軍事飛行人員高血壓病診治4例及航空醫(yī)學(xué)鑒定

施斌斌，范 萍，夏 泉，楊 翔，崔益?zhèn)?，?凡，繆冬梅，周春蕾

原發(fā)性高血壓是飛行人員常見(jiàn)病[1]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)空軍飛行員的高血壓患病率約為5.59%[2]，近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3-4]；有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病患病率達(dá)7.10%[5]。高血壓病還是飛行人員停學(xué)停飛的常見(jiàn)原因之一[6-8]。高血壓病需長(zhǎng)期服藥。目前實(shí)行的國(guó)軍標(biāo)是1996年頒布的《中國(guó)人民解放軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)96標(biāo)）。對(duì)飛行人員高血壓病的診斷仍沿用早年的分期標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有考慮高血壓水平分級(jí)和危險(xiǎn)因素在高血壓預(yù)后危險(xiǎn)性分層中的作用；而且規(guī)定飛行人員在服用降壓藥物期間不得參加飛行。為保障飛行安全，延長(zhǎng)飛行年限，提高飛行部隊(duì)作戰(zhàn)能力，必須解決高血壓病飛行人員在藥物治療下安全放飛這一主題。本研究匯報(bào)4例高血壓病飛行人員長(zhǎng)期服藥飛行的臨床探索和跟蹤觀察，直至達(dá)到飛行最高年限而自然停飛。

1 病例資料

1.1 一般資料 2010年以來(lái)在東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院住院的高血壓病飛行人員，共4例，至2019年12月已達(dá)飛行最高年限而自然停飛，均為男性，年齡46～50歲，飛行時(shí)間5 300～9 000 h，飛行員1例，通訊員1例，空中機(jī)械師1例，領(lǐng)航員1例。機(jī)種分別為直-8、指通機(jī)、空警2000和空警200各1例。入院時(shí)詳細(xì)記錄各項(xiàng)資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、機(jī)種、飛行時(shí)間、空中職務(wù)、吸煙等（表1）。

表1 4例高血壓病飛行人員臨床情況

1.2 方法

1.2.1 臨床診治思路 按2010年中國(guó)高血壓防治指南[9]明確診斷高血壓病、排除繼發(fā)性因素，并評(píng)估其心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患，量化危險(xiǎn)分層，所有患者自診斷之日起即改善生活方式，對(duì)高危和很高?；颊吡⒓唇o予降壓藥物；藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotension converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotension receptor blocker，ARB）和利尿藥，如有禁忌或不能有效控制達(dá)目標(biāo)血壓時(shí)，聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用鈣離子拮抗藥（calcium channel blocker，CCB）。所有人員用藥后地面觀察3～6個(gè)月。返院時(shí)進(jìn)行臨床生理學(xué)檢查，和飛行能力評(píng)估。

1.2.2 臨床生理學(xué)檢查 ①神經(jīng)系統(tǒng)觀察有無(wú)頭昏頭痛或嗜睡、睡眠障礙等；②對(duì)特殊感觀知功能觀察視力、聽(tīng)覺(jué)和前庭功能，以及眼底檢測(cè)等；③心血管系統(tǒng)觀察有無(wú)心慌、胸悶等心前區(qū)不適感，并用動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓以及晝夜節(jié)律等；④觀察皮膚和變態(tài)反應(yīng)情況；⑤生理學(xué)指標(biāo)：血尿便常規(guī)、尿微量蛋白檢測(cè)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、同型半胱氨酸和甲狀腺功能五項(xiàng)，腹部超聲、甲狀腺超聲、心電圖、心臟二維超聲、活動(dòng)平板試驗(yàn)、頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超、直立傾斜試驗(yàn)和電動(dòng)轉(zhuǎn)椅。必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈CTA、頭顱CT或MRI和MRA＋MRV。

1.2.3 飛行能力評(píng)估 ①模擬器訓(xùn)練；②空中適應(yīng)性跟訓(xùn)飛行；③本人在訓(xùn)練和跟訓(xùn)飛行中的主訴；④機(jī)組其他成員對(duì)其在空中操作能力、飛行適應(yīng)性和飛行耐力等反映；⑤航醫(yī)觀察：平時(shí)有無(wú)不適主訴、監(jiān)測(cè)血壓（每天早晚各一次、飛行前后各一次）；⑥必要時(shí)低壓艙。

1.3 航空醫(yī)學(xué)鑒定 4例飛行人員均地面觀察3個(gè)月，觀察期間各系統(tǒng)均無(wú)不適主訴。查體未及陽(yáng)性體征。動(dòng)態(tài)血壓和動(dòng)態(tài)心電圖正常范圍，其他檢查亦正常（例1空腹血糖恢復(fù)正常，例2和4血膽固醇恢復(fù)正常，例3血尿酸恢復(fù)正常）；繼續(xù)地面觀察3個(gè)月，上述臨床生理指標(biāo)無(wú)異常；4例飛行人員飛行愿望強(qiáng)烈，遂進(jìn)行飛行能力評(píng)估，直-8飛行員進(jìn)行模擬器訓(xùn)練，余3名成員進(jìn)行空中跟訓(xùn)飛行30 h，患者本人無(wú)不適主訴，機(jī)組其他成員及航醫(yī)均訴其飛行適應(yīng)性好。遂給予飛行合格。每人均隨訪到飛行最高年限已自然停飛，均飛行耐力良好。例1共隨訪飛行400 h，例2隨訪飛行1 800 h，例3隨訪飛行3 000 h，例4隨訪飛行1 500 h。

2 討論

高血壓病飛行人員目前現(xiàn)狀極為尷尬，一方面96標(biāo)沒(méi)有考慮高血壓病分級(jí)和危險(xiǎn)因素在高血壓預(yù)后危險(xiǎn)分層中的作用，也未針對(duì)藥物治療、飛行機(jī)種及飛行人員類(lèi)別等作出具體規(guī)定，而高血壓的治療需要持續(xù)性；只有長(zhǎng)期治療把血壓控制在目標(biāo)血壓內(nèi)，才能降低高血壓造成的靶器官損害、降低心腦血管病的發(fā)病率[10]。另一方面，少數(shù)飛行人員為參加飛行擅自服用降壓藥，缺乏科學(xué)、專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，更缺乏嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察，反而造成許多飛行不安全因素[11]。因此，無(wú)論是飛行人員還是航衛(wèi)工作者均熱切盼望新的體格檢查標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，希望新的標(biāo)準(zhǔn)能區(qū)分不同機(jī)型、不同空中職務(wù)和不同任務(wù)，允許部分高血壓病飛行人員能在科學(xué)用藥、嚴(yán)密觀察下安全放飛。

原發(fā)性高血壓是常見(jiàn)的慢性心身疾病，是一種以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的臨床征候群。飛行人員作為特殊職業(yè)人群，高血壓的發(fā)生縱然與遺傳、飲食、體重、吸煙等生活習(xí)慣有關(guān)，更值得注意的是，其發(fā)生與飛行人員職業(yè)特點(diǎn)和飛行環(huán)境等均密切相關(guān)，如噪音、振動(dòng)、加速度等[2，12-15]。尤其隨著新型高性能航空武器大量裝備部隊(duì)，高性能戰(zhàn)機(jī)的高強(qiáng)度訓(xùn)練負(fù)荷、高認(rèn)知負(fù)荷和高心理應(yīng)激等更是與高血壓的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)[16]。高血壓病治療包括非藥物治療和藥物治療，生活方式的改善是治療的基石：如戒煙限酒、低鹽低脂飲食、適度有氧運(yùn)動(dòng)和控制體質(zhì)量指數(shù)等。目前治療高血壓病的藥物主要有：利尿藥、β受體阻滯劑、CCB、ACE、ARB。中國(guó)高血壓防治指南指出[9-10]，降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。對(duì)于飛行人員這個(gè)特殊群體，選擇藥物時(shí)還應(yīng)滿足以下條件：不影響飛行人員認(rèn)知能力和飛行耐力，不良反應(yīng)少，服用簡(jiǎn)便，預(yù)防和治療并發(fā)癥，并有足夠的地面觀察時(shí)間。由于β受體阻滯劑可能導(dǎo)致飛行耐力下降，飛行人員的藥物首選ACEI、ARB、和利尿劑，對(duì)于上述藥物控制血壓效差，或者因ACEI產(chǎn)生嚴(yán)重的刺激性干咳、或者因藥物禁忌如痛風(fēng)等限制利尿劑的使用時(shí)，可結(jié)合機(jī)種和空中職務(wù)考慮單獨(dú)或聯(lián)合使用長(zhǎng)效CCB。

在飛行人員高血壓病治療中，一個(gè)不容忽視的問(wèn)題是飛行人員高血壓病患者能否帶藥飛行。所謂帶藥飛行，是指飛行人員在服用藥物治療期間，仍參加飛行活動(dòng)，其前提是保證飛行安全。為保障飛行安全，解決高血壓病飛行人員帶藥飛行至少要滿足以下條件：首先在必需的地面觀察時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯影響飛行的副作用發(fā)生，其次血壓得到有效控制[2]。由于目前應(yīng)用的96標(biāo)規(guī)定飛行人員在服用降壓藥物期間不得參加飛行，因此國(guó)內(nèi)軍事飛行人員高血壓病帶藥飛行鮮有報(bào)道[17-18]。美國(guó)空軍特許飛行指南準(zhǔn)許服用雙氫克尿噻、ACEI或ARB參加飛行[19]，我國(guó)民航飛行員體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定服用相關(guān)降壓藥可以飛行合格[20]。為保障飛行安全，延長(zhǎng)飛行年限，解決高血壓病飛行人員在藥物治療下安全放飛已成為航空航天醫(yī)學(xué)界一個(gè)重要課題。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，選擇了飛行欲望強(qiáng)烈的直升機(jī)和預(yù)警機(jī)的4名高血壓病飛行人員，無(wú)靶器官損害及伴隨的臨床疾患，并嚴(yán)密觀察帶藥飛行，目前均已隨訪到飛行最高年限而自然停飛，其中最長(zhǎng)隨訪飛行時(shí)間達(dá)3 000 h，均飛行耐力良好。

筆者認(rèn)為飛行人員帶藥飛行的航空醫(yī)學(xué)鑒定要依據(jù)高血壓病分級(jí)、有無(wú)靶器官損害及伴隨的臨床疾患、治療療效、臨床多系統(tǒng)觀察，并在飛行能力評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合機(jī)種、空中職務(wù)、飛行任務(wù)和飛行欲望等因素綜合鑒定。對(duì)于低性能飛機(jī)飛行人員，無(wú)明顯癥狀，無(wú)靶器官損害及伴隨的臨床疾患，在積極控制危險(xiǎn)因素和改善生活方式基礎(chǔ)上，首選ACEI、ARB和利尿劑控制血壓，必要時(shí)可聯(lián)合CCB協(xié)助降壓，血壓穩(wěn)定在正常范圍，經(jīng)3～6個(gè)月地面觀察，無(wú)藥物不良反應(yīng)和影響飛行能力因素發(fā)生，飛行能力評(píng)估良好，可以參加飛行。對(duì)高性能飛機(jī)的飛行員，由于缺乏載人離心機(jī)等專(zhuān)業(yè)設(shè)施，不能明確服藥對(duì)+Gz耐力的影響，因而帶藥飛行與否有待進(jìn)一步研究。

本研究及隨訪佐證了ACEI、ARB和利尿劑對(duì)直升機(jī)和預(yù)警機(jī)高血壓病飛行人員飛行的安全性，同時(shí)也探索了CCB類(lèi)藥物在預(yù)警機(jī)和直升機(jī)飛行人員中的應(yīng)用，對(duì)于保存空中力量的戰(zhàn)斗力、最大化發(fā)揮飛行人員的效能具有重要意義。本研究缺點(diǎn)是機(jī)種較單一。后續(xù)將進(jìn)一步展開(kāi)多個(gè)機(jī)種更多飛行人員帶藥飛行的臨床探索，為飛行人員帶藥飛行提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。