1例誤吞紐扣電池致食管氣管瘺患兒行食管曠置術(shù)后的護(hù)理

鄭佳華 郭榮蓮 何雪花 王 莉 劉 川

吞咽異物是兒科常見(jiàn)的意外傷害性疾病，常見(jiàn)于5歲以下兒童[1]。近年來(lái)，兒童誤吞紐扣電池的事件時(shí)有發(fā)生[2]。紐扣電池因其扁平圓形的形狀和具有腐蝕性的特性，容易吞咽造成異物嵌頓于食管中，導(dǎo)致食管氣管瘺、食管狹窄、食管穿孔、縱隔感染和肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者腐蝕動(dòng)脈引起大出血，甚至?xí)?dǎo)致死亡[1]。其中，食管氣管瘺是吞咽異物最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。有研究[4]指出， 對(duì)無(wú)法通過(guò)引流和營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療等待自愈的食管氣管瘺，I期食管曠置+Ⅱ期胃食管吻合術(shù)是有效降低病死率和致殘率的方法。筆者所在科室于2020年12月收治了1例誤吞紐扣電池致食管氣管瘺、重癥肺炎的患兒，經(jīng)全身麻醉下行食管曠置術(shù)，術(shù)后給予精心護(hù)理，患兒恢復(fù)良好，術(shù)后16 d患兒順利出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般資料

患兒，女，1歲，因“誤吞紐扣電池后反復(fù)嗆咳2周”于2020年12月5日收治入院?；純?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈單聲咳，伴有發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診拍胸片提示：支氣管肺炎、食管金屬異物可能。隨后于全身麻醉下急行食管鏡檢查并取出1枚直徑為1.5 cm的銀白色金屬紐扣電池，食管鏡檢查示：異物周?chē)彻莛つっ訝€，表面見(jiàn)較多黑色痂皮。術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染等治療，患兒病情穩(wěn)定后給予面罩吸氧3 L/min，復(fù)查胸片顯示：肺部感染較之前好轉(zhuǎn)。但患兒仍有反復(fù)嗆咳、刺激性咳嗽。11月24日行纖維支氣管鏡檢查提示：隆突上氣管后壁見(jiàn)1處1～2 cm不規(guī)則缺損，缺損處可見(jiàn)白色分泌物滲出，食管黏膜出血，賁門(mén)上方見(jiàn)一異常通道，通過(guò)該通道可直達(dá)氣管隆突，考慮為“食管氣管瘺”，12月5日轉(zhuǎn)診至筆者所在醫(yī)院行進(jìn)一步治療?；純喝朐簳r(shí)，神志清楚，體溫36.8 ℃，脈搏117次/min，呼吸45次/min，血壓89/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，面罩吸氧3 L/min下血氧飽和度為99%，帶入胃管1根。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.74×109/L，血紅蛋白96 g/L，血小板計(jì)數(shù)580×109/L，白蛋白35.10 g/L，降鈣素原0.10 μg/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

給予禁食、胃腸減壓、抗感染、吸氧、霧化、輸血、腸外營(yíng)養(yǎng)等支持治療，1周后患兒咳嗽、咳痰癥狀減輕，無(wú)發(fā)熱，炎癥指標(biāo)正常，經(jīng)胸外科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科和兒童重癥監(jiān)護(hù)病房組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)會(huì)診后，于入院第8天在纖維支氣管鏡輔助下行食管曠置術(shù)，留置胃造瘺管1根。術(shù)后將患兒放置于輻射臺(tái)保暖，密切監(jiān)護(hù)生命體征，繼續(xù)給予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、氧氣吸入、霧化、維持水電解質(zhì)平衡等支持治療。術(shù)后第1天患兒生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞15.94×109/L，白蛋白35.40 g/L。術(shù)中肺泡灌洗液涂片檢查結(jié)果顯示：存在革蘭陽(yáng)性葡萄球菌陽(yáng)性(++)，考慮仍存在肺部感染，遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)靜藥物以減輕肺部痰液滯留，繼續(xù)采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。術(shù)后第2天患兒咳嗽咳痰癥狀減輕，開(kāi)始經(jīng)胃造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第5天，患兒無(wú)明顯咳嗽咳痰，但時(shí)有哭鬧，查體腹脹，腹部平片示：腸管積氣較多、未見(jiàn)氣液平面，給予胃腸減壓、肛管排氣及腹部按摩等治療。術(shù)后第16天，患兒呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯咳嗽咳痰，炎癥指標(biāo)、白蛋白水平正常，手術(shù)切口敷料干燥、無(wú)滲血滲液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好，經(jīng)充分地指導(dǎo)宣教后，帶胃造瘺管辦理出院。

2 護(hù)理

2.1 食管造口護(hù)理

患兒術(shù)后左頸部胸鎖乳突肌前留置食管造口，以排出咽下的口腔分泌物。因患兒年齡小無(wú)法配合往外吐唾液，以致分泌物從食管造口處不斷滲出，而距離食管造口2 cm處留置有左頸部負(fù)壓引流管，右頸部留置深靜脈導(dǎo)管。食管造口不斷滲出的唾液使頸部?jī)蛇厡?dǎo)管的穿刺點(diǎn)持續(xù)潮濕，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)時(shí)間頻繁更換敷料會(huì)損傷切口組織的自我修復(fù)能力，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，增加患兒的住院費(fèi)用[5]。同時(shí)這些流失的液體量從食管造口滲出無(wú)法收集，會(huì)導(dǎo)致出入量記錄不準(zhǔn)確，從而無(wú)法指導(dǎo)患兒的液體管理。故患兒食管造口的護(hù)理急需恰當(dāng)有效的護(hù)理措施。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，科室采用造口袋自制負(fù)壓引流裝置收集食管造口滲液，方法為使用造口袋連接負(fù)壓管路組合成簡(jiǎn)易真空封閉引流裝置引流液體?；純侯i部食管造口的形狀為直徑13 mm的圓形凸起，因此選擇思泰利7031型號(hào)一件式兒童造口袋，根據(jù)食管造口的大小和位置，用無(wú)菌彎剪刀剪掉造口袋底盤(pán)外圍10 mm，用造口卡在底盤(pán)剪一個(gè)偏左邊的15 mm圓孔，以避免覆蓋到左頸部負(fù)壓引流管，妥善固定造口袋。使用一次性8號(hào)吸痰管從造口袋出口伸入5 cm，并用膠布纏繞保持密閉；吸痰管連接負(fù)壓連接管，啟動(dòng)中心負(fù)壓持續(xù)低負(fù)壓吸引[8]，負(fù)壓值控制在-10.0～-6.6 kPa，該患兒食管造口每天負(fù)壓引流出150～220 mL引流液。每班觀察食管造口黏膜顏色，檢查造口袋周?chē)欠裼袧B漏；每周更換造口袋，仔細(xì)觀察造口周?chē)つw情況，如有異常情況及時(shí)處理。患兒于術(shù)后第12天拔除左頸部引流管，第15天拔除右頸部深靜脈導(dǎo)管，患兒住院期間頸部穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、滲液，無(wú)感染等不良反應(yīng)。出院后，繼續(xù)予以造口袋收集咽下的唾液，采用指導(dǎo)家屬使用造口袋的方法，確保家屬熟練掌握。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

患兒術(shù)前身長(zhǎng)71 cm，體質(zhì)量6.9 kg。身高別體重是指一定身高相應(yīng)的體重增長(zhǎng)范圍。危重癥兒童營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持治療指南[9]推薦以身高別體重Z值評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。根據(jù)我國(guó)2005年制定的兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線系列圖，該患兒診斷為中度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患兒的具體情況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)能量目標(biāo)；開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1周末的能量目標(biāo)是350 kcal/d(1 kcal=4.186 kJ)，蛋白質(zhì)攝入至少10.5 g/d；恢復(fù)期達(dá)到中國(guó)兒童膳食營(yíng)養(yǎng)素推薦的能量1 050 kcal/d。每周評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

2.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

高滲配方奶可使嬰兒腸黏膜受損，是誘發(fā)嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎的一個(gè)重要因素[10]，故選擇滲透壓低的半要素膳配方奶粉(紐太特)作為該患兒的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。半要素膳配方奶粉，具有良好的腸道耐受性，可避免滲透壓性腹瀉和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生?；謴?fù)期選擇高能量(100 kcal/100 mL)、蛋白能量比10.4%、含有膳食纖維的奶粉(紐荃星)，幫助糾正患兒營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。

2.2.3 腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后第1天患兒生命體征平穩(wěn)，開(kāi)始行腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量，每4 h監(jiān)測(cè)末梢血糖。術(shù)后第2天聽(tīng)診患兒腸鳴音正常，予5%葡萄糖注射液5 mL以1 mL/min 的速度每隔8 h經(jīng)胃造瘺管泵入，觀察患兒有無(wú)腹脹等不適。術(shù)后第3天開(kāi)始經(jīng)胃造瘺管泵入配方奶(紐太特)和益生菌。配方奶管飼從15 mL/次、每天3次+睡前1次間斷喂養(yǎng)開(kāi)始。每次管飼前用5 mL溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_洗胃造瘺管。管飼的液體溫度保持在38～40 ℃。管飼時(shí)調(diào)節(jié)輻射臺(tái)使患兒處于頭高腳低位，并用毛巾在患兒背后墊高使其上半身抬高30～45°，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)束后至少保持該體位1 h[11]。同時(shí)，觀察患兒是否出現(xiàn)易激惹、腹脹、腹瀉等不適，及時(shí)評(píng)估患兒耐受情況。術(shù)后第4天患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量增加到30 mL/次，在給予睡前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，回抽患兒胃殘余奶量為48 mL(>5 mL/kg)，暫停當(dāng)次喂養(yǎng)量[12]。術(shù)后第5天管飼奶量為45 mL/次，當(dāng)日中午患兒出現(xiàn)哭鬧，查體腹部膨脹、叩診鼓音較明顯，予開(kāi)塞露5 mL灌腸和腹部按摩，患兒未解大便。遵醫(yī)囑予胃腸減壓，回抽出30 mL胃內(nèi)容物+10 mL空氣。床邊腹部平片示腸管積氣較多、未見(jiàn)氣液平面，立即予小兒肛管排氣，排出少量氣體和水樣便10 mL，患兒腹脹緩解，當(dāng)天管飼奶量減少至30 mL/次。為促進(jìn)患兒胃腸功能恢復(fù)，減少腹脹的發(fā)生，給予以下干預(yù)措施。(1)每次管飼時(shí)予患兒安撫奶嘴非營(yíng)養(yǎng)性吮吸，利用“假飼”原理，促進(jìn)胃腸激素分泌和腸蠕動(dòng)[13]。(2)給予患兒腹部按摩2次/d，每次15 min，以順時(shí)針?lè)较蜉p柔按摩腹部，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、減少胃內(nèi)殘余量[14]。該患兒未再出現(xiàn)腹脹、胃潴留，胃腸道蠕動(dòng)良好，予按照計(jì)劃繼續(xù)逐步增加喂養(yǎng)量。術(shù)后第9天，患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼奶量增加至90 mL/次，每天6次。術(shù)后第12天患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼奶量增至135 mL/次，1 d攝入總熱卡534 kcal、蛋白質(zhì)14.6 g/d，達(dá)到總能量目標(biāo)，且患兒病情穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好，遵醫(yī)囑停止胃腸外營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第16天，患兒體質(zhì)量增加至7.0 kg，查血顯示：白蛋白41.40 g/L，總蛋白70.20 g/L。營(yíng)養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)；患兒生命體征平穩(wěn)，胃腸功能恢復(fù)良好，患兒帶胃造瘺管出院。出院當(dāng)日，醫(yī)護(hù)人員做好導(dǎo)管和管飼健康教育，同時(shí)組建微信群，囑家長(zhǎng)回家后幫助患兒適當(dāng)活動(dòng)，更換配方奶粉為紐荃星，保證能量攝入至少1 050 kcal/d；指導(dǎo)家屬在微信群內(nèi)匯報(bào)患兒的喂養(yǎng)情況、每周體質(zhì)量增長(zhǎng)情況等，有問(wèn)題予實(shí)時(shí)指導(dǎo)?；純?個(gè)月后回院復(fù)查時(shí)體質(zhì)量增加至8.0 kg，身高別體重Z值和BMI Z值均>-2，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。

2.3 口腔護(hù)理

患兒術(shù)后予持續(xù)禁食，每日早晚用0.9%氯化鈉溶液棉簽擦洗患兒口腔，保持口腔清潔。輕柔擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部,同時(shí)觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常。患兒住院期間未發(fā)生口腔感染。

2.4 管道護(hù)理

患兒術(shù)后留置了右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管、左頸部負(fù)壓引流管、縱隔引流管、右胸腔閉式引流管、胃造瘺管?；純耗挲g小，留置管路多，且輻射臺(tái)空間狹小，致使護(hù)士操作時(shí)不方便，容易發(fā)生意外拔管，故科室制定管道集束干預(yù)策略：(1)采用“固定、通暢、密閉、無(wú)菌、觀察”十字理念對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行管理，即對(duì)管道進(jìn)行妥善固定，保持引流通暢，負(fù)壓真空密閉，操作時(shí)遵循無(wú)菌原則，每日做好管道的觀察；(2)選擇不同顏色的管道標(biāo)簽黏貼于各個(gè)管道的尾部，管道標(biāo)簽上標(biāo)注管道名稱(chēng)及置管深度、時(shí)間，無(wú)刻度的管道使用不可擦除的記號(hào)筆標(biāo)記導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，以利于護(hù)士快速辨認(rèn)，理清管道：(3)有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減輕患兒術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，避免患兒因躁動(dòng)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。采用CRIES(crying，requires increased O2administration，increased vital signs，expression，sleepless)評(píng)分法[15]評(píng)估患兒術(shù)后疼痛，疼痛評(píng)分為6分，予阿片類(lèi)藥物持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，并聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物鎮(zhèn)靜治療。術(shù)后第1天患兒生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)后第3天評(píng)估患兒情況，疼痛評(píng)分為3分，遵醫(yī)囑停止使用鎮(zhèn)痛藥，改用播放輕音樂(lè)、幼兒動(dòng)畫(huà)等方法轉(zhuǎn)移患兒的注意力，避免躁動(dòng)。同時(shí)，給予患兒雙上肢保護(hù)性約束，利用小兒手指喜歡抓握的生理特點(diǎn)，護(hù)士用海綿做成握力條，置于患兒手掌心，再用約束手套，增加患兒的安全感。該患兒住院期間未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

3 小結(jié)

該例患兒誤吞紐扣電池，造成食管氣管瘺、重癥肺炎、中度營(yíng)養(yǎng)不良。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作，制定并實(shí)施食管曠置術(shù)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等方案后，患兒順利出院。本案例中護(hù)理團(tuán)隊(duì)采取集束化護(hù)理措施，應(yīng)用造口袋自制簡(jiǎn)易真空負(fù)壓引流裝置收集食管造口滲出液，改良約束工具，制定并實(shí)施患兒個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，規(guī)范化實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注，積極處理不良反應(yīng)，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。