阿侖膦酸鈉聯(lián)合側(cè)方椎體間融合術(shù)在腰椎退行性疾病中的效果

魏海清　任忠明　金文孝　薛軍　曾忠友

[關(guān)鍵詞] 腰椎退行性疾病;阿侖膦酸鈉;側(cè)方椎體間融合術(shù);腰椎功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R681.53? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）18-0075-04

Efficacy of alendronate sodium combined with lateral lumbar interbody fusion on lumbar degenerative diseases

WEI Haiqing? ?REN Zhongming? ?JIN Wenxiao? ?XUE Jun? ?ZENG Zhongyou

Department of Orthopedics， Hospital of Coust Guard General Corps of， Jiaxing? ?314000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of alendronate sodium combined with lateral lumbar interbody fusion （LLIF） on lumbar degenerative diseases. Methods A total of 80 patients with lumbar degenerative diseases admitted to and treated in our hospital from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. They were randomly divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40） according to the random number table method. Both groups were treated with LLIF. The control group was treated with conventional drugs after operation， while the observation group was treated with alendronate sodium on the basis of the control group. The lumbar function [lumbar dysfunction assessment form （Oswestry disability index， ODI）] and pain degree [visual analogue scale （VAS）] between the two groups before and 3 months after operation were compared. The patients were continuously followed up for 6 months after operation. The rehabilitation quality and quality of life （QoL） [QoL assessment scale （short form-36， SF-36）] of the two groups were compared， and the incidences of complications （myelitis， lumbar instability， lumbar mobilization and intervertebral infection） of the two groups at 1 month after operation were compared. Results After 6 months of follow-up， the excellent and good recovery rate of the observation group was 95.00%， which was higher than 80.00% of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. After operation， the ODI and VAS scores of the two groups were all lower than those before operation， and the SF-36 scores were higher than those before operation （P<0.05）. The ODI and VAS scores of the observation group were lower than those of the control group， and the SF-36 scores were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 5.00%， which was lower than 20.00% in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Alendronate sodium combined with LLIF in lumbar degenerative diseases can reduce the incidence of complications， improve lumbar function， relieve pain symptoms， promote postoperative rehabilitation and improve the QoL of patients.

[Key words] Lumbar degenerative diseases; Alendronate sodium; Lateral lumbar interbody fusion; Lumbar function

腰椎退行性疾病是腰椎退行性病變引起的一組疾病統(tǒng)稱，也是老年人常見(jiàn)的生理病理過(guò)程，包括腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、腰椎退變性滑脫等，對(duì)患者腰椎功能有極大影響，會(huì)使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。側(cè)方椎體間融合術(shù)（Lateral lumbar interbody fusion，LLIF）是治療腰椎退行性疾病的首選措施，經(jīng)LLIF治療可維持腰椎穩(wěn)定性。但手術(shù)治療具有一定局限性，如創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢等，不利于患者預(yù)后，而術(shù)后的藥物治療是近年來(lái)臨床重點(diǎn)研究問(wèn)題[2]。阿侖膦酸鈉屬于骨代謝調(diào)節(jié)劑，以往常用于治療骨質(zhì)疏松，近年來(lái)在多種骨科疾病術(shù)后治療中也發(fā)揮著價(jià)值，但阿侖膦酸鈉用于LLIF術(shù)后的相關(guān)研究較少[3]。鑒于此，本研究探討阿侖膦酸鈉聯(lián)合LLIF在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年2月至2020年2月收治的80例腰椎退行性疾病患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中關(guān)于腰椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);入組前近1個(gè)月未服用過(guò)鈣類(lèi)藥物;伴有嚴(yán)重腰腿疼痛、間歇性跛行;經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效?；颊呒凹覍倬炇鹜鈺?shū)， 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：合并先天性腰椎畸形;合并骨質(zhì)疏松;合并腰椎骨折;合并脊柱炎、脊柱結(jié)核;既往有腰椎手術(shù)史;對(duì)本研究藥物過(guò)敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組中男30例，女10例;年齡62～72歲，平均年齡（67.12±1.25）歲;體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）18.2～24.6 kg/m2;平均BMI（21.52±0.72）kg/m2;病程1～6年，平均（3.54±0.68）年;其中腰椎間盤(pán)突出22例、腰椎管狹窄10例、腰椎退變性滑脫8例。對(duì)照組中男28例，女12例;年齡62～72歲，平均年齡（67.15±1.31）歲;BMI 18.4～24.6 kg/m2;平均BMI（21.54±0.71）kg/m2;病程1～6年，平均（3.52±0.64）年;其中腰椎間盤(pán)突出20例、腰椎管狹窄14例、腰椎退變性滑脫6例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 行LLIF治療：常規(guī)消毒后，全身麻醉后行氣管插管通氣，將患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，腰下、雙腿下墊軟枕，固定體位后，經(jīng)側(cè)位透視確定目標(biāo)椎間隙遠(yuǎn)側(cè)終板、椎體后緣重疊一線，定位目標(biāo)并標(biāo)記。（1）切口與顯露：自椎間隙中點(diǎn)向腹側(cè)斜行做約6 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，沿腹外斜肌至腹橫肌纖維方向撐開(kāi)，分開(kāi)橫筋膜暴露腹膜外脂肪，拉開(kāi)腹壁肌，向腹側(cè)推開(kāi)脂肪。沿背側(cè)腹壁暴露至腰大肌，再沿腰大肌表面向腹側(cè)分離，暴露腰大肌前緣。（2）切除椎間盤(pán)：取兩把直角拉鉤將腰大肌向背側(cè)及腹膜外脂肪方向拉開(kāi)，暴露椎間盤(pán)。向相鄰椎體中插入4顆骨圓針，確定椎間隙位置，以椎間隙中點(diǎn)為中心，取尖刀緊貼相鄰終板并切開(kāi)纖維環(huán)，再用髓核鉗剔除椎間盤(pán)，最后分離終板軟骨。向正側(cè)方打穿對(duì)側(cè)纖維環(huán)，取方形刮匙、骨銼清理殘余碎屑，之后清洗椎間隙。（3）融合器準(zhǔn)備及安裝：根據(jù)術(shù)前X線評(píng)估的椎間隙活動(dòng)度及撐開(kāi)度，由小到大采用撐開(kāi)器及逐級(jí)試模，水平插入椎間隙，緩慢撐開(kāi)，高度不超過(guò)術(shù)前2～4 mm。確認(rèn)撐開(kāi)及復(fù)位程度，采用合適大小及角度的試模與融合器，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，使椎間隙抱緊試模。經(jīng)同一切口向髂骨方向拉開(kāi)皮膚及軟組織，逐步分離直至髂骨前上棘上表面暴露，用骨鑿做約2 cm×0.5 cm的骨窗，刮去髂骨松質(zhì)骨，置入融合器至骨腔中，最后壓實(shí)。將融合器安裝在把持器上，自正側(cè)方將融合器置入椎間隙中，確保融合器位于椎間隙中間，確保椎間隙覆蓋椎體骨骺環(huán)邊緣。最后沖洗術(shù)野，取出骨圓針，采用骨蠟，行雙極電凝止血術(shù)，撤出手術(shù)儀器后逐層縫合，不放置引流管。術(shù)后給予頭孢呋率鈉（葛蘭素史克（蘇州）制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030090，規(guī)格：0.75 g）1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，2次/d，連續(xù)滴注3 d。連續(xù)服用3個(gè)月安慰劑。

1.2.2 觀察組 LLIF后患者服用阿侖膦酸鈉（Merck Sharp & Dohme B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20160100，規(guī)格：70 mg）70 mg/次，1次/周，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后連續(xù)隨訪6個(gè)月，采用改良MaeNab標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，優(yōu)：臨床癥狀基本消失，大小便正常，肌力恢復(fù)正常;良：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腰椎偶有輕微不適，大小便恢復(fù)正常，肌力≥4級(jí);可：部分癥狀緩解，大小便有所恢復(fù)，肌力<4級(jí);差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。（2）腰椎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用腰椎功能障礙評(píng)估表（ODI）[7]評(píng)估兩組患者腰椎功能，量表共分為10個(gè)條目，每條采用Likert5級(jí)評(píng)分法，滿分為50分，分值越高表示患者腰椎功能越差。（3）疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]評(píng)估兩組患者疼痛程度，量表共10分，0分表示無(wú)痛、1～3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛、7～10分表示劇烈疼痛。（4）生活質(zhì)量：術(shù)后連續(xù)隨訪6個(gè)月，采用生活質(zhì)量評(píng)估量表（SF-36）[8]評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量，量表分為8個(gè)維度，滿分為100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，如脊髓炎、腰椎不穩(wěn)、腰椎松動(dòng)、椎間隙感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以%和n表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示;組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)質(zhì)量比較

隨訪6個(gè)月，觀察組康復(fù)優(yōu)良率95.00%，高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組腰椎功能、疼痛程度、生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)后ODI、VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，SF-36評(píng)分較術(shù)前上升，觀察組ODI、VAS評(píng)分較對(duì)照組低，SF-36評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%，低于對(duì)照組20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腰椎退行性病變是指腰椎自然老化、退化的生理病理過(guò)程，而過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致腰椎超負(fù)荷，也會(huì)增加腰椎疾病的發(fā)病率。腰椎退行性疾病可分為多種類(lèi)型，臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢麻木及大小便功能障礙，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響，而早期治療有助于改善患者預(yù)后[9-11]。

大多腰椎退行性疾病患者可經(jīng)保守治療康復(fù)，但也有部分患者保守治療無(wú)效，此時(shí)手術(shù)治療是首選措施。LLIF可通過(guò)椎間隙及椎間盤(pán)的撐開(kāi)壓縮原理將腰椎暫時(shí)固定，術(shù)中植入融合器后將錨定嵌片插入椎體內(nèi)，嵌片尾部可將融合器鎖定，并將融合器與椎體鎖定在一起，達(dá)到即刻穩(wěn)定的作用[12-13]。將融合器與椎體鎖定還可增加椎體穩(wěn)定性及負(fù)載界面，不但可預(yù)防椎體位移，還可消除各方面的微動(dòng)，嵌片穿透骨性終板插入椎體內(nèi)，可使椎體松質(zhì)骨的骨髓滲入融合器中，有助于促進(jìn)骨性融合，加快術(shù)后康復(fù)[14-15]。此外，當(dāng)嵌片嵌入融合器后無(wú)任何痕跡，對(duì)腰部肌肉及神經(jīng)無(wú)明顯影響，有助于術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，手術(shù)效果顯著[16-17]。手術(shù)雖具有理想的治療效果，但術(shù)后康復(fù)仍是關(guān)鍵階段，若不采取合理干預(yù)，不僅影響手術(shù)效果，還可能引發(fā)多種并發(fā)癥，影響腰椎功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，可見(jiàn)術(shù)后采用阿侖膦酸鈉治療可提高腰椎退行性疾病患者康復(fù)質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。阿侖膦酸鈉是治療骨質(zhì)疏松的常用藥物，用于多種骨科手術(shù)后均發(fā)揮出顯著作用，該藥可選擇性與骨組織結(jié)合，起到抗骨吸收的作用[16];與骨表面結(jié)合后便和破骨細(xì)胞相連，影響不同階段破骨細(xì)胞的增生、分化及成熟，進(jìn)而提高骨密度，加強(qiáng)骨質(zhì)量[18-19]。此外，阿侖膦酸鈉還具有抗骨折作用，用于多種骨折術(shù)后可促進(jìn)骨愈合，還可提高椎間植骨的融合率，保障手術(shù)效果[20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組ODI、VAS評(píng)分較對(duì)照組低，SF-36評(píng)分較對(duì)照組高，可見(jiàn)LLIF術(shù)后使用阿侖膦酸鈉可改善患者腰椎功能，減輕疼痛癥狀，改善生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)榘鲮⑺徕c片可以抑制破骨過(guò)程、維持骨結(jié)構(gòu)、改善礦化程度、增加皮質(zhì)厚度和骨密度從而提高骨強(qiáng)度，有效降低椎體、髖骨和其他部位的骨折危險(xiǎn)。阿侖膦酸鈉對(duì)骨吸收部位特別是破骨細(xì)胞作用的部位有親嗜性。正常情況下，破骨細(xì)胞粘附于骨表面但邊緣并不粗糙，而粗糙的邊緣則是骨吸收活躍的標(biāo)志。阿侖膦酸鈉不影響破骨細(xì)胞的聚集或粘附，但它確實(shí)能抑制破骨細(xì)胞的活性。

綜上所述，阿侖膦酸鈉聯(lián)合LLIF用于腰椎退行性疾病可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者腰椎功能，減輕疼痛癥狀，還可促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-02-11）