微創(chuàng)手術在退行性腰椎管狹窄癥中的應用進展

譚芳，譚江威，王春曉，金城鎮(zhèn)

(1.濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003； 2.濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 煙臺 264100)

隨著我國人口老齡化的進一步加劇，退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)患者逐漸增多，已成為脊柱外科的常見病。DLSS指腰椎退行性變(包括椎間盤膨隆突出、關節(jié)突關節(jié)增生內聚、椎體后緣骨贅形成、黃韌帶增生鈣化、椎間隙塌陷造成黃韌帶和纖維環(huán)等軟性組織皺襞等)所致椎管、神經根管或椎間孔狹窄引起的馬尾、神經根、血管等受壓而產生的神經功能障礙病癥的總稱，主要臨床表現(xiàn)為神經源性間歇性跛行、下肢神經根性疼痛和腰痛等，可分為中央管型、椎間孔型及側隱窩型[1]。DLSS首選保守治療，主要包括藥物治療、物理治療以及神經阻滯治療等，但對于存在嚴重腰腿痛和步行障礙的患者，保守治療無效時應積極考慮手術治療。目前認為，椎管減壓術和椎體間融合術是治療DLSS最有效的手術方式[2-3]，但對于手術方式的選擇(直接行椎管減壓術或減壓治療后進一步行固定融合)仍存在爭議。Resnick等[2]的Meta分析顯示，融合術較單純椎管減壓術在治療無腰椎不穩(wěn)定DLSS方面無任何優(yōu)勢。F?rsth等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎管狹窄癥術后患者無論是否存在退行性滑脫，行融合術后2年和5年的臨床療效均不優(yōu)于單純減壓術，因此對于無明顯腰椎不穩(wěn)定的DLSS患者，行單純腰椎管減壓術即可，無需再行創(chuàng)傷相對較大的融合術。雖然傳統(tǒng)開放椎管減壓術和椎體間融合術的療效較好，但開放手術存在脊柱結構損傷較大、出血量多、恢復慢、術后殘留腰背部疼痛等弊端，無益于老年患者的術后康復。近年來外科微創(chuàng)技術及理念不斷革新，微創(chuàng)椎管減壓術和椎體間融合術治療DLSS逐步得到了患者和醫(yī)師的認可?，F(xiàn)就椎管減壓、椎體間融合兩種微創(chuàng)術式在DLSS中的應用進展進行綜述。

1 椎管減壓術

解除椎管內神經組織受壓狀態(tài)是DLSS外科治療的目標[4]，椎板切除術曾被認為是治療腰椎管狹窄癥的標準方案[5]。由于傳統(tǒng)椎板切除術需廣泛切除椎板、韌帶、棘突等后方張力帶結構，術后DLSS患者常出現(xiàn)腰痛和坐骨神經痛[6]，易引發(fā)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫[7-9]。為了保留后方肌肉、骨和韌帶等結構，經探索可采用椎板開窗減壓術治療DLSS，且效果較佳。但由于椎板開窗減壓術的術中視野較小，對手術醫(yī)師的要求較高，特別是對于中央管嚴重狹窄的患者，易出現(xiàn)硬脊膜及神經損傷或減壓不徹底而影響術后療效，另外傳統(tǒng)椎板開窗減壓術需要剝離椎旁肌，易造成肌肉萎縮和慢性腰痛。為了達到創(chuàng)傷小、術后恢復快、不影響術后療效的治療目的，顯微鏡、椎間盤鏡、經皮脊柱內鏡等微創(chuàng)技術逐漸應用于DLSS的治療。

1.1顯微鏡下腰椎管減壓術 Yasargi[10]和Caspar[11]報道了在顯微鏡輔助下行腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥，術后療效良好。Young等[12]報道稱，顯微鏡輔助下經單側椎板間入路對側潛行減壓術治療DLSS的效果良好，后來又將該術式發(fā)展為顯微鏡輔助下經單側入路雙側減壓術。崔虎山等[13]對48例行顯微鏡輔助下單側入路雙側椎管擴大減壓術治療DLSS患者的回顧性分析顯示，手術優(yōu)良率達到95.6%，末次隨訪未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。顯微鏡下腰椎管減壓術的優(yōu)勢在于術中較完整保留了棘突、棘間和棘上韌帶以及對側椎板和關節(jié)突關節(jié)等腰椎椎體后方張力帶結構，故對脊柱穩(wěn)定性的影響較小，術后患者康復較快。Phan和Mobbs[14]認為，顯微鏡下單側入路雙側減壓術治療DLSS具有術中出血量少、住院時間短等優(yōu)勢。顯微鏡輔助腰椎管減壓的優(yōu)點為：①顯微鏡與微創(chuàng)管狀通道結合可有效縮短皮膚切口，應用微創(chuàng)通道逐級擴張撐開皮下組織，減少椎旁肌損傷。目前微創(chuàng)通道內徑越來越小，手術也越來越微創(chuàng)。②顯微鏡具有充分照明和放大的作用，手術時術野更清晰，便于術中更好地完成精細操作，有效減少血管、神經根及硬脊膜等重要組織的損傷。③顯微鏡成像是三維立體圖像，操作時無“手眼分離”現(xiàn)象，與肉眼直視下手術操作無較大差別，更符合人體工學，相對容易被術者掌握。④行顯微鏡輔助下手術操作時，主刀醫(yī)師和助手在的鏡下術野無差異，良好的術野有助于手術醫(yī)師之間的良好配合。

1.2椎間盤鏡下腰椎管減壓術 1997年，第一套椎間盤鏡手術系統(tǒng)面世，并在1999年引入國內[15]，當時椎間盤鏡僅可用于單純椎間盤切除術，隨著手術器械、設備的創(chuàng)新以及手術技術和理論水平的提高，椎間盤鏡也逐步應用于DLSS的治療。通過改進椎間盤鏡的工作通道，有效擴大了手術操作空間和視野，更利于術中充分減壓，且療效良好[16-17]。牛玉珍等[18]行椎間盤鏡下單側入路雙側減壓術治療DLSS的療效滿意，術中可靈活調整椎間盤鏡工作通道的角度，鏡下對側操作范圍可達椎弓根內緣，上下可達上、下位椎板黃韌帶起點，可從一側入路有效解決兩側的黃韌帶肥厚、關節(jié)突關節(jié)內聚增生和側隱窩狹窄等問題，在充分減壓的同時還減少了對正常組織結構的損傷。椎間盤鏡的優(yōu)點為：①手術皮膚切口小(16～20 mm)，術中采用擴張管由小到大逐級擴張椎旁肌，減少了術中對椎旁肌的損傷，在很大程度上保留了椎旁肌的生理功能，降低了術后殘余腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生率；②術中借助顯微錄像放大系統(tǒng)，可在屏幕上清晰呈現(xiàn)術中操作視野，既有利于避免損傷神經根及硬脊膜等組織，也有利于手術教學。

1.3經皮內鏡下腰椎管減壓術 早期的經皮脊柱內鏡[YESS(yeung endoscopic spine system)技術、TESSYS(transforaminal endoscopic surgical system)技術、經椎板間入路內鏡下髓核摘除術]主要用于腰椎間盤突出癥的治療，且療效滿意[19-22]。隨著脊柱內鏡輔助器械的創(chuàng)新和內鏡下手術技術的成熟，內鏡下可變角度磨鉆、激光和鏡下環(huán)鋸等特殊鏡下手術器械可有效去除骨性結構達到精準減壓，因此DLSS逐步進入了脊柱內鏡的適應范疇。經皮內鏡下椎管減壓術的優(yōu)勢有：①經皮內鏡技術在水介質中進行手術操作，較氣介質術式經皮內鏡技術的術中出血少、視野清晰、術后感染率低等。②經皮內鏡技術可在局部麻醉下進行，手術創(chuàng)傷小、麻醉不良反應輕、患者恢復快，因而能應用于因全身基礎疾病而不能行全身麻醉的患者。此外，局部麻醉患者可保持術中意識清醒，術者與患者在術中可進行交流，有助于對神經及硬膜囊的良好監(jiān)測，并可有效降低手術操作誤傷神經及硬膜囊的風險。目前常用的經皮內鏡下減壓術式如下。

1.3.1經皮椎間孔入路內鏡下腰椎椎管減壓術 既往DLSS是經皮椎間孔內鏡技術的相對禁忌證，由于TESSYS技術能對硬脊膜及神經根腹側的突出組織進行有效減壓，但骨性結構的阻擋使工作套筒的擺動幅度較小，無法有效切除內聚的關節(jié)突關節(jié)和背側肥厚增生的黃韌帶組織，而增生內聚的關節(jié)突關節(jié)和背側增生肥厚的黃韌帶是造成DLSS的重要因素，其切除與否直接影響手術療效。目前國內學者通過使用鏡下動力系統(tǒng)(鏡下磨鉆、激光)、鏡下骨鑿、鏡下環(huán)鋸等切除增生的關節(jié)突關節(jié)，椎間孔擴大成形，使工作管道的舌面置入椎管背側，在直視下切除黃韌帶；對神經根背側進行有效減壓之后再將工作通道調整至腹側，并對神經根和硬脊膜腹側減壓；最后通過擺動工作通道，對神經根頭側、尾側進行減壓。賀毅等[23]對32例DLSS患者行經皮椎間孔內鏡下腰椎椎管減壓術治療，術后6個月隨訪優(yōu)良率達到87.5%。趙猛等[24]采用經皮椎間孔鏡下腰椎管減壓術治療25例DLSS患者，術后平均隨訪7個月，優(yōu)良率達88.0%。徐峰等[25]應用椎間孔鏡治療腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥的療效確切，該技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、手術時間短等優(yōu)點。因此，經椎間孔入路內鏡下椎管減壓術對于治療以側隱窩狹窄、椎間孔狹窄為主的DLSS有明顯優(yōu)勢。

1.3.2經皮內鏡椎板間入路腰椎管減壓術 經椎板間入路是由后路椎板間隙經黃韌帶直接達到椎管內，與傳統(tǒng)椎板開窗手術相似，利于術者理解，穿刺過程較簡單，術中透視次數(shù)較經椎間孔入路少。該入路可通過鏡下磨鉆以及Kerrison咬骨鉗切除上位椎板下緣、下位椎板的上緣和增生內聚的關節(jié)突關節(jié)，完成同側的黃韌帶切除減壓，通過切除棘突根部調整內鏡角度，完成對側側隱窩減壓及黃韌帶切除減壓，完成全內鏡下單側入路雙側減壓。經皮內鏡椎板間入路腰椎管減壓術治療黃韌帶增生肥厚及鈣化、關節(jié)突關節(jié)內聚增生的DLSS具有優(yōu)勢。建議中央管和側隱窩混合型狹窄采用經椎板間入路治療[26]。另外，該入路術中工作套筒擺動幅度較大，探測范圍較廣，椎管擴大成形充分。王亮等[27]采用經椎板間入路內鏡下腰椎管減壓術治療DLSS，術后24個月隨訪優(yōu)良率達90.5%(114/126)。

1.3.3單側雙通道內鏡下腰椎管減壓術 單側雙通道內鏡手術是微創(chuàng)脊柱外科最新開展的一項技術，該技術是將關節(jié)鏡技術應用于脊柱外科手術中，其特點是應用了兩個通道。一個是內鏡通道，主要用于術中視野觀察和水介質的進入；另一個是操作通道，優(yōu)勢在于可使用常規(guī)手術器械(骨刀、磨鉆、椎板咬骨鉗、神經拉鉤、髓核鉗等)進行鏡下操作。單側雙通道脊柱內鏡手術將內鏡與器械通道分開，便于手術操作[28-29]。在解剖學方面，單側雙通道內鏡術式與傳統(tǒng)開放減壓手術類似，利于術者理解，手術操作的方向性和安全性良好，其優(yōu)勢在于術中器械操作活動角度大、減壓效率高、視野廣、可視化強，故可將單側雙通道內鏡術理解為傳統(tǒng)脊柱外科手術內鏡化。研究表明，單側雙通道內鏡術治療DLSS的療效與顯微鏡下減壓術相當，但單側雙通道技術在術中出血、術后即時腰背痛和住院時間等方面有優(yōu)勢[30-31]。

2 椎體間融合術

融合術可為各種原因造成的脊柱不穩(wěn)患者提供相對穩(wěn)定的條件，且椎體間融合術的融合率滿意。Rompe等[32]對117例DLSS患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于存在腰椎病變節(jié)段不穩(wěn)及醫(yī)源性不穩(wěn)的患者，減壓固定融合可作為首選。雖然傳統(tǒng)的經后路椎體間融合術、經椎間孔椎體間融合術的療效滿意，但仍存在手術創(chuàng)傷較大、出血較多、康復時間長等缺點，術中對椎旁肌的剝離也會導致去神經化改變[33-34]。近年來，隨著顯微鏡、微創(chuàng)管型通道、脊柱內鏡、經皮椎弓根螺釘、手術機器人等微創(chuàng)技術在脊柱外科的應用，微創(chuàng)椎體間融合術近年來發(fā)展迅速。

2.1微創(chuàng)通道下經椎間孔入路椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF) MIS-TLIF是經多裂肌與最長肌之間的Wiltse肌間隙進入，暴露一側關節(jié)突關節(jié)，切除下關節(jié)突、部分椎板及上關節(jié)突后暴露椎間隙，再行減壓融合，若對側也存在狹窄可行單側入路雙側減壓術，此過程對椎體后方張力帶結構的損傷較輕，最大限度地保護了椎旁肌及軟組織，有效減少了傳統(tǒng)后路椎間融合術因椎旁肌損傷而導致的肌肉萎縮、慢性腰痛等術后并發(fā)癥的發(fā)生。術中經椎間孔暴露椎間隙，在椎管減壓和處理椎間隙時，由硬膜囊外側方進入，故術中處理椎間隙以及置入融合器時對于硬膜囊及神經根的牽拉幅度較小，減少了硬脊膜和神經根損傷，減輕了術后水腫性疼痛。Xie等[33]比較了MIS-TLIF與傳統(tǒng)經椎間孔入路椎體間融合術發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF患者的術中出血量較少、術后功能恢復較好、住院時間較短，但手術并發(fā)癥和再手術的風險較高。目前，單邊椎弓根螺釘固定治療DLSS能縮短手術時間、減少出血量，但發(fā)生融合器脫落以及不融合的風險增加[35]。此外，對于單邊固定的固定方式目前也存在爭議。Kulkarni等[36]的研究顯示，MIS-TLIF的手術感染率較開放術式低。Li等[37]的系統(tǒng)性回顧研究顯示，MIS-TLIF患者術后鄰椎病的發(fā)生率較傳統(tǒng)開放融合術低。MIS-TLIF也有局限性，對于病變超過2個節(jié)段的患者，MIS-TLIF治療過程中，C型臂透視較多，手術時間較長。

2.2經皮內鏡下腰椎椎體間融合術 Leu和Hauser[38]首次報道了全內鏡下腰椎椎體間融合術。近年來，經皮內鏡下手術操作技術越來越成熟，內鏡下輔助設備、融合器、植骨及內固定材料日益更新，經皮內鏡下腰椎體間融合術的發(fā)展也較快。目前，在遵循傳統(tǒng)開放術式手術適應證前提下的經皮內鏡下椎體間融合術的手術方式各異，呈現(xiàn)多方向、多方式、多流派的發(fā)展，在手術減壓入路、椎體間融合入路、植骨材料、內固定方式、椎間融合器以及椎間隙終板處理方式的選擇上存在差異。因此，經皮內鏡下椎體間融合術術式多種多樣，并不是單一手術技術，需要結合患者個體情況制訂手術方案[39]。

目前最常用的內鏡下椎體間融合術為經椎間孔入路內鏡下腰椎椎間融合術，該術式置入融合器的入路與MIS-TLIF一樣，為經椎間孔入路，手術的關鍵在于如何充分利用Kambin三角。建立手術通道時，應盡量遠離椎間孔上方神經根，避免損傷出口根[40]；工作管道盡量靠近椎間孔下半部分，既可以有效避免出口根損傷，又可獲得更大的安全空間，以便器械置入。目前用于內鏡下的融合器材料多種多樣，以PEEK材料不可膨脹融合器和金屬可膨脹融合器應用最多。PEEK材料不可膨脹融合器的優(yōu)點在于材質接近椎體骨質，融合率高，在椎體間有可靠的支撐作用，在臨床上被認為是最好的材料選擇，但其不可膨脹的特點使其不能應用于Kambin三角較小的患者。金屬可膨脹融合器的優(yōu)點是可通過較小的椎間孔將其置入椎間隙，并在椎間隙內完成撐開，既能提高融合器經Kambin三角置入時的安全性，又能提供椎體間的足夠支撐力。另外，椎體間撐開時還具有椎管間接減壓的功能[41]，缺點是不具備誘導骨生長的作用，所以長期椎間融合率存在爭議[42]。椎體間植骨材料也有很多選擇，如自體骨、同種異體骨、自體減壓骨、人工骨β-磷酸三鈣等，由于自體骨存在取骨區(qū)感染、疼痛的可能，且違背了微創(chuàng)手術理念的初衷，故目前主要使用局部減壓骨結合其他植骨材料進行椎間植骨。因此，經皮內鏡下腰椎椎體間融合術仍有待于進一步發(fā)展完善，不能盲目擴大手術適應證，一定要在確?；颊忒熜У那闆r下開展此技術。

2.3斜外側腰椎椎體間融合術(oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 2012年，Silvestre等[43]首次報道了OLIF。OLIF是應用微創(chuàng)擴張通道經斜外側腹膜后的生理間隙進入，沿腹主動脈和腰大肌前緣達到病變椎間盤斜側方，通過撐開椎間隙后置入更高、更大的椎間融合器，從而有效升高椎間隙高度、拉伸后縱韌帶、擴大椎間孔，達到間接椎管減壓的目的。OLIF的優(yōu)勢如下:①與后路融合術相比，OLIF完全不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結構，避免了后路手術后的肌源性腰背痛；且OLIF無需打開椎管，術中對脊髓和神經無干擾，有效避免了脊髓和神經損傷。②與經側方腰大肌入路腰椎椎體間融合術相比，OLIF從腰大肌前緣進入，術中不需要分離腰大肌，有效降低了腰叢神經損傷的風險，患者術后屈髖無力、大腿感覺異常、局部疼痛等的發(fā)生率明顯降低。③與經前路腰椎椎體間融合術相比，OLIF減少了術中對前方大血管的牽拉，降低了血管損傷的風險；且OLIF無需進入腹膜腔，大大減少了腹腔臟器損傷、逆行射精、腹膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；OLIF還完整保留了前方纖維環(huán)組織和前縱韌帶等張力帶結構，維持了術后腰椎的穩(wěn)定性。④OLIF可以置入更大的融合器，為融合器提供更大限度的有力支撐，并為維持椎間隙高度提供保障，有效改善了冠狀位的平衡。劉進平等[44]認為，OLIF是一種安全有效的治療DLSS的微創(chuàng)術式，手術并發(fā)癥發(fā)生率與術者的手術技巧以及適應證的選擇有關。秦世強等[45]比較了OLIF與經椎間孔腰椎椎體間融合術治療伴腰椎滑脫DLSS的療效發(fā)現(xiàn)，兩種術式的療效相近，OLIF在手術創(chuàng)傷、出血量、患者臥床時間及住院時間等方面有優(yōu)勢。雖然OLIF優(yōu)勢較明顯，但該術式通過撐開椎間隙間接減壓，對椎體骨質強度的要求較高，應盡量避免術中終板損傷。

3 小 結

微創(chuàng)手術的耐受好、術后恢復快、并發(fā)癥的發(fā)生率低，且不影響手術療效，因而被越來越多的DLSS患者和術者所接受。目前使用的微創(chuàng)術式多種多樣，各種微創(chuàng)術式都有其優(yōu)勢和缺陷，需要結合患者的個體情況制訂具體的手術方案。無論選用何種手術方式，術前都應仔細問診、查體、閱片，明確責任間隙，制訂個體化的診療方案，既要防止手術擴大化，又不能盲目擴大微創(chuàng)手術適應范圍。嚴格把握各種微創(chuàng)手術的適應證與禁忌證，在確保療效的前提下開展微創(chuàng)手術。