全髖關(guān)節(jié)置換患者延遲出院預(yù)防措施的研究進(jìn)展

劉思源，劉玲，黎平，唐曉寧

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是緩解終末期髖關(guān)節(jié)疾病患者疼痛和改善關(guān)節(jié)功能的常規(guī)治療方法，適應(yīng)證包括股骨頭缺血性壞死、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和股骨頸骨折等。全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告指出，髖關(guān)節(jié)疾病已成為全球主要的疾病負(fù)擔(dān)之一，每年每10萬人中約106人接受THA[1]。THA患者大多是老年人，器官功能衰退，基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢。目前通過采取加速康復(fù)外科模式，THA患者術(shù)后平均住院時(shí)間由4～7 d逐漸縮短到1～3 d[2]。

然而加速康復(fù)外科模式下仍有許多患者術(shù)后住院時(shí)間超過3 d。多項(xiàng)研究指出，疼痛、并發(fā)癥和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲是患者延遲出院的主要原因[3-5]。早期干預(yù)相關(guān)可控危險(xiǎn)因素可縮短住院時(shí)間，避免出院延遲，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和滿意度，減少住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源?，F(xiàn)就THA患者圍手術(shù)期疼痛管理、預(yù)防并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行綜述，為持續(xù)改進(jìn)圍手術(shù)期管理策略和預(yù)防延遲出院提供依據(jù)。

1 疼痛管理

1.1阿片類藥物 THA創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，30%的患者術(shù)后2周仍感到中重度疼痛。疼痛控制不佳可導(dǎo)致患者失能、衰弱、失眠、抑郁和認(rèn)知障礙等不良結(jié)局，延長住院時(shí)間[6]。阿片類藥物主要興奮μ和κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，廣泛用于控制中重度疼痛[7]。常見給藥途徑包括靜脈注射和口服，常用藥物包括嗎啡、芬太尼類和羥考酮等?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)典方法，可滿足患者的個(gè)體化鎮(zhèn)痛需求，滿意度較高。一項(xiàng)Meta分析比較PCIA和非PCIA(靜脈注射、肌內(nèi)注射和經(jīng)皮等)發(fā)現(xiàn)，PCIA組術(shù)后24 h疼痛評(píng)分較低，患者滿意度較高，兩組惡心嘔吐、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

目前認(rèn)為口服羥考酮控釋片可以替代PCIA，因?yàn)閮烧哂盟幜考安涣挤磻?yīng)無差異，而口服用藥更方便[2]。羥考酮同時(shí)激動(dòng)μ和κ受體，緩解μ受體介導(dǎo)的軀體痛和κ受體介導(dǎo)的內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，如嗎啡和芬太尼類等。羥考酮控釋片的生物利用度遠(yuǎn)高于口服嗎啡，血藥濃度穩(wěn)定[9]。有研究將THA患者分為嗎啡PCIA組(按壓量1 mg，無背景量，鎖定5 min)和口服羥考酮組(20 mg控釋片，每12小時(shí)給藥1次；補(bǔ)救量10 mg即釋片，間隔4 h)，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后72 h用藥量和不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)疼痛評(píng)分均低于3分[10]。

阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等不良反應(yīng)，呈劑量依賴性，影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，導(dǎo)致住院時(shí)間增加。Memtsoudis等[11]研究發(fā)現(xiàn)，多模式鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合多種非阿片類鎮(zhèn)痛措施可有效減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間。阿片類藥物介導(dǎo)的痛覺過敏導(dǎo)致疼痛患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求量增加[12]。因此，對(duì)于術(shù)前長期使用阿片類藥物的THA患者，術(shù)前減少50%以上阿片類藥物用量，可降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物總用量[13-14]。

1.2非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥通過抑制環(huán)加氧酶減少前列腺素和血栓素生成，從而減輕炎癥性疼痛，阻斷外周和中樞敏化，具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果。THA圍手術(shù)期常用的藥物為環(huán)加氧酶2抑制劑，如帕瑞昔布和塞來昔布等。在多種非阿片類藥物鎮(zhèn)痛措施中，非甾體抗炎藥減少圍手術(shù)期阿片類藥物用量的作用最突出，是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)性用藥[2]。

有研究發(fā)現(xiàn)，THA和股骨頭表面置換患者術(shù)前使用40 mg帕瑞昔布可降低術(shù)后24 h血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)(白細(xì)胞介素-6和S100β)及皮質(zhì)醇水平，減少術(shù)后芬太尼和曲馬多用量[15]。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組(0.9%氯化鈉溶液)相比，THA術(shù)后3 d內(nèi)每12小時(shí)使用20 mg或40 mg帕瑞昔布可減少術(shù)后阿片類藥物用量及不良反應(yīng)，降低術(shù)后72 h內(nèi)疼痛評(píng)分，改善疼痛相關(guān)功能評(píng)分，有利于術(shù)后下肢功能恢復(fù)[16-17]。

環(huán)加氧酶2抑制劑幾乎不抑制環(huán)加氧酶1，圍手術(shù)期短期應(yīng)用對(duì)血小板和胃腸道黏膜影響小，安全性高。研究結(jié)果顯示，與非選擇性非甾體抗炎藥相比，治療劑量環(huán)加氧酶2抑制劑不降低血清血栓素水平，不影響血小板聚集，未增加出血量和消化道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。

1.3神經(jīng)阻滯 髖關(guān)節(jié)囊周圍受閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)支配；切口皮膚受股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)支配。常用的神經(jīng)阻滯包括腰叢阻滯、髂筋膜阻滯和腰方肌阻滯等[20]。

神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效減少全身麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量，降低對(duì)心肺腦功能的干擾，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。與插管全身麻醉相比，非插管全身麻醉聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯(0.375%羅哌卡因：腰叢25 mL，坐骨神經(jīng)20 mL)或腰叢-骶叢阻滯(0.5%羅哌卡因：腰叢25 mL，骶叢15 mL)的患者術(shù)中循環(huán)較穩(wěn)定，術(shù)后疼痛程度較輕、阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)減少、心肺并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短[21-22]。

單次神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)24～48 h，為術(shù)后早期下床活動(dòng)提供了有效保障。有研究于切皮前給予單次髂筋膜阻滯(0.5%羅哌卡因40 mL)，與未使用神經(jīng)阻滯者相比，術(shù)后48 h內(nèi)疼痛視覺模擬評(píng)分降低，術(shù)后24 h內(nèi)PCIA的嗎啡用量減少，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低[23]。有研究于麻醉前給予腰方肌阻滯(后方穿刺入路，0.33%羅哌卡因30 mL)，與安慰劑組(0.9%氯化鈉溶液)相比，阻滯組術(shù)后48 h內(nèi)疼痛視覺模擬評(píng)分降低，PCIA嗎啡用量及其不良反應(yīng)減少，術(shù)后最大步行速度提高[24]。與單次神經(jīng)阻滯相比，連續(xù)神經(jīng)阻滯可以提供持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步提高患者舒適度[25]。

2 預(yù)防并發(fā)癥

2.1靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolism,VTE) THA患者大多高齡且臥床時(shí)間長，存在血液高凝狀態(tài)和血液瘀滯，是VTE的極高危人群[26]。VTE導(dǎo)致下肢腫脹和疼痛，限制下床活動(dòng)，血栓脫落還可能造成肺栓塞，危及生命。未采取預(yù)防措施的THA患者術(shù)后VTE發(fā)生率高達(dá)42%[27]。VTE的預(yù)防措施包括預(yù)防性抗凝和機(jī)械性預(yù)防，常用的抗凝藥物包括X因子抑制劑、低分子肝素、肝素和華法林等，機(jī)械預(yù)防包括彈力襪和間歇充氣加壓裝置等。

利伐沙班是2019年美國血液學(xué)會(huì)外科患者VTE預(yù)防指南推薦的首選THA術(shù)后抗凝藥，通過口服給藥，不需要監(jiān)測凝血功能，出血風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)血栓的預(yù)防作用優(yōu)于低分子肝素[28]。網(wǎng)狀Meta分析比較低分子肝素、利伐沙班、華法林和阿司匹林對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)防作用發(fā)現(xiàn)，使用利伐沙班者VTE的發(fā)生率和出血風(fēng)險(xiǎn)最低[29]。目前THA術(shù)后抗凝療程較長，一般用藥至術(shù)后35 d，然而有研究指出縮短抗凝療程不影響血栓預(yù)防效果，還可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，減少治療費(fèi)用[28]。術(shù)后住院時(shí)間不超過5 d 的THA患者僅院內(nèi)藥物抗凝，包括使用利伐沙班10 mg/d、依諾肝素 4 000 IU/d、達(dá)肝素5 000 IU/d或磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d，VTE發(fā)生率控制在0.4%，與抗凝至術(shù)后35 d者相比VTE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低[30]。

使用下肢間歇充氣加壓裝置或彈力襪等機(jī)械性預(yù)防通過外部壓力促進(jìn)下肢靜脈血液回流，聯(lián)合藥物抗凝可同時(shí)改善血液高凝和血液瘀滯兩大VTE發(fā)病要素，具有協(xié)同作用[26]。研究發(fā)現(xiàn)，與單純使用間歇充氣加壓裝置或肝素類抗凝相比，聯(lián)合組癥狀性VTE發(fā)生率下降，但出血風(fēng)險(xiǎn)較未抗凝者高[31]。因此，實(shí)施VTE預(yù)防措施前需要綜合評(píng)估出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者單純使用機(jī)械性預(yù)防措施。

2.2術(shù)后譫妄 THA患者大多是老年人，常合并脆弱腦功能狀態(tài)，且手術(shù)創(chuàng)傷大導(dǎo)致術(shù)后中重度疼痛，是術(shù)后譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群，發(fā)生率超過20%[32]。術(shù)后譫妄表現(xiàn)為急性、波動(dòng)性的注意力、認(rèn)知能力和意識(shí)狀態(tài)改變，與下床時(shí)間推遲、生活自理能力喪失、術(shù)后死亡率增加和延遲出院等不良預(yù)后相關(guān)[33]。

術(shù)后譫妄可能與麻醉過深導(dǎo)致術(shù)中腦電抑制有關(guān)，F(xiàn)ritz等[34]通過腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀采集雙通道腦電圖發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腦電抑制時(shí)間越長，術(shù)后譫妄發(fā)生率越高。大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)中使用基于腦電圖的麻醉深度監(jiān)測可減少腦電抑制時(shí)間，預(yù)防術(shù)后譫妄。一項(xiàng)Meta分析指出，使用基于腦電圖的腦電雙頻指數(shù)、Nacrotrend等麻醉深度監(jiān)測可減少術(shù)中腦電抑制時(shí)間，使術(shù)后譫妄發(fā)生率降低38%[35]。全身麻醉下腦電雙頻指數(shù)或Nacrotrend值維持在40～60，而全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯時(shí)維持更淺的麻醉深度，有利于進(jìn)一步降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[22]。有研究比較不同麻醉深度對(duì)全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響發(fā)現(xiàn)，與深麻醉深度組相比(腦電雙頻指數(shù)平均值57)，淺麻醉深度組(腦電雙頻指數(shù)平均值82)術(shù)后譫妄發(fā)生率較低[36]。

然而也有研究得出不同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)麻醉深度監(jiān)測不能預(yù)防術(shù)后譫妄[37]。Wildes等[38]納入1 232例全身麻醉老年患者，隨機(jī)分為腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測組(614例)和非監(jiān)測組(618例)，結(jié)果顯示，腦電雙頻指數(shù)組腦電圖抑制時(shí)間縮短，但兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能的原因是麻醉深度監(jiān)測儀僅采集部分腦電圖信號(hào)進(jìn)行計(jì)算，不能完全反映大腦功能狀態(tài)的變化。未來研究需要進(jìn)一步探討麻醉深度監(jiān)測與術(shù)后譫妄的關(guān)系。

2020年美國關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后譫妄預(yù)防共識(shí)指出，高質(zhì)量證據(jù)顯示疼痛是術(shù)后譫妄的重要誘發(fā)因素，充分的鎮(zhèn)痛通過減少不良應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，推薦聯(lián)合帕瑞昔布或神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛[39]。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用40 mg帕瑞昔布可減少炎癥因子白細(xì)胞介素-6和S100β的釋放，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[15]。還有研究指出，髖部骨折患者入院時(shí)即行連續(xù)髂筋膜阻滯(0.25%羅哌卡因，6 mL/h)不僅可降低術(shù)前疼痛評(píng)分和芬太尼需求量，還可降低術(shù)后2 d譫妄的發(fā)生率[25]。

3 關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

3.1早期手術(shù) 早期手術(shù)可減少髖部骨折患者臥床時(shí)間，進(jìn)而減少VTE、肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，降低病死率，縮短住院時(shí)間。目前建議在入院24 h或48 h內(nèi)對(duì)髖部骨折患者實(shí)施手術(shù)[40-41]。有回顧性研究以入院48 h作為截?cái)嘀担l(fā)現(xiàn)48 h內(nèi)手術(shù)者呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和壓瘡等并發(fā)癥減少，且院內(nèi)死亡率降低[42-43]。Pincus等[44]回顧多中心的42 230例髖部骨折病例，繪制30 d死亡率和手術(shù)時(shí)機(jī)的曲線，發(fā)現(xiàn)入院24 h后手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后30 d死亡率明顯增加，伴隨肺栓塞、深靜脈血栓形成、肺部感染和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加。Klestil等[45]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，入院24 h或48 h后手術(shù)可增加VTE、腦卒中發(fā)生率，降低日常生活能力，增加死亡率。加速康復(fù)外科模式下超早期手術(shù)(如入院6 h內(nèi))可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并縮短住院時(shí)間。多中心研究將髖部骨折患者分為超早期組(入院6 h內(nèi))和早期組(入院6～24 h)，結(jié)果顯示超早期組術(shù)后譫妄和腦卒中發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短[46]。

部分患者因短期不能糾正的嚴(yán)重并發(fā)癥無法接受早期手術(shù)[43]，適當(dāng)推遲手術(shù)并完成術(shù)前優(yōu)化可能更有利。Bokshan等[47]回顧性分析80歲以上髖部骨折患者的臨床資料，分為低共病負(fù)擔(dān)組和高共病負(fù)擔(dān)組(查爾森共病指數(shù)≥3)，發(fā)現(xiàn)低共病負(fù)擔(dān)組入院48 h內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率以及1年死亡率降低，但高共病負(fù)擔(dān)組入院48 h內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥和1年死亡率增加。未來需要進(jìn)一步探討因并發(fā)癥而延遲手術(shù)患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2早期下床 THA患者下肢活動(dòng)能力減退，臥床時(shí)間增加導(dǎo)致肌肉萎縮，因此術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)是促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施。Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后抗阻力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、站立負(fù)重等康復(fù)措施可改善THA患者步行速度和Harris評(píng)分，降低疼痛視覺模擬評(píng)分[48]。有研究發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后24 h內(nèi)下床行走聯(lián)合術(shù)后3～5 d單腿站立訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和跑步機(jī)訓(xùn)練等能有效改善患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和步態(tài)[49]。

早期下床活動(dòng)還可通過改善心肺功能、促進(jìn)下肢靜脈血回流，減少VTE和心肺等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)下床活動(dòng)可降低肺炎、VTE、尿路感染等臥床并發(fā)癥發(fā)生率和院內(nèi)死亡率，縮短住院時(shí)間[50-52]。雖然早期下床使假體早期負(fù)重，但不影響假體穩(wěn)定性，安全可行。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與術(shù)后數(shù)周內(nèi)部分負(fù)重相比，術(shù)后24 h內(nèi)全負(fù)重THA患者術(shù)后1年和2年Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假體下沉、異位骨化和假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率也無差異[53]。

疼痛是限制早期下床活動(dòng)的主要因素，通過多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛充分控制疼痛是早期下床的重要保障[2]。與單純嗎啡PCIA相比，聯(lián)合帕瑞昔布(術(shù)后3 d內(nèi)每12小時(shí)給藥20～40 mg)的骨科患者術(shù)后疼痛減輕，下肢活動(dòng)能力改善[16-17]。還有研究發(fā)現(xiàn)，與未行神經(jīng)阻滯的髖部骨折患者相比，接受連續(xù)髂筋膜阻滯的髖部骨折患者術(shù)后疼痛減輕，下床活動(dòng)的舒適度提高[25]。

4 小 結(jié)

隨著我國老齡化的加劇，THA手術(shù)量逐年增加，術(shù)后如何實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量快速康復(fù)是目前面臨的重要問題，對(duì)圍手術(shù)期管理提出了更高的要求。通過持續(xù)改進(jìn)THA圍手術(shù)期管理策略，進(jìn)一步做好并發(fā)癥預(yù)防、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和早期功能鍛煉等，可以更有效改善THA患者預(yù)后，避免THA患者出院延遲。然而仍存在以下問題：多模式鎮(zhèn)痛的最佳方案還沒有達(dá)成共識(shí)；加速康復(fù)外科模式下預(yù)防性抗凝的療程及基于腦電圖的麻醉深度監(jiān)測對(duì)術(shù)后譫妄的預(yù)測和預(yù)防作用有待深入研究；對(duì)于有嚴(yán)重的不能短期糾正的合并疾病患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍不明確。未來的研究需要解決上述問題，以指導(dǎo)個(gè)體化和規(guī)范化的圍手術(shù)期方案的實(shí)施，以期更有效地促進(jìn)THA患者早期康復(fù)。