剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠CT影像特征及其與超聲對(duì)比分析

吳建峰，吳 敏，王春艷，王豪杰

(衢州市人民醫(yī)院 1.放射科,2.核醫(yī)學(xué)科，浙江 衢州 324000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚胎著床于原子宮瘢痕處，是一種臨床較為罕見、處理困難的異位妊娠類型[1]。CSP早期臨床表現(xiàn)主要為停經(jīng)后陰道流血，極易被誤診為宮內(nèi)早孕，若治療不當(dāng)可能引發(fā)大出血，危及患者生命[2]。因此，早期診斷CSP并明確疾病類型，是指導(dǎo)臨床治療、提高患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵。陰道超聲檢查是臨床診斷CSP的常用檢查手段，但陰道超聲檢查結(jié)果易受到檢查者操作經(jīng)驗(yàn)的影響，且檢查過程中需加壓處理，增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[3]。既往研究表明，CT檢查在CSP的診斷中具有較大價(jià)值，可為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)[4]，但目前有關(guān)CT、陰道超聲檢查診斷CSP征象的對(duì)比研究報(bào)道較少。為進(jìn)一步明確CT檢查在CSP中的診治價(jià)值，本研究回顧性分析60例CSP患者的臨床資料，以期為臨床治療CSP方案的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2015年5月至2020年5月于浙江大學(xué)衢州醫(yī)院就診治療的60例CSP患者為研究對(duì)象，收集其臨床及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診為CSP[5]；②患者尿絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)呈陽性；③均接受陰道超聲和CT檢查；④存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史；⑤臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查存在惡性腫瘤患者；②存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③其他異位妊娠患者；④存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，難以配合研究患者。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1 CT檢查

采用東芝Aquilion ONE 320螺旋CT掃描儀對(duì)患者進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，檢查前囑咐患者留尿。掃描范圍：第5腰椎上緣至恥骨聯(lián)合下緣；掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，準(zhǔn)直寬度80×0.5mm，螺距0.984，重建層厚5mm，層距5mm。先行平掃，平掃后行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用350mg/mL的碘海醇(國藥準(zhǔn)字H2000055)，使用高壓注射器以2.5～3.0mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入，注射劑量為1.4mL/kg，總劑量約為60～90mL；造影劑注射后40s獲得動(dòng)脈晚期圖像；掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)傳至影像工作站，以層厚、層間距0.5mm的層面數(shù)據(jù)進(jìn)行多層面重組(multiplanar reconstruction，MPR)，數(shù)據(jù)重建后可報(bào)告工作站進(jìn)行閱片。

1.2.2陰道超聲檢查

采用彩色超聲多普勒診斷儀(GE-VOLOSON 730 PROV型，美國GE公司)對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率為6.5MHz。檢查前囑咐患者排空膀胱。檢查時(shí)取膀胱截石位，探頭經(jīng)陰道置入，于陰道后側(cè)壁處觀察患者子宮大小、孕囊位大小、與宮頸管及宮腔位置關(guān)系、與膀胱間的肌層厚度等，進(jìn)一步行彩色多普勒顯像檢查，觀察妊娠囊內(nèi)部血流特征及子宮峽部異常回聲。

1.2.3圖像分析

所有圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析，雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果，不一致時(shí)由第三位醫(yī)師再分析。根據(jù)圖像特征對(duì)CSP進(jìn)行分型，比較CT和超聲結(jié)果與病理分型結(jié)果的一致性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CSP患者一般特征

本研究60例CSP患者年齡25～43歲，均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～5年；所有患者均存在停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35～65d；所有患者血清β-HCG均不同程度升高，見表1。

表1 60例CSP患者一般臨床資料Table 1 General clinical data of 60 patients

2.2 CSP患者CT圖像特征

CT檢查共確診植入型38例，包括腔內(nèi)型26例，壁間型8例，壁外型4例；確診單純?cè)心倚?3例。其中，腔內(nèi)型CSP孕囊位于宮腔內(nèi)，與子宮峽部前壁切口相連(圖1A)，增強(qiáng)掃描顯示孕囊外圍強(qiáng)化明顯，且呈環(huán)狀表現(xiàn)，囊胚植入處的子宮肌層呈不連續(xù)強(qiáng)化(圖1B)；壁間型CSP孕囊位于子宮肌壁間，增強(qiáng)掃描顯示孕囊外圍呈連續(xù)性環(huán)狀強(qiáng)化(圖1C)，孕囊內(nèi)呈斑片狀或樹突狀強(qiáng)化(圖1D)；壁外型CSP孕囊位于宮腔外，子宮內(nèi)可見出血或積液(圖1E)；單純?cè)心倚虲T圖像顯示，子宮腔下段見孕囊像，孕囊突向?qū)m腔內(nèi)生，子宮頸形態(tài)正常，孕囊與子宮肌層組織分界明顯，增強(qiáng)掃描顯示孕囊無明顯強(qiáng)化(圖1F)。

2.3 CSP患者超聲圖像特征

超聲檢查共診斷出混合團(tuán)塊型45例，子宮體增大，子宮下段見中低混合回聲，子宮腔內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，病灶向肌層內(nèi)生，囊內(nèi)可見卵黃囊或胚芽聲像，孕囊周邊可見彩色血流信號(hào)；診斷出單純?cè)心倚?5例，孕囊位于子宮下段，子宮峽部瘢痕處肌層無回聲或回聲不均勻，呈“雙環(huán)征”(圖2)。

注：A.子宮下段見中低混合回聲，孕囊周邊可見彩色血流信號(hào)；B.子宮峽部瘢痕處肌層無回聲或回聲不均勻，內(nèi)部可見卵黃囊。

2.4 CT與超聲檢查對(duì)CSP診斷準(zhǔn)確率比較

手術(shù)病理檢查結(jié)果顯示，60例CSP患者中，植入型42例，單純?cè)心倚?8例。CT共確診植入型38例，單純?cè)心倚?3例，4例因孕囊突向?qū)m腔內(nèi)生誤診為單純?cè)心倚虲SP；陰道超聲共確診植入型40例，單純?cè)心倚?5例，2例因子宮峽部瘢痕處肌層回聲不均勻誤診為單純?cè)心倚虲SP，見表2。CT診斷CSP的靈敏度為90.48%，特異度為72.22%，準(zhǔn)確率為85.00%；陰道超聲診斷CSP的靈敏度為95.24%，特異度為83.33%，準(zhǔn)確率為91.67%，兩種檢查方式對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.294，P>0.05)。

表2 CT與超聲檢查對(duì)CSP診斷效能比較(n)Table 2 Comparison of the diagnostic efficaciesbetween CT and ultrasound for CSP(n)

2.5 CT、超聲檢查診斷CSP征象與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較

手術(shù)病理檢查共檢出卵黃囊37例，胚芽19例，孕囊內(nèi)出血35例，局部瘢痕浸潤25例，宮腔出血或積液10例。陰道超聲對(duì)卵黃囊、胚芽的檢出率高于CT，孕囊內(nèi)出血的檢出率低于CT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為8.880、6.269、5.851，P<0.05)；兩種檢查方式對(duì)局部瘢痕浸潤、宮腔出血或積液的檢出率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 CT、超聲檢查診斷CSP征象與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較[n(%)]Table 3 Comparison of CT and ultrasound manifestations in the diagnosis ofCSP with surgical pathological examination results[n(%)]

3 討論

3.1 CT在CSP診斷中的意義

CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率相對(duì)較低，但病情兇險(xiǎn)，有子宮破裂、前置胎盤或大出血的風(fēng)險(xiǎn)[6]。該疾病常見于育齡女性，在發(fā)生大出血等并發(fā)癥前，往往未引起患者重視。因此，早期明確診斷CSP并對(duì)胚囊的供血情況進(jìn)行評(píng)估，是臨床治療CSP的關(guān)鍵。當(dāng)前，超聲檢查仍是臨床診斷CSP的首選方式，在CSP分型、判斷病灶與周圍組織關(guān)系方面，應(yīng)用價(jià)值較高。但在臨床應(yīng)用中，超聲診斷存在主觀性，且由于其無法全面顯示宮旁組織及肌層病變層，誤診率較高[7]。CT掃描不依賴于醫(yī)生的操作水平，可避免主觀性判斷引起的誤差，在胚囊植入及血供判斷方面有較大優(yōu)勢(shì)[8]。陶可偉等[9]應(yīng)用CT檢查在行清宮術(shù)前對(duì)CSP患者進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)經(jīng)CT評(píng)估后的患者，治療過程中大出血發(fā)生率明顯降低，根據(jù)不同的CT表現(xiàn)，可為患者制定個(gè)性化治療方案，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 CSP患者CT圖像特征分析

本研究共納入60例CSP患者的臨床資料，手術(shù)病理檢查確診植入型42例，單純?cè)心倚?8例。其中CT檢查共診斷出植入型38例，包括腔內(nèi)型26例，壁間型8例，壁外型4例；診斷出單純?cè)心倚?3例。CT圖像顯示，腔內(nèi)型CSP孕囊位于宮腔內(nèi)，孕囊外圍呈環(huán)狀強(qiáng)化；壁間型CSP孕囊位于子宮肌壁間，孕囊外圍呈強(qiáng)化征，孕囊內(nèi)呈樹突狀強(qiáng)化；壁外型CSP孕囊位于宮腔外，子宮內(nèi)可見出血或積液；單純?cè)心倚虲SP孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈晚期增強(qiáng)掃描是評(píng)估孕囊血供的最好時(shí)相[10]。孕囊外圍非連續(xù)強(qiáng)化是植入型CSP的主要征象，利用CT的多平面重建技術(shù)可判斷孕囊與子宮峽部前壁肌層的位置關(guān)系，鑒別不同類型的CSP[11]。

3.3 CT及超聲診斷CSP的應(yīng)用價(jià)值比較

分析CT與超聲對(duì)CSP的診斷結(jié)果可知，兩種檢查方式對(duì)植入型和單純?cè)心倚虲SP的診斷準(zhǔn)確率無明顯差異，而CT圖像分辨率更高，且不受操作者水平限制，也可作為CSP診斷的有效方式。張顯桓等[12]分析了56例CSP患者的CT影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)植入型CSP的CT圖像以金邊樣連續(xù)強(qiáng)化為主要征象，壁間型CSP血供最豐富，對(duì)CSP分型的診斷符合率為87.50%，與本研究結(jié)果相近。顯示CSP孕囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)出血、瘢痕浸潤程度及宮腔積液方面，兩種檢查方式各有優(yōu)勢(shì)。陰道超聲顯示卵黃囊、胚芽優(yōu)于CT檢查，而CT檢查對(duì)孕囊內(nèi)出血的檢出率高于陰道超聲,這可能與孕囊出血在CT表現(xiàn)具有特征性，在出血時(shí)敏感度較高有關(guān)[13]。此結(jié)果對(duì)明確孕CSP征象、選擇手術(shù)方式具有重要參考價(jià)值。

綜上所述，CT與陰道超聲檢查診斷CSP的準(zhǔn)確率均較高，但CT診斷孕囊內(nèi)出血優(yōu)于超聲，陰道超聲顯示卵黃囊、胚芽優(yōu)于CT，二者均為CSP診斷的有效方式。本研究存在不足之處，未進(jìn)一步研究CT檢查在患者手術(shù)治療方案選擇方面的指導(dǎo)價(jià)值；樣本數(shù)量較少，所得結(jié)論需進(jìn)一步分析驗(yàn)證。