重型口腔頜面頸部多間隙感染的診治分析

劉 冰，吳瑩瑩，朱曉茹，李 穎，高 原，鄧天政，陳 鵬，逄鍵梁

口腔頜面頸部間隙感染是口腔頜面外科患者常見的感染相關(guān)性疾病，以牙源性混合細(xì)菌感染最為常見。當(dāng)感染波及相鄰的多個間隙并逐漸形成膿腫時，就是多間隙感染[1]。嚴(yán)重時患者會出現(xiàn)呼吸困難、腦膿腫、縱膈膿腫，膿毒敗血癥等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡?；颊咭话悴∏閲?yán)重且進展快，就診時需要給予開放綠色通道，盡早進行抗感染和相關(guān)支持治療，積極準(zhǔn)備急診切開引流，嚴(yán)密觀察、處置呼吸困難。本研究選自空軍特色醫(yī)學(xué)中心和解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科2007年1月—2020年1月共收治12例重型口腔頜面頸部多間隙感染患者，經(jīng)綜合治療大部分取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取感染發(fā)生在頜下、頦下、舌下、眶下、顳下、顳深、翼頜、頰、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前、頸動脈、氣管周圍及縱膈間隙，且感染要同時累及10個及以上間隙的患者12例納入本研究，其中男8例，女4例，年齡22～78歲，平均48.5歲。合并糖尿病9例，其余1例應(yīng)用免疫抑制劑，2例為妊娠期女性。所有患者均行相關(guān)抽血化驗及CT或MRI的檢查，均有膿腫形成。最常累及的6個間隙分別是頜下、頦下、舌下、翼頜、咬肌及咽旁間隙。有3例患者向上發(fā)展累及至顳下及顳深間隙，4例患者向下發(fā)展累及頸動脈間隙、氣管周圍間隙及縱膈間隙。9例患者伴有全身系統(tǒng)性疾病，分別是糖尿病9例，高血壓6例，肝功能不全4例，腎功能不全1例，妊娠期女性2例。

1.2 方法 均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，其中10例為術(shù)中獲取膿液標(biāo)本，2例為術(shù)前局部穿刺獲取標(biāo)本。其中有9例細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，培養(yǎng)細(xì)菌14株。3例未培養(yǎng)出細(xì)菌。革蘭氏陽性需氧菌有7株，按占比順序為口腔鏈球菌，溶血孿生球菌，金黃色葡萄球菌；革蘭氏陰性需氧菌3株，按占比順序為肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性厭氧菌有2株為厭氧消化鏈球菌。革蘭氏陰性厭氧菌2株，其中脆弱擬桿菌2株?；旌霞?xì)菌感染9例。

1.3 治療 所有患者入院后立即給予足量廣譜抗生素靜脈輸液治療，包括抗需氧菌、厭氧菌治療，根據(jù)經(jīng)驗用藥給予足量頭孢唑林聯(lián)合奧硝唑。對呼吸困難的患者及時給予氣管插管或氣管切開術(shù)。均在急診情況下，全麻術(shù)下行膿腫切開引流術(shù)。根據(jù)膿腔部位綜合考慮設(shè)計切口，切口長度以手指可探入并充分分離膿腔為準(zhǔn)，一般3～4 cm，大多選擇頜下、頦下、顳部、胸骨上、前庭溝。切開皮膚皮下，器械鈍性分離至膿腔后，自切口探入食指充分分離使各間隙連通并通暢引流，探查過程中如遇條索狀組織禁止撕斷。探查所有膿腔后，用生理鹽水和3%雙氧水進行充分沖洗，放置多根橡皮半管引流條，并固定于切口處，切口不做嚴(yán)密縫合以利引流。如遇縱膈感染患者，自胸骨上切開，充分分離氣管周圍及縱膈膿腔，沖洗，放置引流。判定術(shù)后會出現(xiàn)呼吸困難者保留氣管插管或氣管切開套管。全身情況較差，感染嚴(yán)重者送外科重癥監(jiān)護室，病情穩(wěn)定后拔除氣管插管。術(shù)后繼續(xù)全身支持，控制血糖，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果來調(diào)整抗生素的用藥，輸注抗生素1周。每日消毒換藥，術(shù)后可聯(lián)合應(yīng)用高壓氧、理療等手段提高治療效果。病情穩(wěn)定后及時針對病因進行治療，處理患牙，清除病灶，繼續(xù)控制血糖。

2 結(jié)果

11例患者治愈。1例因智齒冠周炎導(dǎo)致嚴(yán)重多間隙感染的妊娠期女性來院時已出現(xiàn)感染性休克，縱膈膿腔深在，雖經(jīng)聯(lián)合胸外科、婦產(chǎn)科進行積極治療仍于切開引流后2 d死亡。5例術(shù)后入外科重癥監(jiān)患者于術(shù)后第3～5天轉(zhuǎn)入普通病房。經(jīng)過充分引流后，大多數(shù)患者的病情得以迅速好轉(zhuǎn)。少數(shù)入院時病情較重、全身基礎(chǔ)狀況差的患者，經(jīng)多學(xué)科會診調(diào)整血糖及全身情況后逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

口腔頜面頸部間隙感染大多由于牙根尖和牙周疾病所帶的口腔內(nèi)細(xì)菌引起，在機體免疫力下降或細(xì)菌毒力增強時引發(fā)，細(xì)菌迅速增殖，通過潛在的間隙導(dǎo)致感染蔓延。局部表現(xiàn)為感染區(qū)的紅、腫、熱、痛，3～5 d后感染中央?yún)^(qū)可出現(xiàn)組織壞死形成膿腔[2]。有較多相互連通的潛在疏松筋膜間隙存在于口腔頜面頸部，這種解剖特點就使口腔頜面頸部的感染易向相鄰間隙蔓延，同時導(dǎo)致多個間隙受累，使得該疾病進展較快。另外大多口腔頜面頸部間隙感染都是由產(chǎn)氣細(xì)菌混合感染導(dǎo)致，膿腔內(nèi)氣體壓力增大進一步促進感染向其他間隙快速擴散，進展極快，治療不及時容易引起顱內(nèi)、縱隔及肺部感染、膿毒血癥、膿毒敗血癥、感染性休克、呼吸道梗阻甚至死亡等嚴(yán)重后果[3]。切開引流術(shù)是治療該疾病的主要手段，切開引流的目的在于將積存在體內(nèi)的膿液、壞死組織等有害物質(zhì)盡快排出，改進局部內(nèi)環(huán)境，抑制細(xì)菌的繁殖，阻止感染進一步擴散，以緩解機體炎癥表現(xiàn)[4]。

在治療口腔頜面頸部多間隙感染的過程中，抗生素的合理選擇和應(yīng)用也是一種非常重要的治療方式，要盡早給與經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用，并結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，制定最佳的用藥方案。頭孢唑啉聯(lián)合奧硝唑是目前治療早期口腔頜面頸部多間隙感染的經(jīng)驗性抗生素用藥方案。頭孢唑啉作為廣譜抗菌素，對革蘭氏陰性、陽性菌均有良好的敏感性，安全性好；奧硝唑則是經(jīng)典的抗厭氧菌藥物，其抗厭氧菌效果高于同類型的甲硝唑、替硝唑，且不良反應(yīng)更低[5]，這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可為控制全身及局部感染奠定基礎(chǔ)。對于頭孢或者奧硝唑過敏的患者可以應(yīng)用鹽酸莫西沙星進行治療，該藥抗菌譜廣且覆蓋厭氧菌。等藥敏結(jié)果報告后，還需要重新調(diào)整臨床用藥，一般在術(shù)后應(yīng)用抗生素不超過1周時間。術(shù)后還可以聯(lián)合應(yīng)用高壓氧治療及理療，可以提高治療效果，縮短愈合周期。

近些年來患糖尿病者逐漸增多，很多患者不重視對血糖的控制，機體在高糖狀態(tài)下控制感染的能力減弱，感染又導(dǎo)致血糖難以控制，而高血糖又容易加重感染易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致間隙感染難以治療，愈后較差[6-7]。因此，應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)生，提高控制血糖的效果，嚴(yán)重者可使用胰島素泵進行治療[8]。另外多間隙感染患者常因張口受限、疼痛等原因造成機體營養(yǎng)狀況較差，應(yīng)適當(dāng)加強營養(yǎng)，提高患者的機體免疫力。

綜上所述，對于口腔頜面頸部的多間隙感染，要盡早采取治療措施，密切關(guān)注呼吸道，早期足量經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，盡早充分切開引流，術(shù)后積極治療患者血糖、血壓等全身問題，給予營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)的平衡，并聯(lián)合應(yīng)用高壓氧、理療等手段，促進患者早日康復(fù)。同時應(yīng)對該疾病積極預(yù)防，早期處理口腔問題，控制血糖，孕前檢查應(yīng)包括處理殘根殘冠、牙周炎及阻生齒，從而降低該疾病的發(fā)生率。