• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    早期小劑量激素對(duì)非肺源感染性休克EGDT后急性肺損傷的預(yù)防及臨床價(jià)值

    2021-11-30 15:01:47徐時(shí)方潘婭靜王勇徐建國(guó)楊寶華
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2021年18期
    關(guān)鍵詞:急性肺損傷

    徐時(shí)方 潘婭靜 王勇 徐建國(guó) 楊寶華

    [摘要] 目的 探討早期小劑量激素對(duì)非肺源感染性休克患者EGDT后急性肺損傷的預(yù)防及臨床作用。 方法 選取2019年1月至2020年10月溫州市人民醫(yī)院收治的96例非肺源感染性休克患者作為研究對(duì)象,根據(jù)入院順序編號(hào)奇偶數(shù)法均分為對(duì)照組與治療組,每組各48例。對(duì)照組采用感染性休克標(biāo)準(zhǔn)EGDT處理,包括液體復(fù)蘇、抗感染等,治療組在采用感染性休克標(biāo)準(zhǔn)EGDT處理的基礎(chǔ)上加用小劑量氫化可的松200 mg/d靜脈微泵持續(xù)泵入,同啟動(dòng)EGDT同時(shí)開(kāi)始,循環(huán)穩(wěn)定后停用。比較兩組患者年齡、性別、感染部位、入ICU前的SOFA評(píng)分和APACHEII評(píng)分,3、6 h EGDT達(dá)標(biāo)例數(shù),入院第 1、3、7、10天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT ,ICU期間最差氧合指數(shù)并統(tǒng)計(jì)符合診斷的急性肺損傷發(fā)生例數(shù),進(jìn)展至ARDS需氣管插管例數(shù),ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、ICU 14 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、30 d死亡例數(shù)。結(jié)果 治療組患者治療后第3天(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP)及治療后第7天(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組患者治療后的急性肺損傷例數(shù)小于對(duì)照組,其進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭需氣管插管例數(shù)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組患者治療后ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 早期小劑量激素能加快非肺源感染性休克患者炎癥指標(biāo)的恢復(fù),降低呼吸衰竭的發(fā)生,縮短ICU停留時(shí)間,減少費(fèi)用支出,具有一定的臨床價(jià)值。

    [關(guān)鍵詞] 小劑量激素;非肺源性感染性休克;EGDT;急性肺損傷

    [中圖分類號(hào)] R459.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701(2021)18-0027-04

    Prevention and clinical value of early low-dose hormone on acute lung injury after EGDT in non-pulmonary septic shock

    XU Shifang1? ?PAN Yajing1? ?WANG Yong2? ?XU Jianguo1? ?YANG Baohua3

    1.Department of Critical Care Medicine, The Third Affiliated Hospital of Shanghai University, Wenzhou People′s Hospital, Wenzhou, Wenzhou? ?325000, China; 2.Department of Laboratory Medicine, Shangyu People′s Hospital of Shaoxing City, Shaoxing? ?312300, China; 3.Department of Emergency, The Third Affiliated Hospital of Shanghai University, Wenzhou People′s Hospital, Wenzhou? ?325000, China

    [Abstract] Objective To investigate the prevention and clinical effects of the early low-dose hormone on acute lung injury after EGDT in patients with non-pulmonary septic shock. Methods Ninety-six patients with non-pulmonary septic shock admitted to Wenzhou People′s Hospital from January 2019 to October 2020 were selected as the research objects, and they were divided into the control group and the treatment group according to the odd and even number method of the admission sequence, with 48 cases in each group. The control group was treated with septic shock standard EGDT, including fluid resuscitation, anti-infection, etc., and the treatment group was treated with septic shock standard EGDT combined with a small dose of hydrocortisone 200 mg/d intravenous micropump for continuous pumping, starting with EGDT at the same time and stopping when the cycle stabilizes. The age, gender, site of infection, SOFA score and APACHEII score before entering ICU, the number of EGDT-compliant cases at (3, 6) hours, the white blood cell count, CRP, and PCT on the (1, 3, 7, 10) day of admission, and the worst oxygenation index during the ICU period were compared between the two groups. The number of cases of acute lung injury that met the diagnosis, the number of cases that progressed to ARDS requiring tracheal intubation, the number of cases transferred out of ICU in 7 days, the number of cases transferred out of ICU in 14 days, and the number of deaths in 30 days were counted. Results The white blood cell count, PCT, and CRP on the 3rd day, and white blood cell count, PCT on the 7th day after treatment in the treatment group were lower than the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). The number of cases of acute lung injury in patients with acute lung injury was less than that in the control group, and the number of cases progressing to ARDS respiratory failure and requiring tracheal intubation was lower than that in the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). The number of patients transferred out of ICU 7 days after treatment in the treatment group was more than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Early low-dose hormone can speed up the recovery of inflammatory indicators in patients with non-pulmonary septic shock, reduce the occurrence of respiratory failure, shorten ICU stays, and reduce expenditures. It has certain clinical value.

    [Key words] Low-dose hormones; Non-pulmonary septic shock; EGDT; Acute lung injury

    膿毒癥(Sepsis)是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response? syndrome,SIRS),感染性休克是指膿毒癥伴循環(huán)及細(xì)胞代謝功能障礙,據(jù)報(bào)道全球每年有數(shù)百萬(wàn)人群罹患感染性休克,其中有超過(guò)1/4的患者臨床死亡[1],非肺源性感染包括腹腔、泌尿道、婦科等部位的感染,監(jiān)測(cè)顯示致病菌主要有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等[2],近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)治療理念及技術(shù)不斷進(jìn)步,感染性休克患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(Early goaldirected therapy,EGDT)后,治療成功率已大幅提升,臨床結(jié)局較以往改善明顯,但其中仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能損傷及衰竭,其中急性肺損傷(Acute lung injury,ALI)出現(xiàn)較早且較常見(jiàn)[3-4],有部分進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS),甚至呼吸衰竭[5],需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣,從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng),加重患者及醫(yī)保經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響預(yù)后。筆者對(duì)我院非肺源性感染性休克患者行EGDT同時(shí)早期予小劑量激素處理,取得一定效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2019年1月至2020年10月在我院治療的非肺源性感染性休克患者108例,因家屬放棄、自動(dòng)出院等原因退出12例,余96例,其中男54例,女42例,年齡28~69歲,平均(57.47±9.47)歲;其中腹腔感染各種急腹癥(包括急性腹膜炎、急性胰腺炎、膽管炎膽囊炎、腸梗阻等)44例,泌尿系感染36例,其他部位感染(婦科、皮膚等)16例,按患者入院順序編號(hào)奇偶數(shù)法均分為兩組,每組各48例,兩組患者治療前在性別、感染部位、年齡、SOFA評(píng)分、APACHII評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)通過(guò),患者及家屬均知情同意。

    1.2 方法

    予感染性休克標(biāo)準(zhǔn)EGDT處理,包括抗感染、液體復(fù)蘇等,啟動(dòng)EGDT同時(shí)開(kāi)始予生理鹽水50 mL,4.2 mL/h維持,循環(huán)穩(wěn)定后停用。治療組予氫化可的松(華中藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H42021507,規(guī)格2 ml∶10 mg)100 mg加生理鹽水化至50 mL,4.2 mL/h靜脈微泵持續(xù)泵入,同啟動(dòng)EGDT同時(shí)開(kāi)始,總量200 mg/d,循環(huán)穩(wěn)定后停用,療程最長(zhǎng)不超過(guò)3 d。循環(huán)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn):不使用升壓藥物且MAP≥65 mmHg、乳酸<4 mmol/h。

    1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    (1)對(duì)于感染性休克患者入選標(biāo)準(zhǔn),按2016年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲或>70歲;②原發(fā)性心力衰竭,心功能Ⅳ級(jí);③患有自身免疫系統(tǒng)疾病致嚴(yán)重免疫力低下、3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素或免疫抑制劑或免疫調(diào)理治療者;④由肺部感染導(dǎo)致的膿毒性休克;⑤有原發(fā)疾病的化療、癌癥、妊娠。

    1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    記錄所有納入患者的年齡、性別、入ICU前的SOFA評(píng)分和APACHEII評(píng)分,3、6 h EGDT達(dá)標(biāo)例數(shù),入院第1、3、7、10天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT ,ICU期間最差氧合指數(shù)并統(tǒng)計(jì)符合診斷的急性肺損傷發(fā)生例數(shù),進(jìn)展至ARDS需氣管插管例數(shù),ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、ICU 14 d轉(zhuǎn)出例數(shù)、30 d死亡例數(shù)。3 h EGDT達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)測(cè)定乳酸水平;(2)抗生素使用前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本;(3)應(yīng)用廣譜抗生素;(4)對(duì)于低血壓或乳酸≥4 mmol/h的患者,應(yīng)用30 mL/kg的晶體進(jìn)行復(fù)蘇。3 h復(fù)查MAP≥65 mmHg、乳酸<4 mmol/h視為3 h EGDT達(dá)標(biāo)。6 h EGDT達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[1]:3 h復(fù)查MAP<65 mmHg或乳酸≥4 mmol/h,啟動(dòng)6 h集束化治療,測(cè)量CVP和ScvO2,應(yīng)用血管活性藥物去甲腎上腺素,繼續(xù)適當(dāng)補(bǔ)液等處理,6 h后測(cè)CVP 8~12 mmHg、MAP≥65 mmHg、ScvO2≥70%視為6 h EGDT達(dá)標(biāo)。ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2006年提出的ALI/ARDS診斷和治療指南。ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)急性起病;(2)氧合指數(shù)(動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度,PaO2/FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)不參考呼氣末正壓 (PEEP,Positive end expiratory? pressure)水平;(3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;(4)肺動(dòng)脈嵌頓壓<18 mmHg,或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù); 如PaO2/FiO2≤200 mmHg且滿足上述其他條件,則診斷為ARDS。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者經(jīng)過(guò)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,計(jì)數(shù)資料用率表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    治療組患者治療后第3天(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP)及治療第7天(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組患者治療后的急性肺損傷例數(shù)小于對(duì)照組,其進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭需氣管插管例數(shù)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組患者治療后ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)多于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),30 d死亡率兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    3 討論

    非肺源性感染性休克患者主要病變不在肺部,其致病微生物復(fù)雜多樣,能引起感染性休克的目前仍以細(xì)菌為主,包括革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌等,革蘭陰性菌中主要為腸桿菌,在2005-2014年CHINET細(xì)菌監(jiān)測(cè)報(bào)告[7]顯示,在腸桿菌屬中檢出率排名第一的是陰溝腸桿菌,占全部腸桿菌屬的71.1%,相較以往主要為大腸埃希菌,這提示感染菌群在不斷變遷。無(wú)論是哪一種細(xì)菌導(dǎo)致的感染性休克,患者一旦合并ALI/ARDS,住院時(shí)間延長(zhǎng),病死率明顯提高[8]。有文獻(xiàn)[9]提示感染性休克并不直接造成肺組織和結(jié)構(gòu)的損傷,而是通過(guò)炎癥反應(yīng)間接導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生。當(dāng)感染性休克發(fā)生時(shí),器官組織灌注不足,機(jī)體應(yīng)激性釋放各種促炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)[10],引起炎癥反應(yīng),同時(shí)機(jī)體也出現(xiàn)抗炎細(xì)胞因子,兩者的平衡一旦失衡,則會(huì)出現(xiàn)失控性全身炎癥反應(yīng)綜合征,早期積極有效的液體復(fù)蘇和抗感染為主要內(nèi)容的EGDT是已被證實(shí)有效降低患者死亡率的重要手段[1]。在感染性休克EGDT治療過(guò)程中,仍有部分患者出現(xiàn)肺損傷,其機(jī)制可能是:①液體負(fù)荷逐漸過(guò)多,引起肺血管內(nèi)皮損傷、血管滲透性變大、氣血屏障相應(yīng)受損,富含蛋白的液體滲入肺泡腔,進(jìn)一步加重呼吸癥狀導(dǎo)致肺損傷發(fā)生[11]。②肺血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋肺血管內(nèi)皮表面,維持內(nèi)環(huán)境及代謝的平衡[12],在生理環(huán)境下,可以抑制紅細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的濾過(guò);當(dāng)病理狀態(tài)下時(shí),炎癥反應(yīng)失衡、凝血功能紊亂等導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮激活,大量的炎癥因子如選擇素、整合素的結(jié)合位點(diǎn)暴露,肺組織中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞募集激活,導(dǎo)致局部炎癥發(fā)生,進(jìn)而發(fā)生肺損傷[13]。

    本研究顯示,積極有效液體復(fù)蘇和抗感染等綜合治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用小劑量激素的治療組第3天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP及治療第7天白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT明顯較對(duì)照組恢復(fù)更快,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示早期小劑量激素能縮短感染休克患者的炎癥持續(xù)時(shí)間,加速白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP恢復(fù),與時(shí)俊霞等[14]研究類似。Marik PE及John L等[15-16]研究顯示小劑量糖皮質(zhì)激素用于對(duì)充足的液體復(fù)蘇及血管活性藥沒(méi)有反應(yīng)的患者,可以更快的恢復(fù)膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué),有利于器官功能的改善,對(duì)膿毒癥休克的治療起著非常重要的作用。 Park等[17]進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用(感染性休克發(fā)生6 h內(nèi))小劑量激素可顯著降低感染性休克患者死亡率。2018新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了關(guān)于激素治療感染性休克的兩大隨機(jī)對(duì)照研究,其中Annane等[18]進(jìn)行的APROCCHSS研究發(fā)現(xiàn)氫化可的松聯(lián)合氟氫可的松治療感染性休克,90 d全因死亡率較安慰劑組顯著降低,而ADRENAL研究[19]發(fā)現(xiàn)氫化可的松并未降低感染性休克患者90 d全因死亡率。本研究中30 d死亡率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)于激素在非肺源性感染性休克患者預(yù)后中積極意義,仍需更多的研究探討。不過(guò)這兩項(xiàng)研究結(jié)果均提示,糖皮質(zhì)激素可縮短休克的持續(xù)時(shí)間,降低器官支持力度。治療組ICU 7 d轉(zhuǎn)出例數(shù)明顯多于對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮治療組炎癥指標(biāo)恢復(fù)加快,轉(zhuǎn)出指標(biāo)達(dá)標(biāo)提早,故轉(zhuǎn)出例數(shù)明顯提高。早期小劑量激素能在標(biāo)準(zhǔn)化EGDT治療效果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低部分患者的ICU停留時(shí)間,究其原因可能早期小劑量激素能更快的使感染性休克逆轉(zhuǎn),與ADRENAL 等研究[19]一致。本研究中治療組急性肺損傷例數(shù)小于對(duì)照組,其進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭需氣管插管例數(shù)更少且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物,在感染性休克時(shí)能抑制多種細(xì)胞因子及炎性因子的釋放[20],降低炎癥反應(yīng),加強(qiáng)血管加壓素、內(nèi)皮素等的縮血管作用,減輕血管內(nèi)皮損傷,減少毛細(xì)血管滲漏,提高組織氧供、縮短休克時(shí)間及改善微循環(huán)障礙[21-22],進(jìn)而降低ALI/ARDS的發(fā)生。

    綜上所述,早期小劑量激素能加快非肺源感染性休克患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP等炎癥指標(biāo)的恢復(fù),減少EGDT后急性肺損傷患者進(jìn)展至ARDS呼吸衰竭發(fā)生,縮短ICU停留,降低費(fèi)用支出,值得在今后的臨床治療中推廣使用。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1] Singer M,Deutschman CS,SeymourW,et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock(Sepsis-3)[J]. JAMA,2016,315(8):801-810.

    [2] 衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2011-2012衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)報(bào)告.北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床藥理研究所,2013:16-63.

    [3] 孫麗娟,祁榮,范菁菁,等.感染性休克并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征患者肺水腫指數(shù)變化及其意義[J].山東醫(yī)藥,2018,58(40):48-50.

    [4] 胡妙仙,林根友,林相彬,等.感染性休克合并急性肺損傷患者運(yùn)用液體負(fù)平衡對(duì)其早期復(fù)蘇和預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,27(5):1000-1003.

    [5] 楊雪飛,王耀麗,李鵬飛,等.經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后感染性休克并急性肺損傷的救治分析[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2016,9(4):372-376.

    [6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷及治療指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006, 18(12):706-710.

    [7] 田磊,陳中舉,孫自鏞,等. 2005-2014年CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國(guó)感染與化療雜志,2016, 16(3):275-283.

    [8] 楊雪飛,王耀麗,李鵬飛,等.經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)后感染性休克并急性肺損傷的救治分析[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2016,9(4):372-376.

    [9] 潘頻華,宋超,戴敏惠,等.急性呼吸窘迫綜合征患者肺病理生理的異質(zhì)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2018,98(34):2709-2711.

    [10] 于子茹,杜冠華.內(nèi)毒素所致急性肺損傷治療藥物研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志,2017,26(13):1510-1515.

    [11] 李文雯,萬(wàn)獻(xiàn)堯.感染性休克時(shí)液體復(fù)蘇相關(guān)性肺損傷研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(5):510-513.

    [12] 朱凱銳,趙航.急性肺損傷機(jī)制研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2018,31(19):2872-2874.

    [13] 蔣金泉,李俊杰,魏桂枝,等.炎癥反應(yīng)在急性肺損傷中的作用機(jī)制研究進(jìn)展[J].臨床急診雜志,2017,18(3):185-189.

    [14] 時(shí)俊霞,畢勇志,李勇.小劑量糖皮質(zhì)激素治療感染性休克的療效及對(duì)血清感染標(biāo)志物水平的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(17):3872-3874.

    [15] Marik PE,Pastores SM,Annane D,et a1.Recommendations for the diagnosis and manage- ment of corticosteroid insuflqciency in critically ill adult patients:Consensus statements from an international task force by the American college of critical care medicine[J].Critical Care Medicine,2008,36(6):1937-1949.

    [16] Moran JL,Graham PL,Rockliff S,et a1.Updating the evidence for the role of corticosteroids in severe sepsis and septic shock:A Bayesian meta-analytic perspective[J].Critical Care,2010,14(7):134-149.

    [17] Park HY,Suh GY,Song JU,et al. Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock:Aretrospective observational study[J]. Critical Care,2012,16(1):R3.

    [18] Annane D,Renault A,Brun-Buisson C,et al. Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock[J].N Engl J Med,2018,55(1):809-818.

    [19] Venkatesh B,F(xiàn)infer S,Cohen J,et al. Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock[J]. N Engl J Med,2018,378(3):797-808.

    [20] 董雄軍,徐忠誠(chéng).氫化可的松琥珀酸鈉對(duì)感染性休克時(shí)血清感染標(biāo)志物水平的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(29):3246-3248.

    [21] Orman MA,Ierapetritou MG,BerthiaumeF,et al.Long term dynamic profiling of inflame-matory mediators in double hitburn and sepsis animal models[J].Cytokine,2012,58 (2):307-315.

    [22] Minneci PC,Deans KJ,Eichacker PQ,et a1.The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness:An updated meta-analysis[J].Clinical Microbiology And Infection,2009,15(4):308-318.

    (收稿日期:2021-01-09)

    猜你喜歡
    急性肺損傷
    膿毒癥急性肺損傷患者肺泡灌洗液Th17細(xì)胞水平的變化及與預(yù)后的關(guān)系研究
    烏司他丁聯(lián)合痰熱清治療重癥肺炎的臨床療效
    基于H—NMR代謝組學(xué)技術(shù)的青翹抗炎活性部位篩選及作用機(jī)制研究
    右美托咪定對(duì)大鼠急性高氧性肺損傷的保護(hù)效應(yīng)
    V5對(duì)胸部腫瘤放化療急性肺損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值探討
    血府逐瘀湯干預(yù)20例急性肺損傷患者T淋巴細(xì)胞免疫臨床觀察
    脂氧素A4及其受體對(duì)急性肺損傷Na+—K+—ATP酶的影響
    雙水平氣道正壓通氣治療社區(qū)獲得性肺炎所致急性肺損傷效果觀察
    急性顱腦損傷患兒血清HMGB1的變化及其臨床意義
    鼠吸入全氟異丁烯急性肺損傷紅花苷干預(yù)研究
    午夜精品在线福利| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 色播亚洲综合网| 久久久久久久精品吃奶| 最近最新免费中文字幕在线| 一级作爱视频免费观看| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 成熟少妇高潮喷水视频| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产99久久九九免费精品| 搞女人的毛片| 人人澡人人妻人| 一级毛片精品| 两个人看的免费小视频| 中文字幕久久专区| 欧美久久黑人一区二区| 久久 成人 亚洲| 看片在线看免费视频| av电影中文网址| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 手机成人av网站| 亚洲色图av天堂| 男人舔女人的私密视频| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 国产av一区二区精品久久| 99精品欧美一区二区三区四区| av有码第一页| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 日韩av在线大香蕉| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 久久久国产成人免费| 一进一出抽搐动态| 亚洲avbb在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 成人永久免费在线观看视频| 少妇 在线观看| 韩国精品一区二区三区| 亚洲第一av免费看| 十八禁网站免费在线| 黑丝袜美女国产一区| 这个男人来自地球电影免费观看| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 久久影院123| 一本大道久久a久久精品| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 日韩精品青青久久久久久| 日韩欧美一区视频在线观看| 美女高潮到喷水免费观看| 久久精品国产亚洲av高清一级| 午夜精品在线福利| 成熟少妇高潮喷水视频| 亚洲中文日韩欧美视频| 日日干狠狠操夜夜爽| av有码第一页| 一边摸一边抽搐一进一小说| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲欧美日韩高清在线视频| av电影中文网址| 欧美精品亚洲一区二区| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 丝袜在线中文字幕| 久久狼人影院| 国产午夜精品久久久久久| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 变态另类丝袜制服| 一区在线观看完整版| 欧美成人免费av一区二区三区| 我的亚洲天堂| 亚洲中文字幕日韩| 国产xxxxx性猛交| 岛国视频午夜一区免费看| 免费搜索国产男女视频| 99在线视频只有这里精品首页| 久久伊人香网站| 日日爽夜夜爽网站| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产亚洲av高清不卡| 色在线成人网| 亚洲av成人av| 国产亚洲欧美在线一区二区| 老鸭窝网址在线观看| aaaaa片日本免费| 黄色丝袜av网址大全| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看 | 视频区欧美日本亚洲| 十八禁人妻一区二区| 两性夫妻黄色片| 中文字幕色久视频| 成人18禁在线播放| 最新美女视频免费是黄的| 两个人看的免费小视频| 在线国产一区二区在线| netflix在线观看网站| 欧美精品啪啪一区二区三区| 不卡一级毛片| 男女下面进入的视频免费午夜 | 久久香蕉精品热| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 久久中文字幕人妻熟女| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 成人精品一区二区免费| 一区二区三区激情视频| av欧美777| av在线天堂中文字幕| 日本 欧美在线| 亚洲免费av在线视频| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 欧美日本视频| 激情视频va一区二区三区| 美女免费视频网站| 免费高清在线观看日韩| 亚洲成av人片免费观看| 一区在线观看完整版| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 真人做人爱边吃奶动态| 国产成人欧美| 国产一卡二卡三卡精品| 淫秽高清视频在线观看| 一本久久中文字幕| 精品久久久久久成人av| 久久国产亚洲av麻豆专区| 老汉色∧v一级毛片| 日韩精品免费视频一区二区三区| 嫩草影院精品99| 麻豆av在线久日| 母亲3免费完整高清在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 在线永久观看黄色视频| 欧美激情高清一区二区三区| 国产极品粉嫩免费观看在线| 中文字幕久久专区| 欧美精品亚洲一区二区| 91成人精品电影| 亚洲第一青青草原| 男女之事视频高清在线观看| 男人操女人黄网站| 国产人伦9x9x在线观看| 久久久久久久久中文| 亚洲电影在线观看av| 精品一品国产午夜福利视频| 91av网站免费观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 色尼玛亚洲综合影院| 亚洲 欧美一区二区三区| 一边摸一边做爽爽视频免费| 久久天堂一区二区三区四区| 免费搜索国产男女视频| 精品欧美一区二区三区在线| 美国免费a级毛片| 精品电影一区二区在线| 亚洲熟妇熟女久久| 日韩高清综合在线| 午夜福利成人在线免费观看| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 欧美成人性av电影在线观看| 两人在一起打扑克的视频| 国产精品亚洲美女久久久| 久久人人精品亚洲av| 亚洲无线在线观看| 桃红色精品国产亚洲av| 1024视频免费在线观看| 午夜精品在线福利| 可以在线观看的亚洲视频| 成人亚洲精品av一区二区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 免费在线观看影片大全网站| 国产免费av片在线观看野外av| 在线天堂中文资源库| 一边摸一边抽搐一进一小说| 天堂影院成人在线观看| 手机成人av网站| 男女午夜视频在线观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 欧美丝袜亚洲另类 | 三级毛片av免费| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 色老头精品视频在线观看| 男女下面进入的视频免费午夜 | 国产91精品成人一区二区三区| 久久人妻熟女aⅴ| 99精品久久久久人妻精品| 九色国产91popny在线| 精品福利观看| 午夜免费成人在线视频| 亚洲无线在线观看| e午夜精品久久久久久久| 色播在线永久视频| 老汉色∧v一级毛片| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 这个男人来自地球电影免费观看| 国产精品久久电影中文字幕| 在线观看舔阴道视频| 韩国精品一区二区三区| www.999成人在线观看| www.www免费av| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 超碰成人久久| 男女午夜视频在线观看| 免费观看人在逋| 99久久综合精品五月天人人| 99久久99久久久精品蜜桃| 悠悠久久av| 国产精品久久久久久精品电影 | 亚洲精华国产精华精| 成人亚洲精品av一区二区| 亚洲国产精品合色在线| 亚洲国产精品999在线| 老鸭窝网址在线观看| 国产极品粉嫩免费观看在线| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 久久亚洲精品不卡| 亚洲av第一区精品v没综合| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 成人精品一区二区免费| 婷婷精品国产亚洲av在线| 欧美激情高清一区二区三区| 久久久久精品国产欧美久久久| 老司机在亚洲福利影院| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 久久中文看片网| 色播亚洲综合网| 久久久久精品国产欧美久久久| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 国产又色又爽无遮挡免费看| 免费看美女性在线毛片视频| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 色综合婷婷激情| 男人舔女人的私密视频| 午夜福利免费观看在线| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 成人欧美大片| 精品电影一区二区在线| 国产精品久久视频播放| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 黄色视频,在线免费观看| 制服人妻中文乱码| 婷婷六月久久综合丁香| www国产在线视频色| 国产精品综合久久久久久久免费 | 午夜福利影视在线免费观看| 淫秽高清视频在线观看| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 日韩精品免费视频一区二区三区| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 激情在线观看视频在线高清| 嫩草影院精品99| 91老司机精品| 黄色女人牲交| 色综合欧美亚洲国产小说| ponron亚洲| 亚洲国产欧美一区二区综合| 色老头精品视频在线观看| 精品久久久久久久毛片微露脸| xxx96com| 两个人免费观看高清视频| 亚洲人成伊人成综合网2020| 久久久久久免费高清国产稀缺| а√天堂www在线а√下载| 一级毛片高清免费大全| 亚洲男人天堂网一区| 亚洲男人的天堂狠狠| 亚洲精品在线观看二区| 99香蕉大伊视频| av免费在线观看网站| 国产精品av久久久久免费| 亚洲 欧美一区二区三区| 国产免费av片在线观看野外av| 国产成人欧美在线观看| 国产男靠女视频免费网站| 久9热在线精品视频| 麻豆成人av在线观看| 日本免费a在线| 看片在线看免费视频| 在线免费观看的www视频| 亚洲avbb在线观看| 国产又色又爽无遮挡免费看| 成年女人毛片免费观看观看9| 亚洲全国av大片| 黄片大片在线免费观看| 一级a爱视频在线免费观看| 亚洲九九香蕉| 91在线观看av| 视频区欧美日本亚洲| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 久久久国产成人精品二区| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 亚洲精品在线观看二区| 热99re8久久精品国产| 又紧又爽又黄一区二区| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 欧美黄色淫秽网站| 91成人精品电影| 黄色片一级片一级黄色片| 一区二区三区激情视频| 禁无遮挡网站| 午夜激情av网站| 久久人妻熟女aⅴ| 久久精品国产综合久久久| 亚洲av成人av| 精品国内亚洲2022精品成人| 亚洲熟妇熟女久久| 日日爽夜夜爽网站| av有码第一页| 热re99久久国产66热| 99在线人妻在线中文字幕| 九色国产91popny在线| 婷婷六月久久综合丁香| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 午夜福利欧美成人| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲精品一区av在线观看| 一级作爱视频免费观看| 纯流量卡能插随身wifi吗| 成年人黄色毛片网站| 亚洲欧美激情在线| 禁无遮挡网站| 亚洲最大成人中文| 老汉色av国产亚洲站长工具| 真人一进一出gif抽搐免费| 狠狠狠狠99中文字幕| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产精品日韩av在线免费观看 | 首页视频小说图片口味搜索| 999精品在线视频| 国产精品精品国产色婷婷| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 日韩欧美国产一区二区入口| 给我免费播放毛片高清在线观看| 欧美大码av| 啦啦啦免费观看视频1| 一区二区三区精品91| 欧美日本视频| 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | 黄色 视频免费看| 国产伦人伦偷精品视频| 欧美久久黑人一区二区| 精品久久久久久,| 好男人在线观看高清免费视频 | 亚洲精品中文字幕在线视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 国产黄a三级三级三级人| 成人亚洲精品av一区二区| 999久久久国产精品视频| av超薄肉色丝袜交足视频| 一区二区三区国产精品乱码| 国产免费av片在线观看野外av| 久久这里只有精品19| 国产视频一区二区在线看| 国产伦人伦偷精品视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 一本久久中文字幕| 一级毛片女人18水好多| 乱人伦中国视频| 中亚洲国语对白在线视频| 中文字幕av电影在线播放| 国产成人欧美| 国产99白浆流出| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 精品久久久久久久毛片微露脸| 成人三级做爰电影| 国产精品亚洲一级av第二区| 欧美日本中文国产一区发布| aaaaa片日本免费| 亚洲五月色婷婷综合| 国产成人精品在线电影| 多毛熟女@视频| 亚洲精品国产区一区二| 母亲3免费完整高清在线观看| 亚洲一区二区三区不卡视频| 国产成人精品久久二区二区91| 日韩国内少妇激情av| 国产伦人伦偷精品视频| 免费无遮挡裸体视频| 亚洲国产欧美一区二区综合| 成人特级黄色片久久久久久久| 91国产中文字幕| 精品国产亚洲在线| 国产欧美日韩综合在线一区二区| av中文乱码字幕在线| 欧美黄色淫秽网站| 午夜a级毛片| 成年女人毛片免费观看观看9| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 在线永久观看黄色视频| 两人在一起打扑克的视频| 久久香蕉精品热| 18禁美女被吸乳视频| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | 日韩成人在线观看一区二区三区| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 757午夜福利合集在线观看| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 91老司机精品| 1024香蕉在线观看| 亚洲一区高清亚洲精品| 18禁观看日本| 99riav亚洲国产免费| 757午夜福利合集在线观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 欧美最黄视频在线播放免费| 欧美黑人欧美精品刺激| 最新美女视频免费是黄的| 在线观看一区二区三区| 色综合欧美亚洲国产小说| 欧美+亚洲+日韩+国产| 日韩大码丰满熟妇| 国产成人av激情在线播放| 欧美午夜高清在线| 国产成人啪精品午夜网站| 美女免费视频网站| 99久久综合精品五月天人人| 免费看a级黄色片| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 老鸭窝网址在线观看| www日本在线高清视频| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 在线国产一区二区在线| av视频免费观看在线观看| 久久久久国产一级毛片高清牌| 精品人妻1区二区| 99香蕉大伊视频| 国产视频一区二区在线看| 日韩av在线大香蕉| 欧美乱色亚洲激情| 在线免费观看的www视频| 亚洲avbb在线观看| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 欧美成人免费av一区二区三区| 精品人妻1区二区| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 97碰自拍视频| 久久久国产成人免费| 12—13女人毛片做爰片一| 制服诱惑二区| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 极品教师在线免费播放| 免费在线观看日本一区| 999精品在线视频| 啦啦啦 在线观看视频| 老司机福利观看| 亚洲全国av大片| 中亚洲国语对白在线视频| 中文字幕高清在线视频| 一二三四社区在线视频社区8| 婷婷丁香在线五月| 大型黄色视频在线免费观看| 日韩大码丰满熟妇| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 国产私拍福利视频在线观看| aaaaa片日本免费| 久热爱精品视频在线9| videosex国产| 精品久久久久久成人av| 韩国精品一区二区三区| 这个男人来自地球电影免费观看| 日日爽夜夜爽网站| 国产不卡一卡二| 日韩有码中文字幕| 欧美激情久久久久久爽电影 | 两人在一起打扑克的视频| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 色综合站精品国产| 色尼玛亚洲综合影院| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 操出白浆在线播放| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 日日夜夜操网爽| 99精品在免费线老司机午夜| 12—13女人毛片做爰片一| 99国产精品免费福利视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产在线观看jvid| 性欧美人与动物交配| 欧美+亚洲+日韩+国产| 亚洲人成伊人成综合网2020| 91成人精品电影| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 国产又爽黄色视频| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产精品,欧美在线| 精品国产乱子伦一区二区三区| av有码第一页| 欧美精品啪啪一区二区三区| 1024视频免费在线观看| 欧美亚洲日本最大视频资源| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 欧美av亚洲av综合av国产av| 亚洲精品国产色婷婷电影| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 久久国产亚洲av麻豆专区| 免费观看人在逋| 9191精品国产免费久久| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 精品久久蜜臀av无| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲精品粉嫩美女一区| 又黄又粗又硬又大视频| 丝袜人妻中文字幕| 国产高清视频在线播放一区| 欧美色欧美亚洲另类二区 | 两个人看的免费小视频| 精品久久久久久久毛片微露脸| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 99riav亚洲国产免费| 妹子高潮喷水视频| 99久久国产精品久久久| av在线播放免费不卡| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 亚洲性夜色夜夜综合| 97人妻天天添夜夜摸| 久9热在线精品视频| 亚洲成人精品中文字幕电影| 午夜久久久久精精品| 久久久久久久午夜电影| 色老头精品视频在线观看| 欧美乱妇无乱码| 最好的美女福利视频网| 最新在线观看一区二区三区| 午夜免费观看网址| 亚洲av成人一区二区三| 亚洲av第一区精品v没综合| 午夜两性在线视频| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲片人在线观看| 成人欧美大片| 大型av网站在线播放| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久久国产成人精品二区| 国产一卡二卡三卡精品| 亚洲国产欧美网| 最近最新免费中文字幕在线| 18禁观看日本| 午夜久久久在线观看| 在线天堂中文资源库| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 国产av在哪里看| 国产精品永久免费网站| 视频区欧美日本亚洲| 成年版毛片免费区| 操出白浆在线播放| avwww免费| 国产精品电影一区二区三区| 啪啪无遮挡十八禁网站| 日韩免费av在线播放| 久久伊人香网站| 久久久久久久午夜电影| 又紧又爽又黄一区二区| 很黄的视频免费| 国产精品久久久久久精品电影 | 午夜影院日韩av| 国产在线精品亚洲第一网站| 欧美激情高清一区二区三区| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲成国产人片在线观看| 亚洲av美国av| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产亚洲av嫩草精品影院| 搡老岳熟女国产| 精品国产乱子伦一区二区三区| 男女下面插进去视频免费观看| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 91麻豆av在线| 女性生殖器流出的白浆| 国产精品免费视频内射| 免费在线观看亚洲国产| 国产91精品成人一区二区三区| 韩国av一区二区三区四区| 十八禁人妻一区二区| 国产野战对白在线观看| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲av熟女| 精品电影一区二区在线| 国产精品永久免费网站| 叶爱在线成人免费视频播放| 亚洲精品在线美女| 久久草成人影院| 国产一区二区三区综合在线观看| 国语自产精品视频在线第100页| 三级毛片av免费| 国产精品久久久久久精品电影 | 啦啦啦免费观看视频1| 欧美最黄视频在线播放免费| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 亚洲中文字幕日韩| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 深夜精品福利| 757午夜福利合集在线观看| 欧美日韩一级在线毛片| 日韩欧美一区视频在线观看| 亚洲国产欧美网| 午夜精品在线福利| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 丝袜美足系列| 一本久久中文字幕| 成人三级黄色视频| 一级毛片高清免费大全| 中国美女看黄片| 久久久国产欧美日韩av| 国内精品久久久久精免费| 亚洲国产精品成人综合色| 少妇粗大呻吟视频|