腹橫筋膜阻滯聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛在日間腹腔鏡手術(shù)中的應用效果

黃毅升 黃明輝 鐘寶琳

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

隨著日間手術(shù)的日益推廣，其術(shù)后鎮(zhèn)痛問題也得到更多的關(guān)注，腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是一種區(qū)域麻醉技術(shù)，它可以通過局麻藥阻滯腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間腹壁傳入神經(jīng)纖維，能有效阻斷腹壁前側(cè)的痛覺傳入，可為腹部手術(shù)提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。盡管在局麻藥中加入右美托咪定將會延長TAPB 在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）后鎮(zhèn)痛的時間并減少阿片類藥物的使用[2]，但其對內(nèi)臟痛效果較差，仍難達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[3]。既往研究顯示[4]，人體對內(nèi)臟痛的管理主要是通過激動分布于外周的是κ 阿片受體實現(xiàn)。布托啡諾是κ 阿片受體激動劑，可通過激動κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，經(jīng)鼻腔給藥起效快，絕對生物利用度高[5]。本研究觀察了羅哌卡因復合右美托咪定TAPB 聯(lián)合布托啡諾經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛在日間LC 的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月1日至4月10日在贛州市人民醫(yī)院行日間LC 的90 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為研究組（45 例）和對照組（45 例）。兩組的年齡、性別、身高、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級；②年齡20～60歲；③體重指數(shù)18～24 kg/m2； ④術(shù)前無心腦血管疾??；⑤心肺功能、心電圖及電解質(zhì)正常；⑥無鎮(zhèn)痛藥物依賴史。排除標準：①嚴重肥胖；②既往腹部手術(shù)史；③慢性疼痛病史；④意識思維及語言溝通障礙；⑤長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；⑥相關(guān)藥物過敏史；⑦肝腎功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）性別（男/女）身高（cm）體重（kg）ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ級）研究組對照組t/χ2 值P 值45 45 49.04±12.47 47.02±10.99 0.816 0.417 20/25 20/25 0.000 1.000 160.27±7.73 161.09±6.79 0.536 0.593 60.60±8.74 60.17±9.73 0.222 0.825 40/5 38/7 0.385 0.535

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。在麻醉誘導前10 min，研究組經(jīng)鼻腔滴入0.01 mg/kg 酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：180331 BP，規(guī)格：1 ml∶1 mg），由生理鹽水稀釋至3.5 ml。對照組以等容量生理鹽水模擬給藥。面罩給氧，靜脈注射丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：5A171012，規(guī)格：20 ml∶200 mg）1.5～3 mg/kg，順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：19081421，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：91A05211，規(guī)格：1 ml∶50 ug）0.2～0.4 μg/kg 誘導后行氣管插管，控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：19121031，規(guī)格：120 ml），采用丙泊酚6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：90A05191，規(guī)格：1 mg）0.1～0.25 μg/（kg·min）輸注維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)在50～60 之間。為預防術(shù)后惡心嘔吐，關(guān)腹前給予托烷司瓊5 mg，術(shù)畢停氣腹即刻停藥，手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入麻醉后復蘇室（post-anesthesia care unit，PACU），在超聲（美國Terason，型號：t3000）引導下進行雙側(cè)TAPB。待患者改良Aldrete 評分>9 分，且每一項不低于1 分時送返日間手術(shù)病房[3]。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間，對要求追加鎮(zhèn)痛藥者或視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）>4 分者給予曲馬多（多多藥業(yè)有限公司，批號：19071611，規(guī)格：2 ml∶100 mg）50 mg，靜脈推注，10 min 后評估是否需重復給藥，直至VAS 評分≤4 分[6]。

1.2.2 TAPB 雙側(cè)肋下入路，將探頭斜的置于上腹部靠近中線的肋下緣處，探查腹橫肌平面后使用穿刺針長軸平面內(nèi)法進針。通過平面內(nèi)技術(shù)，確認針尖位于腹橫肌平面推注2 ml 生理鹽水，可見腹橫肌平面被撐開。再次確認針尖位置，回抽確認無血無氣體后，注射0.25%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，批號：5B190906，規(guī)格：10 ml∶100 mg）+1 μg/kg 鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：190125BP，規(guī)格：1 ml∶100 μg）40 ml，每側(cè)20 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組的術(shù)中情況和復蘇情況，包括瑞芬太尼用量、手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間（從停藥至呼之睜眼所需時間）、拔管時間（從停止麻醉用藥至拔除氣管導管所需時間）、在PACU 內(nèi)停留時間。②分別在術(shù)后2、4、6、12 h 及離院時（T1～T5）對患者進行術(shù)后鎮(zhèn)痛評分，采用VAS 評分：0 分表示無痛，10 分表示劇痛難忍[6]。③比較兩組患者的鎮(zhèn)痛滿意度，0～10 分，0 分表示極其不滿意，10 分表示非常滿意，評分越高，滿意度越高[7]。④比較兩組的曲馬多追加人次、未按時出院（轉(zhuǎn)入非日間手術(shù)流程）率。⑤比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應發(fā)生情況，包括尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈及嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和蘇醒情況的比較

兩組的瑞芬太尼用量、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間、PACU 停留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中和蘇醒情況的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中和蘇醒情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 瑞芬太尼用量（μg）手術(shù)時間（min）蘇醒時間（min）拔管時間（min）PACU 停留時間（min）研究組對照組t 值P 值45 45 404.81±100.59 396.83±111.84 0.356 0.723 44.44±8.23 43.47±9.82 0.521 0.610 16.36±4.54 16.0±4.23 0.384 0.702 20.45±4.66 19.53±3.89 1.030 0.306 26.95±4.19 26.84±3.99 0.129 0.898

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

T1～T4時，研究組的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組在T5時的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組T2～T5時的VAS 評分高于T1時，對照組T2～T4時的VAS 評分高于T1時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較（±s）

與同組T1 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5研究組對照組t 值P 值45 45 1.62±0.61 2.42±0.94 4.543 0.000 2.42±0.89a 3.15±1.29a 3.156 0.002 2.82±1.32a 3.33±1.38a 2.230 0.028 2.38±1.05a 2.84±0.98a 2.296 0.024 2.40±0.99a 2.53±0.79 0.828 0.410

2.3 兩組患者追加曲馬多、 鎮(zhèn)痛滿意度及未按時出院情況的比較

研究組曲馬多追加人數(shù)少于對照組，研究組鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者未按時出院情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者追加曲馬多、鎮(zhèn)痛滿意度及未按時出院情況的比較

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留，研究組患者惡心嘔吐、 頭暈的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著麻醉可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導下神經(jīng)阻滯在臨床的應用越來越廣泛，用藥精準、全身副作用小的特點使其在日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛具有非常明顯的優(yōu)勢[8-10]。Tang 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，對日間手術(shù)患者來說，術(shù)后傷口疼痛和惡心嘔吐是影響其能否按時出院的主要因素，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛將有利于日間手術(shù)的開展。

有研究證實[12-13]，超聲引導下TAPB 能夠給LC 患者提供有效的鎮(zhèn)痛同時減少阿片類藥物的使用并促進術(shù)后康復。Sarvesh 等[2]在LC 患者行TAPB 時在羅哌卡因中加入右美托咪定，發(fā)現(xiàn)其可以明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，減少阿片類藥物的使用。在一項納入20 個臨床研究涉及1212 個患者的meta 分析中發(fā)現(xiàn)[14]，與對照組相比，在TAPB 中加入右美托咪定患者的平均運動VAS 評分在術(shù)后4 h 降低1.13 分，術(shù)后8 h 降低0.78 分，其阿片類藥物使用量平均減少13.71 mg，同時術(shù)后鎮(zhèn)痛時間平均延長3.33 h。

也有研究指出[15]，單一行TAPB 并不能滿足LC后鎮(zhèn)痛。主要有以下幾個原因：一是局麻藥擴散不佳，阻滯平面未能擴散到相應區(qū)域，主要受穿刺入路、局麻藥量和添加劑的影響[16]；二是TAPB 本身的局限性所致，其對前腹皮膚、肌肉及壁層腹膜鎮(zhèn)痛效果較好，對內(nèi)臟痛的效果甚微。從臨床表現(xiàn)來看，LC 后疼痛主要是以內(nèi)臟痛為主[17]，所以在進行TAPB 的同時還要復合其他藥物減少或避免內(nèi)臟痛的發(fā)生。既往研究顯示，人體對內(nèi)臟痛的管理主要是通過激動分布于外周的是κ 阿片受體實現(xiàn)[4]。布托啡諾是κ 阿片受體激動劑，通過激動κ 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，同時可通過一定程度拮抗μ 受體降低惡心、 嘔吐等副作用的發(fā)生率，對δ受體幾乎無作用，可維持鎮(zhèn)痛3～4 h。國內(nèi)已有許多研究[18-19]將布托啡諾應用于各種手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛，表明該藥具有超前鎮(zhèn)痛作用，能夠安全用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且降低術(shù)后不良反應的發(fā)生率。近年來，孫德峰等[20-22]在一系列研究中證實，0.01～0.02 mg/kg 布托啡諾經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛可安全有效應用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛。

為減少副作用，促進日間手術(shù)患者的康復，本研究采用0.01 mg/kg 布托啡諾經(jīng)鼻給藥。本研究結(jié)果顯示，研究組在T1～T4的VAS 評分低于對照組，術(shù)后曲馬多追加次數(shù)比對照組更少，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組（P＜0.05），提示布托啡諾0.01 mg/kg 經(jīng)鼻超前鎮(zhèn)痛能能夠有效減輕LC 后內(nèi)臟痛，降低患者術(shù)后VAS評分，提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。過往研究表明[23]，靜注小劑量布托啡諾可以有效預防使用大劑量瑞芬太尼導致的痛覺過敏，盡管在本研究中使用的瑞芬太尼較少，但在術(shù)后2 h 的VAS 評分中，研究組低于對照組，表明0.01 mg/kg 布托啡諾經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛也可能通過提高患者的痛閾值阻止瑞芬太尼痛覺過敏的發(fā)生，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在安全性方面，本研究結(jié)果提示布托啡諾0.01 mg/kg 經(jīng)鼻超前鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率，這與布托啡諾一定程度拮抗μ 受體、 經(jīng)鼻生物利用率高用量較少及減少了曲馬多使用有關(guān)。

綜上所述，超聲引導下TAPB 聯(lián)合布托啡諾0.01 mg/kg 經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛應用于日間LC 后的鎮(zhèn)痛，能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響患者的蘇醒時間，安全性較高。