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    丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療完全與不完全川崎病的療效及作用機(jī)制研究

    2021-11-30 08:18:12張孝興周巍玲
    中國婦幼健康研究 2021年11期
    關(guān)鍵詞:丙種球蛋白川崎阿司匹林

    張孝興,李 倩,周巍玲

    (寶雞市婦幼保健院1.兒童重癥科,2.兒童五官科,陜西 寶雞 721000)

    川崎病(Kawasaki disease,KD)是以全身血管炎病變?yōu)橹饕±砀淖兊囊环N疾病,多見于兒童及嬰幼兒,持續(xù)性發(fā)熱、口腔黏膜炎、手足硬性腫脹等是其常見癥狀[1]。該病病程較長,可損害心肌而引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥,如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成,是兒童發(fā)生后天性心臟病的重要因素之一[2]。根據(jù)KD臨床表現(xiàn),可分為完全川崎病(complete Kawasaki disease,CKD)與不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease,IKD),前者具有KD典型臨床表現(xiàn),而后者部分癥狀出現(xiàn)較晚或者沒有出現(xiàn),臨床表現(xiàn)無法達(dá)到CKD診斷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]。目前臨床治療KD主要采用丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療,但對于不同類型KD患兒,其治療效果是否一致尚無明確結(jié)論。本次研究以我院68例KD患兒為研究對象,對比分析丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療CKD與IKD的效果及作用機(jī)制,以期為臨床治療CKD與IKD提供依據(jù)。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2016年1月至2019年12月于寶雞市婦幼保健院診治的68例川崎病兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國心臟病學(xué)會(huì)(American Heart Association,AHA)川崎病診斷指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為1~12歲;③病程≤10d。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并或繼發(fā)細(xì)菌感染;②合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾??;③合并肝、腎功能不全;④不愿參與本次研究。根據(jù)川崎病類型將患兒分為CKD組(完全川崎病)40例和IKD組(不完全川崎病)28例。CKD組男25例,女15例;年齡:4~6歲17例,7~10歲14例,11~14歲9例;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為(16.62±0.95)kg/m2;心率(heart rate,HR)為(105.77±11.42)次/min。IKD組男18例,女10例;年齡:4~6歲12例,7~10歲10例,11~14歲6例;BMI為(16.69±0.88)kg/m2;HR為(107.23±11.15)次/min。兩組性別、年齡、BMI、HR比較均無顯著差異(P>0.05)。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批,所納入的患兒家屬均對本研究知情同意。

    1.2研究方法

    兩組均予以丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療。丙種球蛋白(國藥準(zhǔn)字S10970081,0.3g)1g/kg單次靜脈注射;阿司匹林(國藥準(zhǔn)字J20130078,100mg)40mg/kg口服,1次/d,連續(xù)服用1個(gè)月。輔助治療:依據(jù)兩組患兒病情給予輔助治療方案,對于合并感染者使用抗生素或抗病毒藥物,存在營養(yǎng)不良的患兒予以營養(yǎng)支持治療,兩組輔助治療方案基本相同。

    1.3觀察指標(biāo)

    ①記錄臨床癥狀改善情況,包括退熱時(shí)間、頸淋巴結(jié)消散時(shí)間、黏膜充血時(shí)間、手足腫脹時(shí)間;②于兩組患兒治療前后抽取其外周靜脈血,檢測外周血CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)和輔助性T淋巴細(xì)胞17(helper T lymphocytes,Th17)比例以及血清炎癥因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C reactive proteins,CRP)水平;③記錄兩組治療期間冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生情況,其中KD合并冠狀動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖,結(jié)果分為:冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,其中年齡<3歲患兒冠狀動(dòng)脈≥2.5mm,年齡為3~9歲患兒冠狀動(dòng)脈≥3.0mm,年齡為10~14歲患兒冠狀動(dòng)脈≥3.5mm;冠狀動(dòng)脈瘤(coronary artery aneurysms,CAA),不同形狀的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑為4.0~7.0mm;巨大冠狀動(dòng)脈瘤(giant coronary artery aneurysms,GCAA),冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥8.0mm;④療效評估:根據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)川崎病診斷指南對治療效果予以評估,分為顯效、有效及無效,總有效為前兩者之和。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2結(jié)果

    2.1兩組療效比較

    CKD組治療總有效率高于IKD組(χ2=4.128,P<0.05),見表1。

    表1 兩組療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of curative effect of the childrenbetween the two groups[n(%)]

    2.2兩組臨床癥狀改善情況比較

    CKD組退熱時(shí)間、頸淋巴結(jié)消散時(shí)間、黏膜充血時(shí)間、手足腫脹時(shí)間均短于IKD組(t值分別為4.876、3.965、3.870、4.715,P<0.05),見表2。

    表2 兩組臨床癥狀改善情況比較Table 2 Comparison of improvement in clinical symptoms of the children between the two

    2.3兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞水平比較

    兩組治療后Treg、Th17細(xì)胞比例均較治療前顯著下降(t值分別為17.674、16.915、26.149、24.613,P<0.05),且CKD組Treg、Th17細(xì)胞比例治療前后差值均大于IKD組(t值分別為3.674、2.655,P<0.05),見表3。

    表3 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞水平比較Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte levels of the children between the two groups

    2.4兩組血清炎癥因子水平比較

    兩組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP水平均較治療前顯著下降(t值分別為6.127、16.526、20.106、7.769、22.951、28.146,P<0.05),且CKD組血清TNF-α、IL-6、CRP水平治療前后差值均大于IKD組(t值分別為3.050、2.292、2.131,P<0.05),見表4。

    表4 兩組血清炎癥因子水平比較Table 4 Comparison of serum inflammatory factor levels of the children between the two

    2.5兩組治療期間冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率比較

    治療期間,CKD組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率低于IKD組(χ2=4.128,P<0.05),見表5。

    表5 兩組治療期間冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of incidence of coronary artery lesions during treatment in the children between the two groups[n(%)]

    3討論

    3.1靜脈注射丙種球蛋白治療對不同分型KD患兒的效果

    KD好發(fā)于5歲之內(nèi)的兒童,且發(fā)病存在季節(jié)性,多見于冬季,夏秋季節(jié)相對較少。關(guān)于KD的發(fā)病機(jī)制目前還不明確,一般認(rèn)為其是在遺傳易感基礎(chǔ)上由感染因子造成的全身免疫系統(tǒng)異常激活所致。當(dāng)前臨床治療KD主要采用靜脈注射丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林方案,能夠促使患兒退熱,減輕其臨床癥狀,其作用機(jī)制考慮為以下幾點(diǎn)[4]:①丙種球蛋白為免疫球蛋白,可以負(fù)反饋調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞,抑制T細(xì)胞增殖分化,恢復(fù)Treg細(xì)胞的抑制作用,促使CD8產(chǎn)生增多而被活化的CD4減少,繼而降低IgG合成,使免疫紊亂狀態(tài)恢復(fù)到正常;②反饋抑制分泌型B細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體,如內(nèi)皮細(xì)胞抗體;③封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞和免疫細(xì)胞表面FC受體,抑制免疫細(xì)胞過度活化,繼而控制血管內(nèi)皮免疫炎癥反應(yīng);④封閉血小板(platelet,PLT)表面FC受體,抑制PLT粘附和聚集,以防止血栓形成。對于丙種球蛋白的使用劑量有不同方案,包括1g/kg、2g/kg單次輸入以及(1g·kg-1·d-1)×2d、(400mg·kg-1·d-1)×5d,研究認(rèn)為宜采用大劑量丙種球蛋白治療KD[5],然而大劑量丙種球蛋白的使用可能會(huì)使血液粘度升高,造成血栓栓塞;并且丙種球蛋白價(jià)格較高,藥源有限,使用大劑量丙種球蛋白治療存在限制。因此知悉KD患兒治療中丙種球蛋白的合適劑量,提高其方案應(yīng)用的效率非常重要。

    對臨床患兒的研究發(fā)現(xiàn),部分KD患兒未見典型KD臨床表現(xiàn),稱為IKD。資料顯示,IKD在KD中占比為15%~26%,且近年來呈升高趨勢[6]。關(guān)于丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林在IKD和CKD中的治療效果對比,相關(guān)研究極少。不同分型KD患兒采用相同丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療方案,能否獲得一致效果還存在爭議。考慮到不同分型KD患兒有可能存在治療劑量差異的問題,本次研究對丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療CKD與IKD的效果進(jìn)行探討,以1g/kg丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林為主要治療方案,兩組輔助治療方案基本相同,結(jié)果顯示CKD組治療總有效率高于IKD組,CKD組退熱時(shí)間、頸淋巴結(jié)消散時(shí)間、黏膜充血時(shí)間、手足腫脹時(shí)間均短于IKD組,表明相對于IKD,1g/kg丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療CKD的效果更加顯著,更能有效緩解患兒臨床癥狀。

    3.2靜脈注射丙種球蛋白治療對不同分型KD患兒免疫功能及炎癥反應(yīng)的影響

    對比兩組外周血T淋巴細(xì)胞水平,顯示CKD組Treg、Th17細(xì)胞比例治療前后差值均大于IKD組,表明聯(lián)合治療對CKD患兒的免疫功能調(diào)節(jié)對比IKD患兒更加明顯。這種差異考慮與KD不同分型的病情發(fā)展和防御機(jī)制不同有關(guān),但目前無明確結(jié)論,還需進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。結(jié)果還顯示,CKD組血清TNF-α、IL-6、CRP水平治療前后差值均大于IKD組,提示1g/kg丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療對CKD患兒的炎癥反應(yīng)緩解效果較IKD患兒更為顯著。分析原因,盡管IKD和CKD發(fā)病機(jī)理基本相同,但兩者仍存在病情嚴(yán)重程度與進(jìn)展過程的差異,對比CKD,IKD病癥更為嚴(yán)重,炎癥緩解相對較慢,要達(dá)到與CKD相同的治療效果,治療所需的時(shí)間更長。

    3.3靜脈注射丙種球蛋白治療對不同分型KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的影響

    本次結(jié)果也顯示,治療期間IKD組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率高于CKD組,提示IKD患兒病情更為嚴(yán)重,這可能是IKD沒有典型臨床表現(xiàn),加之目前暫無明確的IKD統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),增加了臨床診療難度,使得確診時(shí)間延長,耽誤了丙種球蛋白治療最佳時(shí)機(jī),機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)難以獲得及時(shí)有效的控制,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高。資料顯示,IKD患兒更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變,尤其是冠狀動(dòng)脈瘤[7]。有學(xué)者研究顯示,與CKD患兒比較,IKD組肛周脫皮屑、卡疤紅腫發(fā)生率更高,發(fā)熱、手足硬腫、皮疹等癥狀發(fā)生時(shí)間更長,且冠狀動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。而丙種球蛋白靜脈注射1g/kg屬于常規(guī)劑量治療,對于相對較為嚴(yán)重的IKD患兒,采用增大丙種球蛋白用藥劑量治療可能會(huì)提升其治療效果。

    綜上所述,應(yīng)用1g/kg丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療CKD和IKD患兒,前者治療效果相對較好;對于IKD患兒,可考慮增加丙種球蛋白用藥劑量,延長治療時(shí)間以提高臨床療效。本研究也存在不足之處,如樣本量較小,且未進(jìn)行長期隨訪觀察,后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)行更加深入的分析。

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