者口服地高辛0.125～0.25 mg，日1次，酌情應(yīng)用利尿劑；心臟神經(jīng)癥者口服谷維素20 mg，日3次；甲狀腺功能亢進(jìn)者口服甲巰咪唑5～20 mg，日1次。觀察組在生活方式干預(yù)及西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)，給與口服升陷湯加味治療。具體方藥：生黃芪30 g，知母10 g，升麻6 g，柴胡10 g，桔梗10 g，葛根15 g，丹參30 g，紅景天15 g，川芎10 g，五味子10 g。伴汗出甚者加浮小麥30 g；口干喜飲加麥冬10 g；失眠多夢(mèng)者加首烏藤30 g，石菖蒲10 g；手足心熱加蓮子心3 g；便秘者加玄參15 g，生白術(shù)15 g；下肢浮腫加茯苓30 g，澤瀉15 g。服法：配方顆粒劑型，溫水沖服，日服1劑，早晚分服。2周為一個(gè)療程，連續(xù)服藥2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)①對(duì)比2組患者的臨床療效及治療前后的中醫(yī)主要證候積分。統(tǒng)計(jì)心悸、氣短、神疲乏力、胸悶或胸痛積分；依據(jù)嚴(yán)重程度分別標(biāo)記分值0、1、2、3分，分值越大，表示癥狀越嚴(yán)重。②觀察2組患者治療前后的血壓、心率、心電圖、血尿便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能，記錄有無(wú)不良反應(yīng)。③療效評(píng)價(jià)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]癥狀積分變化評(píng)價(jià)療效。臨床近期治愈：臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)改善，證候積分減少<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較對(duì)照組總有效率為80.0%，觀察組總有效率為92.5%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前2組主要中醫(yī)證候積分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后觀察組主要中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明升陷湯加味在緩解氣虛血瘀型心悸的臨床癥狀方面有確切療效。見(jiàn)表2、表3。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)主要證候積分比較 (例，

表3 2組患者中醫(yī)證候總積分比較 (例，

2.3 2組患者不良反應(yīng)比較觀察過(guò)程中2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

心悸常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種疾病中，如甲亢、各種心律失常、心臟神經(jīng)癥等。西醫(yī)針對(duì)原發(fā)病的治療可改善理化指標(biāo)，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥，但在緩解心悸的癥狀方面往往療效欠佳。而中醫(yī)辨證論治在緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面有優(yōu)勢(shì)。漢代名醫(yī)張仲景所著《傷寒雜病論》最早提出了心悸的病名，并描述了其脈象特征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心悸是因外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧損，心失所養(yǎng)；或痰濁、瘀血、氣滯等因素導(dǎo)致心脈不暢，引起心中悸動(dòng)不安，甚至不能自主，常伴胸悶氣短、胸痛等癥?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“百病皆生于氣”。突出了氣的異常在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要作用?！端貑?wèn)·平人氣象論》有云：“乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。提示宗氣外泄是導(dǎo)致心悸的原因?！端貑?wèn)·痹論》云： “心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。說(shuō)明心悸的發(fā)生與心之血脈不通有關(guān)。有學(xué)者[3]通過(guò)對(duì)心悸證素規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，心悸患者多為氣陰兩虛之體，氣虛者最多。筆者曾有幸?guī)煆谋本﹨f(xié)和醫(yī)院知名老中醫(yī)專(zhuān)家徐慧媛教授，徐師臨證重視氣與血的關(guān)系，推崇活血化瘀，主張血?dú)獠缓蛣t生百病，故注重調(diào)和氣血，益氣不忘活血，養(yǎng)血要兼顧理氣。針對(duì)心悸一癥，徐師認(rèn)為除其常見(jiàn)證型外，不能忽視氣虛血瘀一證，尤其重視宗氣在心悸發(fā)病過(guò)程中的作用，宗氣不足必帥血無(wú)力，血脈不通心失所養(yǎng)則為悸，故常以升陷湯配伍活血通脈藥物治療。通過(guò)跟師侍診，總結(jié)徐師的辨治特點(diǎn)及臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，筆者也認(rèn)為，心之氣血不足，心脈失養(yǎng)；或脾胃虛弱，氣血生化乏源，宗氣不行，血脈瘀滯；肺氣虧虛不能朝百脈，心脈運(yùn)行不暢均可導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心神不寧，發(fā)為心悸。故筆者主張心悸的病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，其中氣虛血瘀證最為常見(jiàn)，以氣虛為本，血瘀為標(biāo)，瘀血既是氣虛的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素。故臨證當(dāng)兼顧標(biāo)本虛實(shí)，益氣兼顧活血，升陷湯加味恰合此病機(jī)。

升陷湯出自清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》上冊(cè)，主治“胸中大氣下陷，氣短不足以息……”，胸中大氣即指宗氣，宗氣積于胸中，出于喉嚨，貫心脈以行氣血。宗氣不足，“胸中大氣下陷”，可致心血生成不足、心血運(yùn)行不暢，亦可影響肺朝百脈之功。升陷湯可提升心肺之氣，使心血得生，心脈得暢，心悸得除。升陷湯由黃芪、知母、柴胡、升麻、桔梗組成，具有升提下陷之陽(yáng)氣之功。本方以黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用；惟其氣稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者以濟(jì)之；柴胡能引大氣之陷者自左上升；升麻能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，用之為向?qū)4]。升陷湯在臨床上可用于多種呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的治療，如肺腫瘤、慢性阻塞性肺病、肺纖維化、植物神經(jīng)功能紊亂、慢性疲勞綜合征等，亦可用于治療多種心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、心絞痛、心力衰竭、病毒性心肌炎等[5]。有現(xiàn)代研究證實(shí)，黃芪含有黃芪多糖、氨基酸、蛋白質(zhì)等免疫活性物質(zhì)，可促進(jìn)抗體形成，起到免疫雙向調(diào)節(jié)作用[6]；黃芪還可降低血液黏稠度及凝固性，抗血栓形成，增加纖溶酶活性，松弛平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血液循環(huán)阻力[7]。知母的活性成分具有抗炎、抗氧化、降血糖、降血壓、降血脂等作用[8]。升麻水提取物具有抑制心肌、調(diào)節(jié)血壓、減慢心率的作用[9]。桔梗提取物可以降血脂、降血糖，桔梗皂苷能夠降低冠狀動(dòng)脈和后支血管的阻力，增加血流量[10]。加入葛根升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾胃之陽(yáng)氣，通脈活血；丹參活血祛瘀、寧心定悸，二者均有擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)、抗血小板聚集的作用[11]。紅景天益氣活血通脈，其提取物紅景天苷有正性肌力作用，可抑制心肌凋亡、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心肌缺血缺氧、促進(jìn)心臟血管再生[12]。 川芎行氣活血，能增加冠狀動(dòng)脈血流量，具有抗血栓和血小板凝聚作用[13]。五味子收斂心肺之氣以寧心，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)五味子具有較好的保護(hù)消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的作用[14]。諸藥相合，共奏益氣活血、通脈定悸之功。

本研究結(jié)果表明，升陷湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療較單純西醫(yī)治療可獲得更好的療效，升陷湯加味可有效緩解心悸氣虛血瘀證患者的臨床癥狀，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有一定的臨床意義。需要說(shuō)明的是，本研究的病例選擇以氣虛為主，兼有血瘀證，故以升陷湯為基本方配伍適量活血藥味治療可獲良效，而對(duì)于血瘀證為主兼有氣虛證者其療效尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，因心悸病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，其病勢(shì)纏綿，易反復(fù)發(fā)作，故應(yīng)積極治療原發(fā)病，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，保持良好的精神狀態(tài)，其轉(zhuǎn)歸主要取決于本虛標(biāo)實(shí)的程度、治療得當(dāng)與否以及患者依從性的優(yōu)劣。