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    兒童誤吞磁性異物引起消化道穿孔30例臨床分析

    2021-11-30 08:18:14侯崇智施偉棟蔡慧強
    中國婦幼健康研究 2021年11期
    關鍵詞:磁珠磁力腸管

    張 生,侯崇智,施偉棟,蔡慧強

    (西安交通大學附屬兒童醫(yī)院 西安市兒童醫(yī)院,陜西 西安 710003)

    消化道異物是兒童常見的急診原因,也是兒童意外傷害的主要原因之一。如果吞食異物時間較短,可以使用電子胃腸鏡取出異物。如果吞食時間較長,異物已經(jīng)引起消化道梗阻或者穿孔,就必須進行外科手術[1]。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,一種新型的磁性異物“巴克球”作為一種兒童益智玩具,被很多兒童誤食,因其強大的磁性經(jīng)常引起胃腸道穿孔,給臨床診斷及治療帶來較大的困難,如何選擇正確的手術方式并盡可能地減少并發(fā)癥至關重要。本研究收集西安市兒童醫(yī)院2012年12月至2020年12月收治的30例誤食磁性異物引起胃腸道穿孔而手術的病例,總結磁性異物引起消化道穿孔的特點及手術技巧,為更好的診治該病提供臨床經(jīng)驗。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    選擇2012年12月至2020年12月西安市兒童醫(yī)院收治的因誤吞磁性異物而手術的患兒30例為研究對象。納入標準:年齡1~10歲,誤吞磁性異物并進行手術,所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究,排除患有其他急慢性疾病的患兒。30例兒童中男性22例,女性8例;年齡14月至106月,平均62.5月。吞食的磁性異物中1例為柱形磁鐵,其余29例為磁力珠(直徑3~10mm不等),俗稱“巴克球”;磁性異物數(shù)量最少2個,最多43個,見表1。

    表1 誤吞磁性異物患兒基本資料(n)Table 1 Basic data of the children with magnetic foreign body ingestion(n)

    1.2研究方法

    所有患兒入院后根據(jù)臨床診療規(guī)范進行問詢、查體、血常規(guī)檢查及影像學檢查等,選擇合適的手術方式,所有患兒均術后隨訪至少6個月。將30例患兒根據(jù)發(fā)病時間長短分為發(fā)病時間較短組(<6天)、發(fā)病時間較長組(≥6天),每組15例患兒,統(tǒng)計并比較兩組患兒的住院時間及腸穿孔數(shù)量。根據(jù)誤吞磁力珠數(shù)量分為磁力珠數(shù)量較少組(<10枚)、磁力珠數(shù)量較多組(≥10枚),統(tǒng)計并比較兩組患兒的腸穿孔數(shù)量。

    1.3統(tǒng)計學方法

    2結果

    2.1臨床檢查結果

    所有患兒中有腹痛表現(xiàn)25例(83.3%),合并嘔吐15例(50%),合并發(fā)熱8例(26.7%);查體中有腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)5例(16.7%);入院前影像學檢查腹部平片均可明確看到異物,異物最常見為類環(huán)形串珠樣,為磁性異物相互吸引形成,見圖1;X線下合并有腸梗阻的為7例(23.3%),膈下游離氣體5例(16.7%);血常規(guī)檢查提示白細胞升高(>10×1012/L)16例(53.3%),白細胞正常(4~10×1012/L)12例(40.0%)。

    圖1 磁性異物的X線表現(xiàn)(A、B)及實物對比(C、D)Fig.1 X-ray findings of magnetic foreign bodies (A,B) and contrast with their objects (C,D)

    2.2術式及術中情況

    根據(jù)異物位置、部位、消化道損傷情況及腹腔污染情況采用不同的手術方式。具體如下:①3例患兒因吞食時間短,嘗試電子胃鏡取出,術中見磁力珠相互吸引呈環(huán)狀,已引起胃穿孔(見圖2A),遂中轉(zhuǎn)開腹手術,術中經(jīng)穿孔胃壁取出異物后修補胃壁。②21例為小腸穿孔(見圖2B),大部分為多處穿孔,穿孔周圍腸管及網(wǎng)膜相互吸引粘連成團,逐漸松解腸管粘連后可見穿孔處磁力珠,用鑷子吸引磁珠緩慢的經(jīng)穿孔處輕柔取出。其中13例小腸穿孔修剪穿孔壞死組織后給予間斷全層縫合并漿肌層包埋,8例因多處穿孔過于密集給予切除部分小腸后行腸吻合術。③3例患兒因吞服的磁力珠數(shù)量多且分次吞服,磁力珠引起胃-橫結腸系膜-小腸多臟器多部位穿孔,術中1例患兒穿孔部位多達8處(見圖2C),可能是磁珠吸引穿孔后脫落又在其他部位再次吸引形成。術中仔細探查才找到所有穿孔部位避免遺漏。2例均行腸切除腸吻合+橫結腸系膜、胃修補術。④3例患兒因誤吞磁力珠時間較長,均在1個月以上,因無明顯臨床癥狀家長拒絕手術,隨訪1個月以上磁力珠位置固定無變化。術中探查時可見腸管已形成內(nèi)瘺(見圖2D),內(nèi)瘺通道周圍已有血管組織再生。術中切除內(nèi)瘺周圍腸管行腸吻合術。

    2.3不同發(fā)病時間組住院天數(shù)及胃腸道穿孔數(shù)量比較

    發(fā)病時間較短的患兒住院天數(shù)、胃腸道穿孔數(shù)量均小于發(fā)病時間較長的患兒,差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為3.15、2.34,P<0.05),見表2。

    表2 不同發(fā)病時間組住院天數(shù)及穿孔數(shù)量比較Table 2 Comparison of length of hospital stay andnumber of gastrointestinal perforation of the childrenbetween the two course

    注:A.胃鏡下可見磁珠引起胃穿孔;B.磁珠相互吸引壓迫腸管引起穿孔;C.大量磁珠引起多發(fā)穿孔;D.小腸內(nèi)瘺形成

    2.4不同數(shù)量磁力珠與胃腸道穿孔數(shù)量比較

    誤吞磁力珠較少的患兒胃腸道穿孔數(shù)量小于誤吞磁力珠較多的患兒,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.83,P<0.05),見表3。

    表3 不同數(shù)量磁力珠組穿孔數(shù)量比較Table 3 Comparison of number of gastrointestinal perforation of the children between the two ingested

    2.5術后并發(fā)癥

    30例患兒手術過程均順利,術后無吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生。術后傷口感染3例,脂肪液化2例,經(jīng)換藥及傷口負壓引流等處理后治愈。術后半年內(nèi)出現(xiàn)粘連性腸梗阻3例,后經(jīng)胃腸減壓及中藥灌腸等保守治療治愈。所有患兒隨訪至少半年以上,生長發(fā)育均正常。

    3討論

    3.1流行病學資料

    消化道異物是兒科急診的主要疾病之一,常見的異物多為果核、棒棒糖柄、硬幣、紐扣電池或鐵釘?shù)萚2]。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,異物的種類也發(fā)生了變化。近5年出現(xiàn)的磁力珠是一種新型玩具,又叫“巴克球”,是一種釹鐵硼磁鐵,屬于第三代稀土永磁材料,磁力極強,據(jù)介紹最大磁能是普通磁鐵的5~12倍[3-4],術中取出的磁力珠可以輕松吸起外科手術鑷。這種異物雖然看起來光滑,不會刺傷消化道,但是因為磁性吸力大,特別是如果吞食的磁力珠是分次吞食的,先后進入胃腸道的磁珠就會隔著胃腸壁相互吸引,進而導致胃腸道穿孔。

    3.2臨床表現(xiàn)分析

    據(jù)臨床統(tǒng)計吞食該異物的年齡平均5歲多,男孩多見,多系父母在網(wǎng)上購買,屬于益智玩具類。兒童在玩耍時不慎吞下。年齡稍大的兒童會告訴家長吞下磁珠的時間及數(shù)量,少數(shù)患兒是在腹痛出現(xiàn)后到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)[5]。大部分患兒只有腹痛或者嘔吐的癥狀,少數(shù)患兒可能無明顯癥狀,部分甚至有間斷腹痛3個月。因為磁珠吸引時會封閉穿孔部位,故很少引起腹膜炎的表現(xiàn)。兒童如果吞食的磁珠數(shù)量太多,造成胃腸道多處穿孔,部分會引起腹內(nèi)疝,出現(xiàn)腸梗阻等表現(xiàn)[6]。

    3.3輔助檢查及診斷

    因為磁珠為金屬材料,所以診斷相對簡單,使用腹部X線片便可看清磁珠的大小及數(shù)量。對于入院時無明顯臨床癥狀的患兒,可每日復查腹部平片了解磁珠位置有無變化。腹部平片簡單快速,術中如果取出的異物數(shù)量與術前不相同,也可以術中行腹部X線片了解殘留異物的位置及數(shù)量。多數(shù)患兒會在早期有白細胞計數(shù)或C反應蛋白的升高。

    3.4磁力珠引起胃腸道穿孔的特點及手術方式的選擇

    磁力珠最容易引起穿孔的部位為小腸,可能與小腸長度較長且不固定,隨著腸蠕動和體位的變化,磁珠更容易吸引在一起有關;其次為胃、十二指腸及結腸[7]。由于大部分磁珠不是同一時間吞下的,所以很多穿孔都位于兩個以上的臟器。對于誤吞磁力珠后無腹痛發(fā)熱等臨床癥狀的患兒:①如果吞食時間短可以嘗試胃鏡取異物,如果胃鏡下看到異物引起胃穿孔,需要立即中轉(zhuǎn)手術治療;②如果吞食異物數(shù)量少(少于5個),且異物排列呈一長條形,可進一步觀察,同時進食粗纖維食物如韭菜、芹菜等,或者口服乳果糖等促進異物排出。如果磁力珠沒有吸附胃腸壁,腹部平片可見磁力珠位置每日變化,一般三天內(nèi)可排出異物;如果磁力珠位置長時間固定,則提示磁性鋼珠可能已吸附胃腸壁,需行手術探查[8]。

    對于已有腹痛發(fā)熱或者嘔吐等癥狀的患兒應急診手術。手術方式有腹腔鏡及開放手術兩種。腹腔鏡在消化道磁性異物的手術治療中作用有限,原因為①由于缺乏觸感,且兒童腹內(nèi)空間較小,難以準確判斷異物的位置;②在存在多枚異物時,腹腔鏡下鉗夾磁珠有導致異物脫落的風險,一旦有異物殘留,腹腔鏡下尋找和清除異物十分困難[9]。開腹手術時如果條件允許盡量將腸管托出體外,避免動作過大導致磁珠之間吸引斷開,引起磁珠脫落進入腸腔內(nèi)。醫(yī)生可以使用外科鑷子吸住磁珠作為引導避免脫落,盡量經(jīng)穿孔部位一次性取出全部磁珠。如果取出的磁珠數(shù)量不夠,為避免遺漏可術中行腹部X線了解有無殘留。因為大部分磁珠直徑較小(3~5mm),在胃腸壁形成的穿孔較小,且吸穿腸壁后磁珠大多吸附于穿孔部位,所以磁性鋼珠的患兒腹腔污染較少,大部分修補胃腸壁穿孔部位即可,縫合前需剪去壞死無活力組織。如果穿孔點較多,可切除部分腸管進行吻合,術中需仔細探查,防止遺漏某處穿孔點[10]。本組病例中最復雜一例可見8處穿孔,穿孔分別位于胃、橫結腸系膜及小腸。因為穿孔部位較多,故切除了穿孔較多的一段腸管。

    3.5術后并發(fā)癥探討

    因為腹腔污染輕,本組沒有做胃腸造瘺的患兒。大部分患兒恢復較快,術后并發(fā)癥較少。只有當吞下磁珠數(shù)量太多、引起多臟器穿孔時,術后容易發(fā)生粘連性腸梗阻及傷口感染。為了預防粘連性腸梗阻的發(fā)生,①術中應仔細清理穿孔后形成的膿苔,關腹前應用溫生理鹽水反復沖洗腹腔直至干凈;②術后早期下床活動,最遲術后48小時必須下床活動;③術后飲食上應進食易消化的食物,且避免暴飲暴食。一旦發(fā)生粘連性腸梗阻早期應給予禁飲食、胃腸減壓及中藥灌腸等保守治療,如無緩解再考慮手術[11-13]。對于傷口感染的預防,術中應首先保護傷口,術后根據(jù)膿培養(yǎng)選用敏感抗生素。

    綜上所述,磁性異物尤其是“巴克球”是一種新型異物,誤吞的兒童中以學齡前幼兒最為常見。此年齡段兒童可接觸多種物品,但同時缺乏對外界物品危險性的判斷,所以提醒家長減少購買此類磁性玩具。一旦發(fā)現(xiàn)兒童誤吞了多枚磁性異物后,應立即禁食、禁水,盡快到醫(yī)院就診,早期可以經(jīng)電子胃鏡取出,如有腹痛發(fā)熱及嘔吐等臨床癥狀,需要考慮消化道穿孔,并及時手術。手術時盡量一次性取完所有磁珠,并需仔細探查胃腸道避免遺漏穿孔。另外,術中根據(jù)腸管穿孔數(shù)量及分布特點選擇穿孔修補術或部分腸管切除腸吻合術,如手術時機及手術方式選擇恰當該病預后良好。

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