4R危機(jī)管理理論在ICU患者失禁相關(guān)性皮炎管理中的應(yīng)用

楊 豆 王海播 宋葆云 石貞玉 王 靚 李琳璨

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是失禁患者常見的問題，因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)室患者腹瀉發(fā)病率高，使得重癥患者的失禁相關(guān)性皮炎發(fā)病率更高，高達(dá)20.4%～36.0%[1]。失禁相關(guān)性皮炎會(huì)增加免疫力低下患者發(fā)生繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)；降低過度水合的皮膚細(xì)胞對(duì)壓力的耐受性，增加壓力損傷的風(fēng)險(xiǎn)；加重不必要的不適包括疼痛、瘙癢和感覺異常；此外，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量治療成本高昂，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)[2-5]。因此，有效地預(yù)防和減少ICU失禁患者發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎是保障護(hù)理質(zhì)量和患者安全的重要任務(wù)。4R危機(jī)管理理論將組織的危機(jī)管理劃分為既彼此獨(dú)立又相互影響的4個(gè)階段：縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)，既囊括了整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理體系，又將整體管理和分階段具體實(shí)施步驟結(jié)合起來，能更有效地實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問題地預(yù)防和控制。筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科將 4R 危機(jī)管理理論用于管理失禁患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年6-12月收治的270例失禁患者為對(duì)照組，選取2019年1-7月收治的254例失禁患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)無IAD 和壓瘡，肛周皮膚完好；(2)患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。對(duì)照組，男172例，女98例；年齡(67.35±2.62)歲，住院時(shí)間(4.95±1.28)d，急性生理和慢性健康(acute physiology and chronic health evalution Ⅱ，APACHE-Ⅱ)評(píng)分(24.68±4.53)分；觀察組，男170例，女84例；年齡(68.29±3.22)歲，住院時(shí)間(5.24±2.35)d，APACHE-Ⅱ評(píng)分(23.08±3.70)分。2組年齡、性別、ICU平均住院時(shí)間及APACHE-Ⅱ等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)的皮膚護(hù)理方式：保持病床整潔、干燥，定期進(jìn)行消毒處理，及時(shí)清理排泄物，隨時(shí)觀察皮膚有無發(fā)紅、出疹、破損。

1.2.2 觀察組

將4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于失禁患者的管理中。

(1)改進(jìn)階段。①修訂失禁相關(guān)性皮炎管理流程。包括對(duì)失禁相關(guān)性皮炎的評(píng)估、發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎時(shí)的處理流程。要求責(zé)任護(hù)士在6 h內(nèi)使用IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)入科失禁患者進(jìn)行IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]，確定IAD高危風(fēng)險(xiǎn)患者。鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、報(bào)告失禁相關(guān)性皮炎，對(duì)不易識(shí)別的失禁相關(guān)性皮炎可組織護(hù)理會(huì)診，并獎(jiǎng)勵(lì)積極提出建議的護(hù)士。②改進(jìn)護(hù)理裝置與用品。根據(jù)失禁患者的失禁類型選取不同的護(hù)理裝置和護(hù)理用品(小便失禁患者留置尿管，大便失禁患者使用一次性肛門袋[7]，雙失禁患者使用一次性失禁貼[8])。③改進(jìn)護(hù)理措施。使用美國(guó)3M公司生產(chǎn)的清洗露清潔肛周皮膚，每日3～4次，清洗后涂抹賽膚潤(rùn)或造口粉[9]；使用皮膚保護(hù)膜可減少失禁排泄物刺激皮膚發(fā)紅[10]；為防止皮膚破裂，每日使用溫水清洗會(huì)陰部位，臀部涂抹保濕霜以保護(hù)皮膚的水分屏障[11]。

(2)預(yù)備階段。①成立失禁小組,小組成員包括1名組長(zhǎng)和4名組員，組長(zhǎng)為傷口造口專科護(hù)士，組員為4名護(hù)理研究生，每天負(fù)責(zé)對(duì)失禁患者進(jìn)行排查、預(yù)警、控制以及對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查及指導(dǎo)，對(duì)IAD高危風(fēng)險(xiǎn)失禁患者由責(zé)任護(hù)士使用會(huì)陰部評(píng)估工具每日評(píng)估；對(duì)于已發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的患者，護(hù)士長(zhǎng)及失禁小組組長(zhǎng)督促護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，做到班-班交接，每12 h評(píng)估1次，做好相關(guān)記錄，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。②加強(qiáng)護(hù)士失禁相關(guān)性皮炎相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)。

(3)反應(yīng)階段。對(duì)科內(nèi)發(fā)生的失禁相關(guān)性皮炎患者積極采取處理措施。按照失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度及應(yīng)急處理流程，制定相應(yīng)的處理方案，由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)并督促責(zé)任護(hù)士共同執(zhí)行，專人負(fù)責(zé)督查落實(shí)情況及措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)。

(4)恢復(fù)階段。對(duì)于已發(fā)生的失禁相關(guān)性皮炎，要求當(dāng)班護(hù)士先對(duì)其進(jìn)行原因分析并提出相應(yīng)護(hù)理措施?？剖覍?duì)發(fā)生的每一例失禁相關(guān)性皮炎進(jìn)行原因分析，提出相應(yīng)的整改措施，并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、周總結(jié)中互相交流、學(xué)習(xí)，總結(jié)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到持續(xù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

觀察2組住院期間發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的人數(shù)，以及失禁相關(guān)性皮炎的嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率比較

觀察組失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率為14.9%(38/254),低于對(duì)照組的23.3%(63/270),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 5.897,P=0.015)。

2.2 2組失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度的比較

觀察組失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組(表1)。

表1 2組失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度的比較 (例)

3 討論

人力資源不足、護(hù)士自身缺乏管理意識(shí)、科室沒有相應(yīng)的規(guī)范化處理流程、只注重壓瘡的護(hù)理而忽略了對(duì)失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防及管理，這些都是ICU失禁患者發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的原因。醫(yī)護(hù)工作者對(duì)失禁相關(guān)性皮炎的相關(guān)知識(shí)掌握不足、評(píng)估工具的了解和使用較少，此外，失禁相關(guān)性皮炎的管理措施參差不齊，在一定程度上反映了醫(yī)院、科室等管理層對(duì)于失禁相關(guān)性皮炎的重視程度不足。4R危機(jī)管理理論的應(yīng)用可降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和危害性，其中最重要的措施是執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估可能出現(xiàn)的負(fù)面情況，及時(shí)加以預(yù)防，阻止不良事態(tài)繼續(xù)發(fā)展[12]。制度的完善和落實(shí)，使護(hù)理人員對(duì)失禁相關(guān)性皮炎的管理有據(jù)可循，有效提高了護(hù)士在對(duì)失禁患者皮膚管理方面的主動(dòng)性和積極性。護(hù)理用品的個(gè)體化管理，即根據(jù)患者的具體情況使用合適的失禁護(hù)理產(chǎn)品，在改善患者的皮膚狀況的同時(shí)，也避免了醫(yī)療成本的浪費(fèi)[13]。

改進(jìn)階段通過選取合適的護(hù)理用品，針對(duì)失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的嚴(yán)重程度采取相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，從而避免了對(duì)發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎患者護(hù)理的盲目性。預(yù)備階段對(duì)失禁患者定期的排查、預(yù)警、控制，班班交接，確保對(duì)失禁患者照護(hù)整個(gè)流程的把控，縮短了失禁相關(guān)性皮炎的持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)愈合，減少對(duì)患者的損害。反應(yīng)階段對(duì)于科室發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎的患者積極采取相應(yīng)的處理措施，以保證處理的及時(shí)性及有效性?；謴?fù)階段對(duì)科里發(fā)生的每例失禁相關(guān)性皮炎進(jìn)行根本原因分析，一方面從中吸取教訓(xùn)，另一方面從實(shí)踐中積累知識(shí)及技能，從而促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。

綜上所述，將4R危機(jī)管理理論運(yùn)用于失禁患者的管理，事前對(duì)失禁患者定期的排查、預(yù)警、控制，班班交接，確保對(duì)失禁患者照護(hù)整個(gè)流程的把控，有效的預(yù)防了失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生；對(duì)于科里已發(fā)生的失禁相關(guān)性皮炎積極采取相應(yīng)的處理措施，保證了處理的及時(shí)性及有效性；事后積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、反思進(jìn)取。這樣的一個(gè)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)循環(huán)過程，有效防止危機(jī)事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)。