授權(quán)賦能式健康教育在腦卒中伴肢體功能障礙患者中的應(yīng)用

孫喜風 楊海新 袁 瑋 趙春紅 魏 征

隨著溶栓治療、支架取栓、血栓抽吸、血管成形術(shù)等技術(shù)的不斷發(fā)展，急性腦卒中治療手段不斷更新，全世界標準化腦卒中病死率下降[1]，但每年致殘人數(shù)并沒有減少，超過半數(shù)的腦卒中患者往往存在不同程度地功能障礙，如偏癱、飲水困難、言語功能受損等[2]，其中腦卒中引起的偏癱最常見，降低了患者的生活自理能力，加之患者對疾病的不確定感，患者情緒壓力不斷提升，以致卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)發(fā)生率不斷升高，成為腦卒中患者中最常見的情緒障礙[3]，運動功能障礙合并情緒障礙嚴重影響了腦卒中患者的自我效能、日常生活活動能力等。授權(quán)賦能式健康教育已在國際上得到廣泛應(yīng)用，在多種疾病康復及醫(yī)療保健中起重要作用，能顯著提高患者自我健康管理的動機及自我效能[4-5]。為進一步探究授權(quán)賦能式健康教育應(yīng)用于腦卒中伴肢體功能障礙的患者的影響，筆者選取了所在醫(yī)院收治的94例腦卒中伴肢體功能障礙患者，分別進行傳統(tǒng)健康教育和授權(quán)賦能式健康教育，比較2組臨床實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月-2019年7月在山東省某三甲醫(yī)院接受住院治療的腦卒中患者94例作為研究對象，納入標準：(1)新發(fā)腦卒中，滿足相關(guān)診斷標準，經(jīng)過頭顱磁共振或者CT確診；(2)一側(cè)肢體活動障礙肌力Ⅱ-Ⅳ級的患者；(3)意識清楚，言語功能基本正常；(4)住院時間10～<30 d；(5)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)有嚴重的自身免疫性疾病、心臟病、惡性腫瘤、肝腎疾病、血液病等嚴重并發(fā)癥患者；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各47例。在研究過程中，觀察組2例因無法接通電話剔除，1例因病情加重退出本研究，1例因搬至外省療養(yǎng)退出，觀察組總共有4例患者未完成整個試驗，失訪率為8.51%；對照組患者2例因病情加重退出本研究，3例因無法取得聯(lián)系而退出，失訪5例，失訪率10.63%。最終此次試驗有效樣本量為85例，觀察組43例，對照組42例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組一般人口學資料和疾病相關(guān)資料比較 (例)

續(xù)表

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用普通健康教育講座的形式在神經(jīng)內(nèi)科示教室向患者講解腦卒中相關(guān)知識，每周1次，每次1.5 h，共6周，內(nèi)容有6個部分：腦卒中基本知識(發(fā)病機制、高危因素、臨床表現(xiàn)等)、腦卒中飲食管理、腦卒中偏癱患者康復護理、腦卒中患者健康生活方式、腦卒中合并癥的預防、腦卒中不良情緒管理。課程結(jié)束后進行門診或電話隨訪共6個月，每個月隨訪1次，每次20～30 min。

1.2.2 觀察組

采用授權(quán)賦能式健康教育。

1.2.2.1 成立授權(quán)干預小組

成立授權(quán)干預小組，成員包括護理專業(yè)大學教授1名，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護理工作5年以上的護士5名(其中2名為國家三級健康管理師，1名為國家三級心理咨詢師)、個案管理師1名，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名，康復師1名，所有人員都統(tǒng)一接受培訓。

1.2.2.2 干預方法

將患者按入組的先后順序分成6個小組，每組人數(shù)為5～9例，共有6名教育者，1人負責1個小組，周末進行干預。對6名教育者進行同質(zhì)化培訓，使其充分掌握授權(quán)教育的理論內(nèi)涵及應(yīng)用技巧。研究者通過查閱國內(nèi)外文獻及神經(jīng)內(nèi)科專家意見制定授權(quán)教育方案，靈活采用小組討論、一對一教育、經(jīng)驗分享、同伴支持教育等教育形式，堅持以患者為中心的理念，嚴格按照授權(quán)理論的5個基本步驟來貫徹執(zhí)行。每周1次，每次時長1.5 h，持續(xù)6周。在神經(jīng)內(nèi)科日光室進行干預。

1.2.2.3 干預內(nèi)容

針對患者當前存在的主要問題進行討論和分析，并制定出對應(yīng)的健康教育方案。在對患者施行首次健康教育時，教育者耐心向患者介紹關(guān)于授權(quán)理論的相關(guān)內(nèi)容，讓患者意識到自己才是自身疾病最直接也是最重要的管理者，幫助患者樹立自我管理的信心。同時，還要讓患者知道教育者和其自身關(guān)系并非是命令式的，而是互相合作、配合式的關(guān)系。具體的步驟見表2?；颊呒纫M行自我評價，也要和責任護士共同進行評價，上課之前總結(jié)上節(jié)課目標以及計劃完成情況，鼓勵患者對失敗原因進行分析并對成功的經(jīng)驗進行總結(jié)，圍繞腦卒中基本知識(病因、發(fā)病機制、高危因素、臨床表現(xiàn)等)、飲食管理、偏癱患者康復護理、健康生活方式、腦卒中合并癥的預防、腦卒中不良情緒管理等方面舉行腦卒中知識講座和心理輔導，深入淺出講解腦卒中及授權(quán)理論的相關(guān)知識。實行獎勵制度，提高參與的積極性。創(chuàng)建微信群，定期推送疾病相關(guān)知識。

表2 授權(quán)賦能式健康教育內(nèi)容

1.2.2.4 出院后的干預

健康教育結(jié)束后給予隨訪6個月，每月電話隨訪1次，每次20～30 min。在隨訪的過程中，需要及時、全面、真實地了解到患者所遇到的問題，并且需要按照授權(quán)教育理論的流程來進行隨訪。了解患者飲食、康復訓練、心理狀況等具體情況，發(fā)現(xiàn)其中所存在的問題，找準原因，制定出對應(yīng)地解決方案和計劃，幫助患者去解決和處理這些問題，以更好地進行自我管理。

1.3 評價指標

在干預前(入院當天或次日)、干預3個月后、干預6個月后分別對患者運動功能、自理能力、自我效能、抑郁狀況進行評價，入院當天在病房進行評價，干預3個月、6個月后在門診復查時評價。

1.3.1 運動功能

采用Fugl-Meyer運動量表評定2組患者干預前后的運動功能。該量表由瑞典學者Fugl-Meyer設(shè)計，專門用于腦卒中患者運動功能評定，每個小項目分為不能完成、部分完成、充分完成3級，分別計0、1、2分，上肢功能得分總計66分，下肢功能得分總計34分，總分100分，分數(shù)越高就意味著患者運動能力恢復情況越好[6]。

1.3.2 自理能力

采用改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)量表評定2組患者干預前后的自理能力。量表包括內(nèi)容共10項，總分100分，分為5級，即完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立，且各項各級的分數(shù)不同，分值越高患者自理能力越好，<20分代表無法自理，20～40分代表大多數(shù)需要他人幫助，41～60分代表有些情況需要人幫助，>60分代表基本可自理，該量表Cronbach′s α是0.90(入院時)及0.93(出院時)[7]。

1.3.3 自我效能

采用慢性病管理自我效能量表(self-efficacy for managing a chronic disease scale，SEMCDS)評定2組患者干預前后的自我效能。該量表總計6個條目，前4個條目反應(yīng)癥狀管理，后2個條目則反應(yīng)疾病共性管理。量表的分數(shù)區(qū)間為1～10分，1表示毫無信心，10表示非常有信心，分數(shù)越高，就意味著自我效能的水平更佳。>7分為高水平，5～7分為中等，<5分為低等，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91[8]。

1.3.4 抑郁狀況

采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定2組患者干預前后的抑郁狀況。根據(jù)患者最近1周內(nèi)的實際感覺進行自我評估，共有20個條目，采用Likert 4級計分法：1分代表無或偶爾、2分代表有時、3分代表經(jīng)常、4分代表總是。國內(nèi)當前把53分視為界限，標準分<53分視為正常，53～62分是輕度抑郁，63～72分是中度抑郁，>72分是重度抑郁，分數(shù)越高，代表抑郁情況越嚴重，該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α是0.94[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組運動功能得分比較(表3)

表3 2組患者運動功能得分比較分)

2.2 2組自理能力得分比較(表4)

表4 2組自理能力得分比較分)

2.3 2組自我效能得分比較(表5)

表5 2組自我效能得分比較分)

2.4 2組抑郁得分比較(表6)

表6 2組抑郁得分比較分)

3 討論

美國學者Funnell等[10]于1991年首次將授權(quán)理論引入到健康促進領(lǐng)域，將授權(quán)定義為一種哲學理念，旨在開發(fā)患者自我管理的內(nèi)在能力，基于授權(quán)理論的自我管理模式[11]認為患者是中心，照顧者與護理人員共同幫助患者挖掘自我潛能。這就要求讓患者從被動地接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動地參與自身疾病管理。授權(quán)賦能式健康教育以其獨有的優(yōu)勢逐漸得到護理工作者的認可，通過幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，正確地做出選擇和行動，以達到真正的行為改變。

3.1 授權(quán)賦能式健康教育對腦卒中患者運動功能的影響

患者發(fā)生腦卒中后，由于大腦中的運動神經(jīng)系統(tǒng)失去了高位神經(jīng)中樞的調(diào)控，致使皮層下中樞運動反射性釋放，導致機體肌群協(xié)調(diào)性喪失、肌張力異常，產(chǎn)生運動功能障礙。本研究針對此類患者進行基于授權(quán)理論的健康教育，靈活采用小組討論、同伴支持教育、經(jīng)驗分享等方法及工作坊方式，研究結(jié)果顯示，觀察組運動功能得分顯著高于對照組，說明授權(quán)教育能夠增強患者的運動功能。這與Ch'ng等[12]的研究一致。分析其原因可能是因為對腦卒中患者實施授權(quán)教育后，患者積極參與決策和自身疾病管理，能更好的進行康復訓練。腦卒中后患者損傷的神經(jīng)系統(tǒng)仍然存在著代償及功能重建的能力，通過積極有效的康復訓練可以更好地改善腦血流量，進而加快病灶周圍腦組織重組代償[13-14]，提高運動功能。

3.2 授權(quán)賦能式健康教育對腦卒中患者自理能力的影響

由于腦卒中發(fā)病快、來勢洶洶，患者往往很難承受一時的打擊，加之缺乏腦卒中康復相關(guān)知識及早期康復意識，患者自主性較差[15]，依賴性強，不能積極主動地參與康復訓練，因此對該類患者進行授權(quán)賦能式健康教育，圍繞腦卒中病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等基本知識、腦卒中飲食及康復護理、合并癥的預防、不良情緒管理等方面舉行腦卒中知識講座和心理輔導，深入淺出地講解腦卒中及授權(quán)理論，說明授權(quán)教育能提高患者的自理能力，考慮其原因可能是因為腦卒中患者前6個月肢體功能恢復較快，加之給予患者持續(xù)的康復知識及技能指導，激發(fā)患者康復訓練的意識并及時對患者的康復計劃進行調(diào)整，從而使患者肢體功能得到更好的恢復，自理能力也得到提高。這與李學軍等[16]的研究一致。

3.3 授權(quán)賦能式健康教育對腦卒中患者自我效能的影響

自我效能是由美國的心理學家Bandura提出的概念，是指人們能否利用自身工作技能去完成組織賦予任務(wù)的自信程度[17-18]。自我效能理論認為人的自我效能可促使其改變行為?；颊咦晕倚茉礁?，應(yīng)對挫折的信念越強，越容易堅持健康生活方式[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能得分明顯優(yōu)于對照組，與 Tielemans等[20]的研究結(jié)果一致，說明授權(quán)教育能提高腦卒中患者的自我效能感。分析其原因可能是由于授權(quán)教育可使患者發(fā)揮主觀能動性，患者能夠有效認識自身需要，并對自己的康復方式進行自主選擇，更積極主動地參與疾病自我管理，當權(quán)能被激發(fā)時，患者自我效能感就會增強；加之授權(quán)教育是綜合應(yīng)用了小組溝通交流等不同的方式手段，在這種溫馨、和諧、友善的氛圍環(huán)境當中，患者也會受到影響，進而會主動地參與到討論當中來。而且同伴互相之間進行鼓勵，一起參與康復，就可以減輕他們的心理負擔和壓力，也會更加配合治療與護理方案，增強了患者的自我效能感。

3.4 授權(quán)賦能式健康教育對腦卒中患者抑郁狀況的影響

抑郁是腦卒中患者最常見情緒問題，它會降低患者生活質(zhì)量，增加疾病復發(fā)率和病死率[21]?；颊甙l(fā)生腦卒中后，往往不能接受軀體損害的事實，加之面臨工作、生活、家庭等各種壓力，抑郁的發(fā)生率較高，約為31.2%～63.1%[22]。抑郁發(fā)生后患者精神長期處于低沉狀態(tài)，喪失生活能力，嚴重者甚至輕生，嚴重影響疾病預后。本研究針對此類患者實施授權(quán)教育，根據(jù)結(jié)果可以知道，觀察組抑郁得分低于對照組，表明授權(quán)教育能夠降低患者的抑郁程度，這可能是由于實施授權(quán)教育過程中善于應(yīng)用溝通技巧，鼓勵患者說出自己的真實想法，教育者耐心傾聽，尊重患者的想法，使患者的壓抑情緒得到充分釋放。實施干預過程中指導患者學會分析壓力產(chǎn)生的原因，學會如何應(yīng)對，使其能及時有效的處理消極情緒。再加之病友間相互交流，分享自我管理的經(jīng)驗，可以緩解不良情緒。這與袁添等[23]的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

授權(quán)賦能式健康教育作為一種新興的健康教育模式，讓患者從內(nèi)心深處真正意識到自我恢復的重要性以及自我管理的重要性，提高了腦卒中伴肢體功能障礙患者的運動功能、自理能力、自我效能，明顯降低了患者的抑郁程度。但本研究也存在不足之處，本研究選擇的僅僅是山東省某三甲醫(yī)院收治的腦卒中患者，樣本量有待擴大，因時間關(guān)系本研究對患者只干預6個月，長期干預效果還需進一步研究。