乳腺癌患者中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療臨床思路及應(yīng)用

劉 寧

2019年1月，國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國從2000年至今幾乎每年都有3.9%的增幅，惡性腫瘤的病死率高居2.5%以上。乳腺癌(此處專指女性)發(fā)病率仍位居榜首，年發(fā)病數(shù)在30.4萬左右。統(tǒng)計數(shù)據(jù)還表明，乳腺癌發(fā)病率城市高于農(nóng)村，農(nóng)村乳腺癌的病死率高于城市[1]。2020年，全球估計有近1930萬新發(fā)癌癥病例，其中新發(fā)乳腺癌226萬例，超過肺癌的220萬例，成為全球發(fā)病率最高的腫瘤[2]，《遼寧省2016年度衛(wèi)生計生與人群健康狀況報告》[3]對沈陽、大連、鞍山、丹東、阜新6個城市為樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：男性肺癌最高發(fā)，女性乳腺癌最高發(fā)，而且男女性大多是從60歲開始，發(fā)病率大幅度上升，發(fā)病高峰期女性延伸到80歲。

乳腺癌在我國中醫(yī)藥學的歷史上早已有記載?！叭槭b”早在漢末、隋、唐時期就有記載，在《千金方》中孫思邈將其稱謂“妒乳”；到了宋代又稱其為“乳巖”，《婦人大全良方》對該病癥更有比較詳細的敘述：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤布痛，積之歲月漸大，崢巖崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”[4]；“石奶”“番花奶”的稱謂也出現(xiàn)在《普濟方》一書；而在《丹溪心法》一書中則詳細描述了“乳巖”的病因、癥狀和治療方劑，還特別提到男性亦可患乳巖。《醫(yī)宗金鑒·外科新法要訣》中針對該病的發(fā)生發(fā)展及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等腫瘤晚期臨床表現(xiàn)有專門表述：“乳巖初起結(jié)核隱痛……耽延繼發(fā)如堆粟，堅硬巖形引腋胸”。

中醫(yī)對乳腺癌的認識與治療，是從辨證的角度，結(jié)合人體全身性氣血循環(huán)、思慮與傷悲、情感與胸襟等綜合考慮，認為患者主要過渡憂郁而傷脾進而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痞澀，陽氣虧而氣血不暢，陰邪濁氣在體內(nèi)聚結(jié)成核，或肝脾虧損致沖任失調(diào)，痰濁瘀血趁虛結(jié)于乳房而成“乳巖”。西醫(yī)則認為主要由4大因素致腫瘤：化學因素、物理因素、生物因素、遺傳因素，其中化學影響因素最大，約80%的惡性腫瘤是由化學致癌物導(dǎo)致。與患者的月經(jīng)及內(nèi)分泌、家族遺傳、曾經(jīng)患有的乳房良性疾病、婚育史及哺乳、既往陳舊和新生病毒直至生活環(huán)境都有著比較密切的關(guān)系。

1 乳腺癌西醫(yī)診治特點

1.1 診斷

1.1.1 詢訪病史重點了解患者乳腺發(fā)育成長各期情況，乳腺是否曾有外傷、是否有過炎癥、出現(xiàn)無規(guī)則溢液、有包塊、囊腫或疼痛感；入院或治療前是否做過涉及乳房等臨近部位的創(chuàng)傷手術(shù)，月經(jīng)期間乳房是否曾出現(xiàn)可感知性變化，盆腔生殖器、腎上腺、甲狀腺疾病史，乳腺癌家族史及其它腫瘤病史等，越詳細越有利于后續(xù)對癥治療。

1.1.2 體查乳腺檢查一般包括視診、觸診、病理學檢查、影像學檢查，包括X線檢查，核磁共振攝影檢查；物理學檢查，包括熱圖像法、超聲波探查等。通常情況下，超聲波檢查比較適合于青春期或未婚女性；有過婚育史的則更適合于X線檢查(鉬靶)。目前我國針對乳腺癌，普遍采用超聲和X線檢查(鉬靶)組合的方式進行篩查。

1.1.3 視診直觀查看被查患者兩側(cè)乳房的對稱性、乳房膚色及表面均稱、皮膚色澤、乳頭是否出現(xiàn)抬高、凹陷、偏移、裂口、糜爛、破潰、溢液、流血等。在視診的基礎(chǔ)上，還可通過手摸觸感進行觸診，了解腫塊位置、確定腫塊數(shù)目及邊緣界至、形狀及大小、軟硬度和可蠕動性等。影像學體查，可以通過瘤體的癥像反映的各種不同規(guī)則的團影塊狀、腫物邊緣是否呈現(xiàn)毛刺狀等獲取聲波和影像學資料。

1.1.4 無創(chuàng)性檢查技術(shù)手段分析比較熱圖像法，僅適用于初篩，簡單經(jīng)濟無損傷，患者易接受，但其敏感性低于X線攝影，尤其對于乳腺惡性鈣化灶不敏感；鉬靶X射線檢查，能夠較早發(fā)現(xiàn)觸診難以確定或手感不清晰的腫塊以及尚無臨床癥狀的早期微小癌；用超聲波檢查可以對照正常狀態(tài)的乳腺組織的回聲了解乳腺腫物的形狀、大小及其屬性，但對癌腫內(nèi)的鈣化灶顯示欠佳；核磁共振攝影檢查，對腫物的囊性和實性可做顯性確定，對進一步確診有較大參考價值，所不足的是患者要承擔較高的檢查費用；計算機斷層掃描(CT)檢查，可以通過高分辨率發(fā)現(xiàn)小腫物，并可清晰顯示患者腋下是否出現(xiàn)淋巴結(jié)增大用來判斷該區(qū)位淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。此外還可用乳腺鉬靶X線攝影檢查，彌補CT攝影檢查對患者的病灶細微鈣化情況無法顯示的不足。

1.2 西醫(yī)常見的組織學檢查①細針穿刺檢查：在CT引導(dǎo)下，對受查者的肺臟、肝臟等癌細胞可能轉(zhuǎn)移部位的組織做穿刺檢查；②淺表組織的活體檢查：此項檢查主要是用來進一步對乳房原發(fā)灶、頸旁腋下鎖骨部位的上下區(qū)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移做性質(zhì)確認；③西醫(yī)確認腫瘤的標志物：目前西醫(yī)臨床確認腫瘤的指標主要是CEA、CA153 兩項。

1.2.1 當下西醫(yī)對乳腺癌的必要檢查手段為準確分期對癥治療，必須對乳腺癌容易轉(zhuǎn)移的部位做檢查——查體、胸部、胸片、上腹部CT、血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、骨掃描、骨穿刺活檢、MRM-MRI乳腺成像、FDG PET-CT等，其主要目的是乳腺癌的轉(zhuǎn)移證及時跟蹤以便對癥施治。

1.2.2 治療盡管乳腺腫物表現(xiàn)在患者的局部病灶，但其實質(zhì)卻是患者全身性疾病的內(nèi)在表現(xiàn)。西醫(yī)針對乳腺癌主要采取綜合治療方法，一般將乳腺癌患者的癥狀分為不同期，針對不同期采取不同的治療方法和技術(shù)應(yīng)用，較輕患者一般為Ⅰ期，中輕度患者列為Ⅱ期或Ⅲa期、中重度患者列為Ⅲb期、重度患者列為Ⅳ期等，各期患者根據(jù)中國抗癌協(xié)會等制定的乳腺癌臨床實踐指南采用不同的治療方案，限于篇幅此處不再贅述。

2 中醫(yī)藥辨證康復(fù)治療乳腺癌要點

2.1 乳腺癌病因病機中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有記載，后世醫(yī)家亦多有論述，如：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，指出乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬關(guān)系。由此普遍認為：對乳房的生理、病理影響最大者，為肝、脾、腎功能是否正常以及肝胃兩經(jīng)，沖任二脈是否通調(diào)[5]。故乳巖與其它乳房病一樣，與肝脾胃的關(guān)系極為密切肝主疏泄、調(diào)理氣機、通益血脈，如若發(fā)生病變，則氣血不足、沖任二脈空虛，氣滯郁結(jié)、久則聚痰釀毒，凝結(jié)于乳而成癌腫。疏肝散結(jié)、解毒化瘀、滋補肝腎、益氣養(yǎng)血之綜合應(yīng)用，是中醫(yī)治癌的普遍理念[6]。

2.2 乳腺癌辨證治療要點結(jié)合舌脈手感觸診、舌面視診、醫(yī)學影像學以及物理學體檢等檢查手段，四診合參對乳腺腫瘤實施辯證康復(fù)治療。中醫(yī)認為乳腺癌大多為肝郁化火痰凝血瘀所致，故采用解郁化痰清熱散結(jié)為主，目前臨床大多用逍遙散加荔枝核、橘核、山慈菇、壁虎等配比成藥，再綜合其它配方可見療效。

2.3 個性化因人施治①乳腺癌患者不論其屬性陰陽，解郁化痰散結(jié)均為同治。所不同的是陽證主清熱解郁、陰證主溫散。陰證、陽證之診斷，有專門敘述此處略，但需注意的是，陰陽兩證并非截然可分開的，在臨床上，由于表里寒熱虛實之間有時是相互聯(lián)系交織在一起的，往往出現(xiàn)陰中有陽，陽中有陰的復(fù)雜證候，故在診斷時當仔細觀察，謹慎處置。②據(jù)轉(zhuǎn)移灶藥方加減。視患者轉(zhuǎn)移灶程度不同，而藥方及劑量加減不同。淋巴轉(zhuǎn)移謂之痰熱流注，方劑應(yīng)加強清化痰濕；骨轉(zhuǎn)移謂之血熱夾寒凝，方劑應(yīng)偏重驅(qū)散外寒、廓清血熱；肝轉(zhuǎn)移謂之血虛，方劑當偏重于補肝血；肺轉(zhuǎn)移謂之氣陰不足、痰熱膠結(jié)，方劑應(yīng)偏重補肺氣陰、清熱化痰；腦轉(zhuǎn)移謂之痰瘀上蒙，方劑宜偏重祛風化痰及降逆藥物；若多個臟器轉(zhuǎn)移導(dǎo)致元氣已大虛，方劑宜大補元氣為主，輔以抗腫瘤中藥[7]。③癥狀差異加減藥方。乳腺癌患者的癥狀臨床表現(xiàn)存在較大差異，治療方劑應(yīng)根據(jù)癥狀差異加減。詳見后續(xù)例證論述。④選擇劑型因人而異。對于圍手術(shù)期、放化療及靶向、免疫治療前后出現(xiàn)較為突然病情變化，如化療后骨髓抑制、術(shù)后疼痛腫脹明顯欲短期內(nèi)改善癥狀者，多選用湯劑口服，組方以扶正為主抗癌為輔。對于治療告一段落、未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或病情相對穩(wěn)定、處于維持治療階段的患者，多選用膏方長期口服，組方抗癌扶正并重，達到減輕病癥、提高生活質(zhì)量、延長帶瘤生存時間，最終臨床獲益的目的。有些乳腺癌患者或因為藥湯或藥膏味道不佳、或攜帶不便服藥困難，亦可加工成丸劑方便服食用藥。

2.4 針對乳腺癌的基本藥方以下遼寧省腫瘤醫(yī)院對乳腺癌患者治療的常用藥方，僅供參考：壁虎10 g，焦山楂30 g，蒲公英20 g，茯苓20 g，荔枝核15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當歸15 g，炒白術(shù)15 g，橘核15 g，山慈菇15 g，薄荷10 g，青皮6 g，柴胡10 g，白花蛇舌草30 g。隨患者癥狀適量加減：有腫物，可適量加壁虎15～20 g，紅豆杉10～30 g；感胸悶，丹參+檀香10～15 g；胸痛，乳香+沒藥+姜黃各10 g；有便秘，加焦檳榔30 g，酒大黃10 g；痰多者，加青礞石30 g。以轉(zhuǎn)移灶程度不同加減：出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宜補充海藻+貓爪草各20～30 g，干蟾皮5～10 g；肺轉(zhuǎn)移者，可加黃芪、海浮石各至50 g，知母、白英各20 g，干蟾皮5 g；肝轉(zhuǎn)移者，可加當歸至30 g，白芍30 g，山萸肉30 g；腦轉(zhuǎn)移者，可加生赭石60 g，川芎40 g，白蒺藜15 g，僵蠶、大黃各10 g，全蝎6 g，蜈蚣3條；皮膚轉(zhuǎn)移者，干蟾皮加至10 g，加木蝴蝶20 g，蟬蛻10 g等；對于特殊情況：比較多的現(xiàn)象是刀口縫合處潰爛，術(shù)后久不愈合的情況，往往與術(shù)后大強度放化療產(chǎn)生的不良作用有關(guān)，遼寧省腫瘤醫(yī)院對此類癥狀一般處方為：炙黃芪30 g，當歸、金銀花各15～20 g，黨參10～15 g，連翹、白及各10 g，水煎服、每日1劑或酌量增服。同時亦需注意傷口清潔及換藥，可充分清創(chuàng)后用康復(fù)新液沖洗，或浸藥紗布濕敷，或留浸藥紗布條引膿外出，以助收斂瘡口、去腐生肌。有的患者乳腺腫瘤連同卵巢一并切除后，在后續(xù)的內(nèi)分泌治療過程中，患者會有潮熱、陣發(fā)性出汗等現(xiàn)象，屬于類更年期綜合癥患者，可在其原處方上，加浮小麥40～50 g，墨旱蓮 20～30 g等，相關(guān)癥狀可減輕。

乳腺癌術(shù)后臨床十分常見術(shù)側(cè)上肢腫脹，多因淋巴回流受損，水液代謝不暢。中醫(yī)一般采用系統(tǒng)綜合方法治療，主要方法：口服、外用中藥，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用通經(jīng)活絡(luò)、祛濕利水的藥物。在患者的相關(guān)部位對結(jié)節(jié)做刺血拔罐，或艾灸，每間隔1～2 d做一次，作為輔助再由遠端及近端輕柔按摩并外敷以中藥；其次淋巴引流，采用淋巴引流儀每周2～3次，在受累肢體從遠端向近端沿淺表淋巴管走行進行引流；采用肌內(nèi)效膠布進行貼扎，可以對患者起到改善循環(huán)促進淋巴回流、減輕水腫、緩解疼痛、促進血液循環(huán)。此間提醒患者不可用患肢提重物，患肢適度功能鍛煉，日?？祻?fù)運動、抬舉手臂，可促使患肢盡快消失腫脹，恢復(fù)生活正常。

乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)積水，這是部分患者因胸膜轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的癥狀?？舍槍Υ_診癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法對癥診治。可參照胸科疾病處置，此處略。

有的患者體內(nèi)潛藏肺部病灶，中藥可有效預(yù)防并減輕放射性肺炎的發(fā)生。個別乳癌晚期患者可能會出現(xiàn)乳房腫物自行破潰現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)破潰，放化療都難以處理。此時可用中藥治療，遼寧省腫瘤醫(yī)院對此采用的方劑大致如下：百草香、硇砂、白芷、血竭、硼砂各9 g，青黛6 g，蝎尾10條，壁虎6條，蜈蚣4條，將其搗爛并研成末狀，每次以6 g為宜不可過多，充分清創(chuàng)沖洗后敷在腫物表面，每間隔12 h換敷一次，同時配合抗炎治療。但此類患者通常預(yù)后不佳，治療以姑息醫(yī)療，減緩病痛為主。

2.5 腫瘤治療常用中成藥和中草藥遼寧省腫瘤醫(yī)院在診治乳腺癌患者的常用處方中，對中成藥的使用比較集中于如下幾種但不限于這些：小金丹、平消膠囊、華蟾素片及注射液、金龍膠囊、西黃丸等。中草藥主要有：白花蛇舌草、干蟾皮、壁虎、土貝母、浙貝母、蒲公英、白英、夏枯草、蛇莓、龍葵、山慈菇、草河車、松花粉、紅豆杉、蜂房、土茯苓、穿山甲、青皮、女貞子、淫羊藿、制南星等。這里需要特別指出的是，對于HER-2呈強陽性的，中藥治療也有較好的療效，遼寧省腫瘤醫(yī)院采用加強抗腫瘤的方劑藥量，例如：加壁虎、干蟾皮、紅豆杉、小白花蛇等中藥治療，對乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)治療之療效是顯著的。

3 幾個差異性患者例證

3.1 肝肺轉(zhuǎn)移案例某女，遼寧本地人，2016年開始診療，先以西醫(yī)為主治，乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移癥狀，再做肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，肝為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)切除已無法實施，免疫組化ER、PR、HER-2均陰性。2個月后來遼寧省腫瘤醫(yī)院診治，時身體虛弱，需家人扶持。內(nèi)分泌治療并中藥維持半年，肝轉(zhuǎn)移灶未見明顯增大，肝功能未見明顯異常，至今追訪，患者自覺良好。

3.2 雙肺轉(zhuǎn)移案例某女，46歲，遼寧本地人，左側(cè)乳腺癌根治切除術(shù)，術(shù)后做系統(tǒng)性放化療，3年后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，先是左側(cè)肺葉，隨后右側(cè)肺葉，雙肺均縱膈淋巴結(jié)，CET方案化療持續(xù)2周，雖腫瘤出現(xiàn)微縮，但患者難以忍受化療不良反應(yīng)，堅持不再做化療，僅服用中藥繼續(xù)治療。服用養(yǎng)肝健脾化痰散結(jié)等中藥，再加壁虎、小白花蛇、人參葉等中藥，持續(xù)用藥半年后，淋巴轉(zhuǎn)移略縮小，肺部轉(zhuǎn)移灶縮小顯著僅剩下約1 cm單個小瘤體。2019年復(fù)查，雙肺瘤體僅略有增大，腫瘤標志物未有明顯上升，評價病情穩(wěn)定，并堅持繼續(xù)服用中藥，對上述中藥等藥物適量加減，定期復(fù)查，患者感覺良好。

3.3 皮膚轉(zhuǎn)移案例乳腺癌患者出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移案例不多見，從有關(guān)資料記載可見多發(fā)生于老年患者。遼寧省腫瘤醫(yī)院多年前曾有1例外地患者，方劑用了黨參、豬苓、桑寄生、土鱉蟲、仙茅、法半夏、大薊、山奈、枸杞子、補骨脂、獨活、石菖蒲、仙鶴草、薏苡仁、地榆、白前、當歸、青黛、肉桂、苦參、牡丹皮、射干、黃精、葫蘆巴、遠志、澤瀉、金銀花、制鱉甲、連翹、紫草、桃仁、三七等加減配合治療，效果尚可,可惜沒做追訪。

3.4 乳腺癌患者術(shù)后上肢腫脹案例乳腺癌患者出現(xiàn)上肢腫脹的案例比較多見，一般不排除由于淋巴回流受阻所導(dǎo)致。皮膚堅硬可通過通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血的藥物進行調(diào)理，減輕癥狀反應(yīng)，另輔助艾灸、中藥熱敷等的應(yīng)用，囑自主康復(fù)訓練。在緩解上述癥狀的同時降低乳腺癌的復(fù)發(fā)機率，預(yù)防復(fù)發(fā)，效果相對不錯。某女，老年，左乳癌術(shù)后出現(xiàn)上肢腫脹，依照上述療法，約治療半年，基本恢復(fù)，后再未出現(xiàn)水腫。

3.5 西藥治療引發(fā)其它癥狀案例現(xiàn)行乳癌診療指南中，依據(jù)病理及免疫組化分型的不同，通?？刹捎脙?nèi)分泌治療、化療、放療、靶向、免疫等治療手段治療乳腺腫瘤，目的在于消滅瘤體生長，抑制瘤體活性?；颊呤褂梦魉幒蟮牟涣挤磻?yīng)主要體現(xiàn)在骨髓抑制、冷熱失調(diào)、自汗盜汗、情緒抑郁焦慮、皮膚瘙癢粗糙、頭暈頭痛、肝區(qū)脹痛、大便干稀不調(diào)、睡眠欠佳等。某女，45歲，乳腺癌晚期，入遼寧省腫瘤醫(yī)院初期全方位采用西醫(yī)治療，出現(xiàn)前述這些癥狀后轉(zhuǎn)入中西醫(yī)結(jié)合科繼續(xù)治療。結(jié)合舌脈辨證為肝郁血虛而致熱，施以：白芍、柴胡、炒白術(shù)、茯苓各15 g，郁金、薄荷、黃芩各10 g，甘草、生姜各5 g等，用于養(yǎng)肝、解郁，連續(xù)服用3劑體溫降至正常，后續(xù)應(yīng)用逍遙散，效果明顯。

4 結(jié)語

大量臨床實踐證明，乳腺癌治療同其它類癌癥一樣，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療，效果明顯好于單一采用西醫(yī)或單獨采用中醫(yī)治療。西醫(yī)的手術(shù)切除、化放療、內(nèi)分泌治療以及靶向、免疫等，治療手段日新月異，但對患者來說，西醫(yī)治療的不良作用和伴隨的其它病癥，總有不盡如意之處；中醫(yī)藥治療乳腺癌，既能扶助正氣，又能祛除病邪；病急時抗癌為主，病緩時扶正為上，與西醫(yī)治療相互補充，起到雙管齊下相輔相成的作用，有效延長腫瘤患者生存期，改善患者帶瘤生存狀態(tài)，提高晚期患者生活質(zhì)量，已經(jīng)成為乳腺惡性腫瘤系統(tǒng)治療中不可缺少的重要組成部分。