新生兒巨細(xì)胞病毒感染的診斷、治療研究

張 稱，劉 洋

（天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科，天津 300134）

巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一種普遍存在的人類特異CMV，人類對CMV 有廣泛易患性，已經(jīng)成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。研究指出[1]，CMV 屬于一種雙鏈線狀DNA 病毒，可侵襲多個器官、系統(tǒng)，人類是已知的唯一宿主。CMV 基因組由1 個長的單一序列（UL）及1 個短的單一序列（US）兩部分組成，是最大的皰疹病毒，直徑約200 nm，呈球形，內(nèi)核為64 nm，含病毒DNA；病毒外殼直徑約110 nm，由162 個殼粒構(gòu)成對稱的二十面體[2]。巨細(xì)胞病毒感染后在顯微鏡下可見腫大、變圓，核周出現(xiàn)一輪“暈”樣的嗜酸性包含體，形似貓頭鷹眼，故又稱為細(xì)胞包含體病毒[3]。據(jù)調(diào)查[4]，我國新生兒CMV 感染發(fā)生率較高，其健康生長受到嚴(yán)重威脅。因此，了解新生兒CMV 感染的診斷、治療具有重要社會意義。近年來，隨著生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新生兒CMV 感染在診斷、治療以及預(yù)防方面有了一定的進(jìn)展，本文將CMV 發(fā)病特點、診斷方法、治療以及預(yù)防作一綜述，以期為臨床新生兒CMV的診斷和治療提供參考。

1 CMV的發(fā)病特點

有研究指出[5]，CMV 感染后僅有10%～15%的患兒會出現(xiàn)癥狀性感染，且臨床癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，與其他感染癥狀相似。因CMV 感染的靶細(xì)胞是上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和外周血白細(xì)胞，而特殊實質(zhì)細(xì)胞是腦和視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞等。因此，臨床常見癥狀主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)（黃疸、肝脾變大、肝功能損害、消化道畸形）、血液系統(tǒng)（貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、皮膚瘀斑出血點）、神經(jīng)系統(tǒng)（發(fā)育遲緩、小頭畸形、抽搐、肌張力障礙）以及呼吸系統(tǒng)（CMV 肺炎、心肌炎、腎炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）癥狀等[6]。同時，先天CMV 感染往往會導(dǎo)致全身性感染，大部感染患兒出生后無癥狀，但是部分患兒出生后1～2 年會出現(xiàn)臨床癥狀，例如非遺傳感音神經(jīng)性耳聾、智能障礙等。曾小青等[7]研究指出，先天性CMV 感染是導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾和神經(jīng)發(fā)育延遲的重要非遺傳性原因。新生兒CMV 臨床發(fā)病缺少特異性臨床表現(xiàn)，感染后多無癥狀，尤其是先天性感染患兒存在遠(yuǎn)期后遺癥的風(fēng)險，臨床應(yīng)加強對新生兒CMV的篩查，以確保新生兒的健康生長。

2 CMV 診斷方法

新生兒CMV 發(fā)病率較高，且容易發(fā)生嚴(yán)重臟器功能受損，加之大多數(shù)感染患兒為無癥狀型，或只存在非特異性癥狀，導(dǎo)致新生兒CMV 感染臨床表現(xiàn)缺乏特異性，使得診斷難度較大。目前，對可疑CMV 感染新生兒的診斷主要依靠實驗室病原學(xué)檢查的方式。

2.1 病毒分離 CMV 病毒分離檢測方法，主要是通過血液、尿液、臍血、唾液等標(biāo)本進(jìn)行CMV 培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果如果為陽性即可確診。但是臨床研究證實[8]，CMV 病毒分離檢測陽性率、敏感度不高，且CMV 在體外增殖速度慢，復(fù)制周期較長，需要1 個月以上才能得到培養(yǎng)結(jié)果。因此，該診斷方法的臨床應(yīng)用較少，不適用大規(guī)模新生兒CMV的篩查。同時，CMV 陽性結(jié)果只能提示CMV 活動性感染，不能預(yù)測預(yù)后，具有一定的應(yīng)用局限性[9]。故CMV 病毒分離檢測方法，不建議臨床常規(guī)應(yīng)用，但可應(yīng)用于科研研究中。

2.2 PCR 技術(shù) 病毒復(fù)制需要經(jīng)過mRNA-DNA-蛋白質(zhì)這三個過程。研究指出[10]，潛伏性CMV 感染的病毒復(fù)制水平不高，只有少許細(xì)胞會轉(zhuǎn)錄成CMVmRNA。如果病毒感染進(jìn)入活動期，病毒復(fù)制會顯著提升，CMV-mRNA 也會隨之提升。目前，PCR 是臨床最常用的CMV-mRNA 檢測方法。PCR 檢測通常包括血、尿、唾液、干血片等，其陽性結(jié)果提示存在CMV 感染，但不能區(qū)分是否為活動性感染。楊偉健等[11]對不同體液巨細(xì)胞病毒DNA 實時熒光定量-PCR 檢測在免疫正常嬰兒巨細(xì)胞病毒肺炎中的診斷價值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RT-PCR 檢測可快速、敏感、特異地診斷CMV 肺炎，可考慮作為CMV 感染篩查和監(jiān)測病毒載量的手段，但該結(jié)果提示不一定存在活動性感染。崔京濤等[12]研究中指出，新生兒血CMV-DNA 載量與CMV 疾病嚴(yán)重程度和病毒播散呈正相關(guān)，但尚未確定新生兒活動性CMV 疾病相關(guān)的病毒載量臨界值，通常超過106拷貝/L 提示病毒負(fù)荷相對高水平。腎臟、唾液作為CMV的排毒器官，CMV 在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制后經(jīng)尿液排出，因此尿液CMV-DNA 拷貝數(shù)較高。但因為CMV 是間歇性排毒，故尿CMV-DNA 檢測也存在假陰性的可能。所以，反復(fù)、連續(xù)、多次檢查CMVDNA，可一定程度提高檢出率。肖長紀(jì)等[13]研究表明，唾液CMV-DNA 檢測快速、靈敏度高，可作為臨床篩查的有效方法。同時有報道指出[14]，特殊部位CMV-DNA 檢測同樣具有臨床診斷價值，例如新生兒腦脊液內(nèi)檢出CMV-DNA，提示神經(jīng)發(fā)育不良預(yù)后；眼玻璃體液檢出CMV-DNA 是CMV 視網(wǎng)膜炎的有力證據(jù)。

2.3 CMV 抗原檢測 CMV 抗原檢測主要基于單克隆抗體和特異性抗原有效結(jié)合的原理，通過免疫組化方式檢測受檢樣本中的病毒抗原。目前，主要對早期抗原EA-IgA、EA-IgG 進(jìn)行相關(guān)檢測。最為常用的抗原是PP65，其為CMV 感染的早期標(biāo)志物，屬于磷酸蛋白。在CMV的活動性感染中，PP65 僅僅存在于中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，是當(dāng)前熱點研究抗原[15]。許曉芬等[16]研究表明，PP65 抗原的檢測靈敏度為90.01%，特異性為100%。尚麗娜等[17]研究表明，PP65抗原水平可有效預(yù)測CMV 感染風(fēng)險，對臨床診斷和鑒別具有重要作用。因此，PP65 抗原檢測CMV 感染準(zhǔn)確性高，可指導(dǎo)預(yù)防性治療。但該檢測方法也存在不足，一旦應(yīng)用抗病毒藥物治療，PP65 抗原陽性率會明顯下降，且檢測樣本要求具有足量的粒細(xì)胞[18]。如果CMV 感染患者處于粒細(xì)胞缺乏階段，即不能進(jìn)行PP65 抗原CMV 感染早期檢測[19-21]?？傊珻MV 抗原檢測方法具有優(yōu)缺點，臨床應(yīng)結(jié)合患者實際情況、醫(yī)院等級等因素，進(jìn)行科學(xué)合理選擇。

3 CMV 感染的治療

目前，對于新生兒CMV 感染的治療，無有利證據(jù)證明抗病毒治療對無癥狀嬰兒具有益處。因此，無癥狀新生兒CMV 感染或輕微癥狀患兒是否進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療尚存在爭議。目前，臨床對于無癥狀嬰兒通常是先不給予抗病毒治療，但進(jìn)行密切隨訪觀察，并進(jìn)行定期檢查，以及早發(fā)現(xiàn)CMV 感染。而對于明顯癥狀的CMV 感染患兒，例如間質(zhì)性肺炎、黃疸型肝炎或淤膽型肝炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎以及有中樞神經(jīng)損傷的先天性CMV 感染患兒，為了預(yù)防聽力損害及惡化，在癥狀開始的第1 個月即進(jìn)行抗病毒治療，以改善聽力和神經(jīng)發(fā)育。現(xiàn)將臨床常用治療藥物的有效性和安全性介紹如下。

3.1 更昔洛韋 更昔洛韋是臨床治療新生兒CMV 感染的首選藥物。更昔洛韋屬于無環(huán)核苷類似物，與鳥嘌呤結(jié)構(gòu)相似，磷酸化后可抑制DNA 聚合酶，抑制病毒DNA 鏈的延長。同時，其可直接與病毒DNA 結(jié)合，有效抑制病毒DNA的延伸、復(fù)制。Nishida K 等[22]研究中分別采用口服和靜脈滴注方式給予更昔洛韋治療，劑量為5 mg/kg，每12 h 給藥1 次，連續(xù)治療21 d，結(jié)果顯示靜脈滴注患兒癥狀評分低于口服治療者（P＜0.05），而兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明更昔洛韋靜脈給藥方式可獲得顯著效果，且生物利用度高。故，采用更昔洛韋治療新生兒CMV 感染時，建議采用靜脈滴注的給藥方式，以確保良好的治療療效。Jedlińska-Pijanowska D 等[23]對有癥狀新生兒CMV 感染者采用靜脈滴注更昔洛韋治療，結(jié)果顯示其可預(yù)防6 個月、1 年內(nèi)患兒聽力下降，但不能逆轉(zhuǎn)已有神經(jīng)系統(tǒng)損傷，同時發(fā)現(xiàn)更昔洛韋臨床常見的不良反應(yīng)為白細(xì)胞計數(shù)減少、血小板減少、貧血及肝腎功能損害。雖然，臨床不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但在用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能，以確保用藥的安全性?？傊?，更昔洛韋具有良好的臨床應(yīng)用有效性和安全性。

3.2 纈更昔洛韋 纈更昔洛韋是鳥嘌呤類似物類抗病毒藥物，是更昔洛韋的左旋纈氨酰酯，屬于前體藥物。經(jīng)口服吸收后，在腸道和肝內(nèi)酯酶的作用下，迅速轉(zhuǎn)化為更昔洛韋而發(fā)揮抗病毒作用。研究顯示[24]，纈更昔洛韋生物利度為63.01%，且在耐藥性、使用便利性方面具有顯著優(yōu)勢。陸鉉等[25]研究表明，使用纈更昔洛韋方案進(jìn)行搶先治療可有效縮短CMVDNA 轉(zhuǎn)陰的時間,加速清除外周血中的CMV。Soroceanu L 等[26]采用纈更昔洛韋（口服）治療感染CMV 新生兒，結(jié)果顯示其治療總有效率為89.13%，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.16%，且不良反應(yīng)在停藥后可自行緩解。因此，纈更昔洛韋治療新生兒CMV 感染效果理想，且不良反應(yīng)少，應(yīng)用安全性良好。雖然纈更昔洛韋治療效果滿意，但仍然存在不良反應(yīng)風(fēng)險，臨床應(yīng)加強用藥期間肝腎功能監(jiān)測和不良反應(yīng)觀察，以及時給予干預(yù)和處理，有效確保用藥安全性。

4 CMV 感染的預(yù)防

新生兒CMV 感染率較高，但大多數(shù)孕婦缺少對CMV 感染和相關(guān)后遺癥的認(rèn)知，因此普及CMV感染知識，加強CMV 健康宣教是關(guān)鍵，即肥皂水洗手、不與幼兒共用水杯或餐具、不親吻幼兒嘴巴、避免接觸攜帶病毒的分泌物及排泄物，或接觸后嚴(yán)格洗手。通過加強以上日常生活管理，以降低或預(yù)防病毒傳播。預(yù)防新生兒CMV 感染，具體可從以下幾方面開展：①產(chǎn)前檢查：按時產(chǎn)檢，如發(fā)現(xiàn)小頭畸形、腦積水、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等則需高度警惕CMV 感染，依據(jù)醫(yī)生臨床診斷，并結(jié)合羊水穿刺檢查結(jié)果，最大化排除CMV 感染；②母乳的處理：母乳CMV-DNA陽性，其新生兒感染CMV的幾率較高，提示母乳具有病毒傳播性[27]，但活動性CMV 感染的哺乳期母親體內(nèi)也會產(chǎn)生相應(yīng)抗體，新生兒也可通過母乳獲得IgG 抗體，從而對CMV 感染有一定免疫力。研究指出[28]，母乳帶來的保護(hù)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可能帶來的風(fēng)險性。因此，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為母親CMV 感染并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，對健康患兒和免疫力正常者可首選母乳喂養(yǎng)，不建議常規(guī)母乳清除病毒。但對于早產(chǎn)兒采用母乳喂養(yǎng)時，建議對含病毒拷貝數(shù)較多的母乳冷凍消毒不少于3 d 或巴氏消毒徹底清除病毒，直至糾正胎齡達(dá)34 周[29]。此外，對于免疫缺陷患兒接受排毒母乳前，建議使用巴氏消毒處理。

5 總結(jié)

CMV 是新生兒感染的重要病原之一，已經(jīng)發(fā)展成為全球健康公共衛(wèi)生問題。由于CMV 臨床缺少特異性表現(xiàn)，其鑒別診斷存在一定困難。臨床應(yīng)早期進(jìn)行新生兒CMV 篩查，并廣泛開展實驗室檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免患兒重要臟器出現(xiàn)不可逆損害，預(yù)防出生缺陷。同時，定期進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估、聽覺腦干誘發(fā)電位和眼科檢查，以減少后遺癥風(fēng)險，進(jìn)一步為提高新生兒健康水平和人口質(zhì)量作出貢獻(xiàn)。