雨課堂輔助病案討論法在兒科留學(xué)生實踐教學(xué)中的應(yīng)用研究

高文娟，史瑞明，劉小紅，劉 麗，丁 玎，黃燕萍，張 慧，李成堯

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

兒科學(xué)是臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生實習(xí)必修的重要學(xué)科之一。因為兒童本身的生理、解剖和免疫等特點，兒科學(xué)實踐教學(xué)與其他學(xué)科的要求和重點有所不同，也對兒科學(xué)實踐教學(xué)提出了更高的要求。留學(xué)生因為存在語言交流不暢、學(xué)習(xí)理念不同等問題，導(dǎo)致部分留學(xué)生實踐學(xué)習(xí)中出現(xiàn)興趣不高、出勤率低、基本技能不扎實等問題。病案討論是以臨床病案為基礎(chǔ)，學(xué)生圍繞真實病案線索去尋找解決問題的方法，通過討論交流，學(xué)生在真實臨床情景中開展學(xué)習(xí)。病案討論是實習(xí)過程中強化實習(xí)重點、訓(xùn)練臨床思維、梳理診療思路的重要方法。良好的病案討論設(shè)計能增進師生面對面交流機會，提高留學(xué)生實習(xí)參與度，更好的調(diào)動留學(xué)生實踐學(xué)習(xí)興趣。雨課堂是清華大學(xué)和學(xué)校在線共同研發(fā)的新型教學(xué)工具，可實現(xiàn)幻燈同步、課堂練習(xí)、課件推送和學(xué)習(xí)過程數(shù)據(jù)采集分析等多種重要功能[1]。在留學(xué)生病案討論教學(xué)過程中使用雨課堂，能督促學(xué)生積極參與討論過程，同時也對語言交流存在困難的留學(xué)生起到輔助教學(xué)的作用。

近年來雨課堂在醫(yī)學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)中的應(yīng)用較多，能提高留學(xué)生實習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性[2]。我校留學(xué)生教學(xué)始于1995年，是全國首家采用全英文教學(xué)的高等院校。兒科學(xué)系作為學(xué)校首批參加留學(xué)生教學(xué)的教研室，在留學(xué)生教學(xué)中積累了一定的經(jīng)驗[3-5]。本教學(xué)團隊在兒科學(xué)留學(xué)生實踐教學(xué)過程中應(yīng)用雨課堂輔助病案討論教學(xué)法，取得了一定成效，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2019年2月至12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科留學(xué)實習(xí)醫(yī)師64人為研究對象，按實習(xí)先后時間分為兩組各32人，兩組一般情況無顯著差異，其他實習(xí)教學(xué)活動相同。本研究經(jīng)我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有實習(xí)醫(yī)師均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新入兒科實習(xí)的本科五年制留學(xué)生實習(xí)醫(yī)師；②本科專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)；③母語為非漢語。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有兒科實習(xí)經(jīng)歷的留學(xué)生實習(xí)醫(yī)師；②既往有兒科工作經(jīng)歷的留學(xué)生實習(xí)醫(yī)師。

1.2研究方法

對照組病案討論采用以教師為主體，病案討論時留學(xué)生實習(xí)醫(yī)師參與并發(fā)言的方法；觀察組病案討論采用以留學(xué)生實習(xí)醫(yī)師為主體的雨課堂輔助病案討論法。兩組病案選擇均結(jié)合實習(xí)教學(xué)大綱，明確教學(xué)目標(biāo)，由教師選擇具有代表性、啟發(fā)性和可討論性的在院患者，提前通知實習(xí)醫(yī)師。討論及病史采集中均采用雙語，針對學(xué)生中文水平調(diào)整英語比例。

對照組由實習(xí)醫(yī)師自主安排討論前準(zhǔn)備過程，就該疾病相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等進行討論前資料查閱，包括相關(guān)檢查結(jié)果解讀等。由主管教師負(fù)責(zé)準(zhǔn)備幻燈，討論中實習(xí)醫(yī)師參與發(fā)言。

觀察組由主管實習(xí)醫(yī)師帶領(lǐng)全組實習(xí)醫(yī)生進行床旁病史采集、查體，熟悉患兒住院前后病情變化、已有治療及已回報輔助檢查結(jié)果。由實習(xí)主管醫(yī)師對組內(nèi)實習(xí)醫(yī)生進行討論前分工，實習(xí)主管醫(yī)師準(zhǔn)備討論匯報幻燈片。要求匯報用的幻燈制作規(guī)范有序，包括患兒一般情況、病史、病史特點總結(jié)、查體、輔助檢查、已有治療及病情轉(zhuǎn)歸、目前存在的主要討論問題等。指導(dǎo)教師準(zhǔn)備教學(xué)幻燈片并插入雨課堂插件，根據(jù)患兒具體情況、實習(xí)醫(yī)師床旁采集病史和查體等過程中存在的問題、患兒診療過程中需要掌握的教學(xué)內(nèi)容進行問題梳理并設(shè)計提問問題。在教師發(fā)言部分結(jié)合現(xiàn)場情況和雨課堂統(tǒng)計對實習(xí)醫(yī)師的表現(xiàn)和討論進行評價，引導(dǎo)和組織再討論。雨課堂輔助統(tǒng)計每位實習(xí)醫(yī)師對問題的理解和掌握度，教師根據(jù)實習(xí)醫(yī)師整體情況調(diào)整討論進度。

1.3效果評價

采用迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)觀察表[6]，從病史采集、體格檢查、溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維與治療五個維度對實習(xí)醫(yī)師表現(xiàn)進行評價，評價內(nèi)容見表1，每個維度評分分為不合格(1～5分)、合格(6分)、良好(7～8分)、優(yōu)秀(9～10分)；研究完成后由實習(xí)醫(yī)師填寫滿意度調(diào)查表，同時比較兩組實習(xí)醫(yī)師出科考試成績。

表1 留學(xué)生病案討論Mini-CEX觀察表內(nèi)容Table 1 Contents of Mini-CEX observation table in casuistics of international students

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組實習(xí)醫(yī)師Mini-CEX評分比較

兩組在病史采集、體格檢查兩個維度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維、治療三個維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.24、7.10、7.20，P<0.05)，見表2。

表2 兩組實習(xí)醫(yī)師Mini-CEX評分比較Table 2 Comparison of scores in Mini-CEX of the interns between the two

2.2兩組實習(xí)醫(yī)師病案討論滿意度比較

實習(xí)醫(yī)師滿意度調(diào)查共發(fā)放問卷64份，回收有效問卷64份(100.00%)，問卷可信度為0.99。實習(xí)醫(yī)師滿意度調(diào)查顯示，觀察組滿意度為93.7%，對照組為90.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實習(xí)醫(yī)師病案討論滿意度比較[n(%)]Table 3 Comparison of satisfaction for casuistics of the interns between the two groups[n(%)]

2.3兩組實習(xí)醫(yī)師出科考試不同題型分?jǐn)?shù)比較

觀察組實習(xí)出科考試在記憶性試題、理解性試題、簡單應(yīng)用題、綜合應(yīng)用題各個題型中得分均高于對照組，總分也高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.31、2.09、11.13、8.74、13.98，P<0.05)，見表4。

表4 兩組實習(xí)醫(yī)師出科考試不同題型分?jǐn)?shù)比較Table 4 Comparison of scoresin different types of questions in exit examination of the interns between the two

3討論

3.1以學(xué)生為主體病案討論的優(yōu)點

病案討論是實習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后等決策思維的重要教學(xué)活動。其目的在于通過真實病例討論，學(xué)習(xí)上級醫(yī)師、同學(xué)間的知識經(jīng)驗和診療思路，培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，也是對學(xué)生自學(xué)能力、口頭表達能力等多方面能力的綜合訓(xùn)練和培養(yǎng)。

留學(xué)生在兒科學(xué)病案討論中，因為存在語言障礙難以和患兒及家長充分溝通，往往在討論前準(zhǔn)備、病史采集、查體等環(huán)節(jié)存在一定困難，部分學(xué)生參與的積極性不高。同時，以往以教師為主體的病案討論法，部分留學(xué)生病案討論前不認(rèn)真復(fù)習(xí)臨床資料，不查閱文獻；病案討論中聽得多、想得少、說的少、理解掌握少；病案討論后不整理總結(jié)，導(dǎo)致病案討論流于形式，沒有真正達到預(yù)期效果。以學(xué)生為主體的病案討論，完全把主動權(quán)交給學(xué)生，由學(xué)生主持并分配討論中可能涉及的各個環(huán)節(jié)，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主觀能動性。在討論前有準(zhǔn)備、討論中有發(fā)言、討論后有學(xué)生總結(jié)和教師總結(jié)點評，整個過程都需要學(xué)生積極參與。在效果評價中，以學(xué)生為主體的病案討論法在溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維、治療三個維度有明顯優(yōu)勢。其中，觀察組溝通技巧和人文關(guān)懷的提升體現(xiàn)在討論的各個環(huán)節(jié)。討論前準(zhǔn)備中，觀察組留學(xué)生采集臨床資料時有明顯進步的團隊意識，中文語言能力較差的學(xué)生會主動與中文好的學(xué)生結(jié)成小組，共同完成目標(biāo)，有時會主動尋求教師幫助。同時在查體中會分工合作，有的留學(xué)生查體、有的留學(xué)生安撫患兒、有的留學(xué)生補充提醒。在討論中，因為提前分工查閱更多文獻資料，留學(xué)生不僅關(guān)注到疾病的診治，也更好的關(guān)注到了患者教育、預(yù)后評估和慢性病長期干預(yù)管理。討論后，有些留學(xué)生會持續(xù)關(guān)注患兒轉(zhuǎn)歸，與患兒家長進一步溝通交流，提示新的病案討論方法進一步促進了留學(xué)醫(yī)學(xué)生教育中重要的人文關(guān)懷培養(yǎng)。

3.2雨課堂在病案討論中的應(yīng)用

雨課堂是清華大學(xué)和學(xué)校在線共同研發(fā)的新型教學(xué)工具，可實現(xiàn)幻燈同步、課堂練習(xí)、課件推送和學(xué)習(xí)過程數(shù)據(jù)采集分析等多種重要功能[7]。本研究觀察組在以學(xué)生為主體病案討論中同時輔助應(yīng)用雨課堂，通過前期教師對留學(xué)生在臨床資料采集、查體中暴露出的問題觀察，結(jié)合本次病案討論需要留學(xué)實習(xí)醫(yī)師掌握的知識點，提前設(shè)計問題，并在討論中根據(jù)每位留學(xué)實習(xí)醫(yī)師回答問題情況，利用雨課堂互動回答統(tǒng)計功能掌握整體情況，并調(diào)整討論進度。效果評價中，觀察組在臨床思維和治療兩個維度中有明顯優(yōu)勢，主要得益于雨課堂的應(yīng)用在病案討論中彌補了部分留學(xué)生的語言劣勢和不積極態(tài)度，讓每位學(xué)生的思維都緊跟討論進度，人人參與互動回答，每個知識點都有考核評價反饋。另外，督促全體留學(xué)實習(xí)醫(yī)生參加討論，避免把積極發(fā)言的實習(xí)醫(yī)生掌握情況當(dāng)成是整體掌握情況，出現(xiàn)“夾生飯”現(xiàn)象。觀察組出科考試成績在各個題型均高于對照組，說明新的病案討論法在促進學(xué)生知識掌握，尤其是靈活掌握上有明顯作用，更好的訓(xùn)練了學(xué)生診療思路，這也得益于雨課堂應(yīng)用能促進每位留學(xué)實習(xí)醫(yī)師更好的參與討論學(xué)習(xí)，并能對每位留學(xué)實習(xí)醫(yī)師的知識掌握和跟進情況及時反饋，讓教師能心中有數(shù)、有的放矢，強化重點和薄弱環(huán)節(jié)。

因為病案討論仍應(yīng)以現(xiàn)場發(fā)言討論為主，所以雨課堂在病案討論中主要應(yīng)用于教師發(fā)言總結(jié)、點評階段。教師準(zhǔn)備幻燈片時，將此次病案討論的病例特點、診治思路等進行再次梳理，對通過病例需要掌握的要點進行再次強化，并在其中穿插問題，應(yīng)用雨課堂進行課堂練習(xí)并進行數(shù)據(jù)采集分析。雨課堂還可以讓學(xué)生在課后回看整個教師點評總結(jié)階段，學(xué)生也可打印幻燈片以利于資料收集整理。

3.3形成性評價在病案討論中的作用

形成性評價是指在教學(xué)過程中為了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況，及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)問題而進行的評價。與以往的終結(jié)性評價不同，可以在各個環(huán)節(jié)并就討論前后的學(xué)習(xí)效果進行評價，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)薄弱環(huán)節(jié)[8]。我們在病案討論中，把形成性評價貫穿始終。病案討論前，對學(xué)生在臨床資料收集過程中出現(xiàn)的問題及時糾正；病案討論中，在討論現(xiàn)場由學(xué)生為主體進行發(fā)言討論，教師在適當(dāng)環(huán)節(jié)及爭論問題處進行引導(dǎo)和指正；在學(xué)生討論后由教師進行總結(jié)和點評，將整個過程進行梳理，并對討論中出現(xiàn)的問題進行講解，錯誤進行糾正。學(xué)生可以隨時對討論中出現(xiàn)的疑惑進行提問，教師進行回答反饋。

在整個過程中，教師使用Mini-CEX評價觀察表從病史詢問、體格檢查、溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維與治療五個維度對學(xué)生表現(xiàn)進行評價。實習(xí)醫(yī)師在討論結(jié)束后填寫滿意度調(diào)查表，提出存在問題及時反饋給教師，教師分析總結(jié)加以改正。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雨課堂輔助病案討論法組有更高的滿意度(觀察組93.7%，對照組90.6%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中觀察組2例同學(xué)不滿意，主要問題集中在認(rèn)為討論需要較多準(zhǔn)備時間；對照組3例不滿意主要問題集中在語言障礙、討論時思路不夠清晰、收獲不大。觀察組非常滿意比例高于對照組，說明雨課堂輔助病案討論法為學(xué)習(xí)意愿較強的留學(xué)生提供了更好的平臺。

留學(xué)生實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)。雨課堂輔助病案討論法是我校兒科學(xué)系在留學(xué)生實踐教學(xué)中探索應(yīng)用的一種教學(xué)方法，效果評價顯示，這種方法對提升留學(xué)實習(xí)醫(yī)師溝通技巧與人文關(guān)懷、臨床思維、治療三個維度有明顯優(yōu)勢。該方法還能提高留學(xué)實習(xí)醫(yī)師出科考試成績，尤其是應(yīng)用類題目的成績，提示該方法可以促進學(xué)生更好的掌握知識。針對在實施過程中存在的問題和不足，我們也將不斷探索，不斷完善和進步。