雨課堂輔助病案討論法在兒科留學生實踐教學中的應用研究

高文娟，史瑞明，劉小紅，劉 麗，丁 玎，黃燕萍，張 慧，李成堯

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

兒科學是臨床專業(yè)醫(yī)學生實習必修的重要學科之一。因為兒童本身的生理、解剖和免疫等特點，兒科學實踐教學與其他學科的要求和重點有所不同，也對兒科學實踐教學提出了更高的要求。留學生因為存在語言交流不暢、學習理念不同等問題，導致部分留學生實踐學習中出現(xiàn)興趣不高、出勤率低、基本技能不扎實等問題。病案討論是以臨床病案為基礎，學生圍繞真實病案線索去尋找解決問題的方法，通過討論交流，學生在真實臨床情景中開展學習。病案討論是實習過程中強化實習重點、訓練臨床思維、梳理診療思路的重要方法。良好的病案討論設計能增進師生面對面交流機會，提高留學生實習參與度，更好的調(diào)動留學生實踐學習興趣。雨課堂是清華大學和學校在線共同研發(fā)的新型教學工具，可實現(xiàn)幻燈同步、課堂練習、課件推送和學習過程數(shù)據(jù)采集分析等多種重要功能[1]。在留學生病案討論教學過程中使用雨課堂，能督促學生積極參與討論過程，同時也對語言交流存在困難的留學生起到輔助教學的作用。

近年來雨課堂在醫(yī)學留學生實踐教學中的應用較多，能提高留學生實習醫(yī)師的臨床思維能力，激發(fā)學生的學習積極性[2]。我校留學生教學始于1995年，是全國首家采用全英文教學的高等院校。兒科學系作為學校首批參加留學生教學的教研室，在留學生教學中積累了一定的經(jīng)驗[3-5]。本教學團隊在兒科學留學生實踐教學過程中應用雨課堂輔助病案討論教學法，取得了一定成效，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年2月至12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院兒科留學實習醫(yī)師64人為研究對象，按實習先后時間分為兩組各32人，兩組一般情況無顯著差異，其他實習教學活動相同。本研究經(jīng)我院倫理委員會的批準，所有實習醫(yī)師均已簽署知情同意書。納入標準：①新入兒科實習的本科五年制留學生實習醫(yī)師；②本科專業(yè)為臨床醫(yī)學；③母語為非漢語。排除標準：①既往有兒科實習經(jīng)歷的留學生實習醫(yī)師；②既往有兒科工作經(jīng)歷的留學生實習醫(yī)師。

1.2研究方法

對照組病案討論采用以教師為主體，病案討論時留學生實習醫(yī)師參與并發(fā)言的方法；觀察組病案討論采用以留學生實習醫(yī)師為主體的雨課堂輔助病案討論法。兩組病案選擇均結合實習教學大綱，明確教學目標，由教師選擇具有代表性、啟發(fā)性和可討論性的在院患者，提前通知實習醫(yī)師。討論及病史采集中均采用雙語，針對學生中文水平調(diào)整英語比例。

對照組由實習醫(yī)師自主安排討論前準備過程，就該疾病相關的診斷、鑒別診斷、治療等進行討論前資料查閱，包括相關檢查結果解讀等。由主管教師負責準備幻燈，討論中實習醫(yī)師參與發(fā)言。

觀察組由主管實習醫(yī)師帶領全組實習醫(yī)生進行床旁病史采集、查體，熟悉患兒住院前后病情變化、已有治療及已回報輔助檢查結果。由實習主管醫(yī)師對組內(nèi)實習醫(yī)生進行討論前分工，實習主管醫(yī)師準備討論匯報幻燈片。要求匯報用的幻燈制作規(guī)范有序，包括患兒一般情況、病史、病史特點總結、查體、輔助檢查、已有治療及病情轉歸、目前存在的主要討論問題等。指導教師準備教學幻燈片并插入雨課堂插件，根據(jù)患兒具體情況、實習醫(yī)師床旁采集病史和查體等過程中存在的問題、患兒診療過程中需要掌握的教學內(nèi)容進行問題梳理并設計提問問題。在教師發(fā)言部分結合現(xiàn)場情況和雨課堂統(tǒng)計對實習醫(yī)師的表現(xiàn)和討論進行評價，引導和組織再討論。雨課堂輔助統(tǒng)計每位實習醫(yī)師對問題的理解和掌握度，教師根據(jù)實習醫(yī)師整體情況調(diào)整討論進度。

1.3效果評價

采用迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)觀察表[6]，從病史采集、體格檢查、溝通技巧與人文關懷、臨床思維與治療五個維度對實習醫(yī)師表現(xiàn)進行評價，評價內(nèi)容見表1，每個維度評分分為不合格(1～5分)、合格(6分)、良好(7～8分)、優(yōu)秀(9～10分)；研究完成后由實習醫(yī)師填寫滿意度調(diào)查表，同時比較兩組實習醫(yī)師出科考試成績。

表1 留學生病案討論Mini-CEX觀察表內(nèi)容Table 1 Contents of Mini-CEX observation table in casuistics of international students

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組實習醫(yī)師Mini-CEX評分比較

兩組在病史采集、體格檢查兩個維度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組在溝通技巧與人文關懷、臨床思維、治療三個維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為4.24、7.10、7.20，P<0.05)，見表2。

表2 兩組實習醫(yī)師Mini-CEX評分比較Table 2 Comparison of scores in Mini-CEX of the interns between the two

2.2兩組實習醫(yī)師病案討論滿意度比較

實習醫(yī)師滿意度調(diào)查共發(fā)放問卷64份，回收有效問卷64份(100.00%)，問卷可信度為0.99。實習醫(yī)師滿意度調(diào)查顯示，觀察組滿意度為93.7%，對照組為90.6%，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實習醫(yī)師病案討論滿意度比較[n(%)]Table 3 Comparison of satisfaction for casuistics of the interns between the two groups[n(%)]

2.3兩組實習醫(yī)師出科考試不同題型分數(shù)比較

觀察組實習出科考試在記憶性試題、理解性試題、簡單應用題、綜合應用題各個題型中得分均高于對照組，總分也高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.31、2.09、11.13、8.74、13.98，P<0.05)，見表4。

表4 兩組實習醫(yī)師出科考試不同題型分數(shù)比較Table 4 Comparison of scoresin different types of questions in exit examination of the interns between the two

3討論

3.1以學生為主體病案討論的優(yōu)點

病案討論是實習階段培養(yǎng)學生臨床診斷、治療、預后等決策思維的重要教學活動。其目的在于通過真實病例討論，學習上級醫(yī)師、同學間的知識經(jīng)驗和診療思路，培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力，也是對學生自學能力、口頭表達能力等多方面能力的綜合訓練和培養(yǎng)。

留學生在兒科學病案討論中，因為存在語言障礙難以和患兒及家長充分溝通，往往在討論前準備、病史采集、查體等環(huán)節(jié)存在一定困難，部分學生參與的積極性不高。同時，以往以教師為主體的病案討論法，部分留學生病案討論前不認真復習臨床資料，不查閱文獻；病案討論中聽得多、想得少、說的少、理解掌握少；病案討論后不整理總結，導致病案討論流于形式，沒有真正達到預期效果。以學生為主體的病案討論，完全把主動權交給學生，由學生主持并分配討論中可能涉及的各個環(huán)節(jié)，充分調(diào)動學生的積極性和主觀能動性。在討論前有準備、討論中有發(fā)言、討論后有學生總結和教師總結點評，整個過程都需要學生積極參與。在效果評價中，以學生為主體的病案討論法在溝通技巧與人文關懷、臨床思維、治療三個維度有明顯優(yōu)勢。其中，觀察組溝通技巧和人文關懷的提升體現(xiàn)在討論的各個環(huán)節(jié)。討論前準備中，觀察組留學生采集臨床資料時有明顯進步的團隊意識，中文語言能力較差的學生會主動與中文好的學生結成小組，共同完成目標，有時會主動尋求教師幫助。同時在查體中會分工合作，有的留學生查體、有的留學生安撫患兒、有的留學生補充提醒。在討論中，因為提前分工查閱更多文獻資料，留學生不僅關注到疾病的診治，也更好的關注到了患者教育、預后評估和慢性病長期干預管理。討論后，有些留學生會持續(xù)關注患兒轉歸，與患兒家長進一步溝通交流，提示新的病案討論方法進一步促進了留學醫(yī)學生教育中重要的人文關懷培養(yǎng)。

3.2雨課堂在病案討論中的應用

雨課堂是清華大學和學校在線共同研發(fā)的新型教學工具，可實現(xiàn)幻燈同步、課堂練習、課件推送和學習過程數(shù)據(jù)采集分析等多種重要功能[7]。本研究觀察組在以學生為主體病案討論中同時輔助應用雨課堂，通過前期教師對留學生在臨床資料采集、查體中暴露出的問題觀察，結合本次病案討論需要留學實習醫(yī)師掌握的知識點，提前設計問題，并在討論中根據(jù)每位留學實習醫(yī)師回答問題情況，利用雨課堂互動回答統(tǒng)計功能掌握整體情況，并調(diào)整討論進度。效果評價中，觀察組在臨床思維和治療兩個維度中有明顯優(yōu)勢，主要得益于雨課堂的應用在病案討論中彌補了部分留學生的語言劣勢和不積極態(tài)度，讓每位學生的思維都緊跟討論進度，人人參與互動回答，每個知識點都有考核評價反饋。另外，督促全體留學實習醫(yī)生參加討論，避免把積極發(fā)言的實習醫(yī)生掌握情況當成是整體掌握情況，出現(xiàn)“夾生飯”現(xiàn)象。觀察組出科考試成績在各個題型均高于對照組，說明新的病案討論法在促進學生知識掌握，尤其是靈活掌握上有明顯作用，更好的訓練了學生診療思路，這也得益于雨課堂應用能促進每位留學實習醫(yī)師更好的參與討論學習，并能對每位留學實習醫(yī)師的知識掌握和跟進情況及時反饋，讓教師能心中有數(shù)、有的放矢，強化重點和薄弱環(huán)節(jié)。

因為病案討論仍應以現(xiàn)場發(fā)言討論為主，所以雨課堂在病案討論中主要應用于教師發(fā)言總結、點評階段。教師準備幻燈片時，將此次病案討論的病例特點、診治思路等進行再次梳理，對通過病例需要掌握的要點進行再次強化，并在其中穿插問題，應用雨課堂進行課堂練習并進行數(shù)據(jù)采集分析。雨課堂還可以讓學生在課后回看整個教師點評總結階段，學生也可打印幻燈片以利于資料收集整理。

3.3形成性評價在病案討論中的作用

形成性評價是指在教學過程中為了解學生學習情況，及時發(fā)現(xiàn)教學問題而進行的評價。與以往的終結性評價不同，可以在各個環(huán)節(jié)并就討論前后的學習效果進行評價，發(fā)現(xiàn)學習薄弱環(huán)節(jié)[8]。我們在病案討論中，把形成性評價貫穿始終。病案討論前，對學生在臨床資料收集過程中出現(xiàn)的問題及時糾正；病案討論中，在討論現(xiàn)場由學生為主體進行發(fā)言討論，教師在適當環(huán)節(jié)及爭論問題處進行引導和指正；在學生討論后由教師進行總結和點評，將整個過程進行梳理，并對討論中出現(xiàn)的問題進行講解，錯誤進行糾正。學生可以隨時對討論中出現(xiàn)的疑惑進行提問，教師進行回答反饋。

在整個過程中，教師使用Mini-CEX評價觀察表從病史詢問、體格檢查、溝通技巧與人文關懷、臨床思維與治療五個維度對學生表現(xiàn)進行評價。實習醫(yī)師在討論結束后填寫滿意度調(diào)查表，提出存在問題及時反饋給教師，教師分析總結加以改正。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雨課堂輔助病案討論法組有更高的滿意度(觀察組93.7%，對照組90.6%)，但差異無統(tǒng)計學意義。其中觀察組2例同學不滿意，主要問題集中在認為討論需要較多準備時間；對照組3例不滿意主要問題集中在語言障礙、討論時思路不夠清晰、收獲不大。觀察組非常滿意比例高于對照組，說明雨課堂輔助病案討論法為學習意愿較強的留學生提供了更好的平臺。

留學生實踐教學是醫(yī)學教學中的重要環(huán)節(jié)。雨課堂輔助病案討論法是我校兒科學系在留學生實踐教學中探索應用的一種教學方法，效果評價顯示，這種方法對提升留學實習醫(yī)師溝通技巧與人文關懷、臨床思維、治療三個維度有明顯優(yōu)勢。該方法還能提高留學實習醫(yī)師出科考試成績，尤其是應用類題目的成績，提示該方法可以促進學生更好的掌握知識。針對在實施過程中存在的問題和不足，我們也將不斷探索，不斷完善和進步。