腰椎間盤(pán)突出癥階梯治療方案的研究現(xiàn)狀

陳天寧，邵 進(jìn)

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海 200135）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由腰椎退變、暴力外傷等多種因素造成纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核經(jīng)纖維環(huán)裂口向椎管突出（或脫出）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步壓迫或刺激臨近的神經(jīng)組織（脊髓、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)等）而造成的一種臨床綜合征[1]。依據(jù)突出的程度和方向可分為膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型等[2]。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)的彈性下降、聚合水減少、抗壓和分散應(yīng)力的能力逐漸下降。椎間盤(pán)突出主要好發(fā)于L4/L5、L5/S1兩個(gè)節(jié)段，占90%以上[3]。LDH 在各年齡段人群中均有不同程度的發(fā)病，其中以青壯年男性發(fā)病率最高[4]，而在12 歲以下兒童中LDH 較為罕見(jiàn)[5]。目前臨床對(duì)LDH 主要采用個(gè)體化階梯治療，在疾病進(jìn)展的早期，大多數(shù)輕中度神經(jīng)損害的LDH患者經(jīng)保守治療均能顯著改善其癥狀，但仍存在復(fù)發(fā)可能[6]。伴有顯著神經(jīng)癥狀的患者，每年約有10%～20%需要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[7]。在目前疾病管理中，個(gè)體化和精細(xì)化的療法已得到臨床廣泛關(guān)注，其在療效、安全、經(jīng)濟(jì)等方面均被認(rèn)可[8]。因此，針對(duì)LDH不同發(fā)展階段的個(gè)體化和精細(xì)化治療方法也逐漸受到骨科醫(yī)生的關(guān)注。本文就LDH的保守治療及手術(shù)治療作一綜述，以期為L(zhǎng)DH的臨床精細(xì)化階梯治療提供參考。

1 LDH的保守治療

目前，臨床上認(rèn)為L(zhǎng)DH 是一種存在椎間盤(pán)變性、膨出，纖維環(huán)破裂，髓核突出的良性病變過(guò)程。在疾病發(fā)展的早期，80%～90%的患者經(jīng)保守治療后癥狀能夠得到顯著改善。因此，保守治療是骨科治療LDH的首選方式[9]。保守治療通常包括臥床休息、藥物治療、運(yùn)動(dòng)牽引和手法等物理療法及針灸等中醫(yī)傳統(tǒng)療法，其治療原則是加快局部炎癥消退和神經(jīng)根水腫消除[10]。但在保守治療期間，病變的椎間盤(pán)通常會(huì)出現(xiàn)一定程度的萎縮，能夠進(jìn)一步減輕病變椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而改善患者的臨床癥狀。因此，對(duì)早期無(wú)顯著坐骨神經(jīng)痛的患者，臨床上應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行6～12 周的保守治療。

1.1 物理治療 臥床休息制動(dòng)一直被認(rèn)為是所有治療方式的基礎(chǔ)[11]。急性期絕對(duì)臥床能夠有效降低椎間盤(pán)的負(fù)荷，且可擴(kuò)大椎管和椎間孔的容積及降低周圍韌帶的張力，有利于椎間盤(pán)周圍血液循環(huán)，加快局部炎癥的消退。既往研究認(rèn)為[12]，經(jīng)過(guò)4 d 左右臥床休息后，突出的椎間盤(pán)便可穩(wěn)定，繼續(xù)延長(zhǎng)臥床時(shí)間對(duì)治療并無(wú)益處。另有發(fā)現(xiàn)[13]，與早期維持活動(dòng)的急性腰痛和坐骨神經(jīng)痛患者相比，長(zhǎng)期臥床患者在同時(shí)期的疼痛緩解程度和功能恢復(fù)情況均較前者更差。因此，在患者癥狀得到緩解后，應(yīng)鼓勵(lì)其佩戴腰圍盡早下地活動(dòng)，且必要時(shí)進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉。此外，一般推薦患者在癥狀基本控制之后進(jìn)行專業(yè)的運(yùn)動(dòng)療法。我國(guó)關(guān)于LDH 康復(fù)治療的專家共識(shí)指出[14]，對(duì)于急性腰骶神經(jīng)根病和急性腰痛的患者，在最初的2 周內(nèi)患者癥狀不穩(wěn)定且疼痛無(wú)法耐受，并不推薦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)；病程至第3 周時(shí)，患者癥狀基本穩(wěn)定且不再隨時(shí)間加重，此時(shí)便可鼓勵(lì)患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)療法主要通過(guò)增強(qiáng)腰背部核心肌群的力量，從而提高腰椎的穩(wěn)定性，短期應(yīng)用能夠在一定程度上緩解疼痛，但隨訪發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法的長(zhǎng)期應(yīng)用在緩解疼痛方面獲益并不大[15]。此外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[16]，近期發(fā)作的坐骨神經(jīng)痛如果能早期從初級(jí)保健轉(zhuǎn)診為4 周物理治療（包括運(yùn)動(dòng)和手法治療等）將有效改善患者的預(yù)后情況，減少殘疾和其它不良后果的發(fā)生。腰椎牽引也可在患者臥床休息時(shí)配合進(jìn)行，常用的方式包括持續(xù)和間歇牽引，牽引物的重量一般為體重的35%～50%[12]。研究認(rèn)為[17]，腰椎牽引能夠有效擴(kuò)大椎間隙，在一定范圍內(nèi)減輕椎間盤(pán)的負(fù)荷、回納髓核，從而解除髓核對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，以利于神經(jīng)和周圍組織水腫的消散。研究顯示[18]，腰椎牽引治療LDH的近期療效確切，有效率約為86%，能夠有效穩(wěn)定腰椎的功能、緩解患者的癥狀和體征，并且患者在屈髖90°仰臥位牽引的療效比伸髖仰臥位時(shí)更佳。在LDH 牽引治療方式的隨機(jī)對(duì)照研究中表明[19]，腰椎持續(xù)和間歇牽引均能迅速有效地改善LDH 引起的癥狀，且持續(xù)牽引的效果要明顯優(yōu)于間歇牽引。因此，臨床工作中對(duì)于LDH 早期的患者，首先囑患者臥床休息進(jìn)行保守治療，且建議臥床時(shí)間不超過(guò)1 個(gè)月。對(duì)于門(mén)診保守治療無(wú)效的患者，采用入院階梯治療方法，首先進(jìn)行仰臥位伸髖或側(cè)臥位屈髖體位的持續(xù)牽引，具體應(yīng)根據(jù)患者訴求合理選擇牽引體位，牽引一般持續(xù)1～2 周，待癥狀穩(wěn)定且疼痛緩解后，再指導(dǎo)患者進(jìn)行“小飛燕”等脊柱后伸運(yùn)動(dòng)，從而增強(qiáng)腰背部核心肌群的力量。

1.2 藥物治療 藥物在LDH 治療中的作用比較局限，僅限于對(duì)癥處理緩解癥狀，通常難以達(dá)到根治的目的。目前，臨床上常用的藥物包括非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、鎮(zhèn)痛劑、激素、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)以及肌肉松弛劑等。對(duì)于需要藥物干預(yù)的患者，NSAIDs 常被作為一線用藥，通過(guò)抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)的合成和釋放，發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛的作用；而阿片類藥物因其耐受和成癮性而常作為二線治療藥物[20]。研究表明[21，22]，NSAIDs 在緩解疼痛強(qiáng)度和改善預(yù)后方面比安慰劑更有效，并且選擇性COX-2 抑制劑與非選擇性NSAIDs 在短期內(nèi)緩解疼痛的效果無(wú)明顯差異。因此，對(duì)于無(wú)相關(guān)禁忌證的急性腰痛患者，可以推薦短期（2～4 周）使用NSAIDs 以緩解癥狀。而對(duì)于有禁忌證的患者，可根據(jù)患者的具體病情選擇對(duì)乙酰氨基酚或鎮(zhèn)痛藥。近年來(lái)，阿片類藥物在臨床的應(yīng)用迅速增加，常用于治療神經(jīng)性疼痛。Cooper TE 等[23]研究中發(fā)現(xiàn)，在成人不同類型慢性神經(jīng)性疼痛的治療中，嗎啡改善中度疼痛的效果較安慰劑顯著，但嗎啡的不良事件的發(fā)生率更高。此外，糖皮質(zhì)激素因其迅速、強(qiáng)大的非特異性抗炎作用和免疫抑制作用，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。Abdel Shaheed C 等[24]研究表明，發(fā)病1 周內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素治療坐骨神經(jīng)痛，僅能輕度降低殘疾程度，但不能明顯改善疼痛；而發(fā)病72 h 內(nèi)單次肌肉注射可輕度改善疼痛和中度降低致殘程度。腰椎硬膜外類固醇激素注射治療神經(jīng)根疼痛也已應(yīng)用數(shù)十年之久。既往研究表明[25]，經(jīng)椎間孔類固醇注射治療可有效減輕疼痛，恢復(fù)功能，減少其它醫(yī)療保健的需要，但應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的風(fēng)險(xiǎn)收益情況合理選擇。另有研究表明[26]，腰椎硬膜外類固醇激素注射是緩解疼痛和改善功能的有效非手術(shù)治療選擇，且應(yīng)小劑量局部應(yīng)用。

此外，仍有許多輔助性藥物也廣泛應(yīng)用于LDH治療中，例如脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑和中藥等。甘露醇因其高滲性，能夠有效減輕神經(jīng)根水腫，緩解突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激；同時(shí)還能有效增加細(xì)胞內(nèi)Bcl-2表達(dá)，清除自由基、抑制過(guò)氧化，減少細(xì)胞凋亡。高鑫峰等[27]研究中利用不同劑量的甘露醇和地塞米松聯(lián)合治療LDH，結(jié)果顯示小劑量甘露醇聯(lián)合治療組在緩解疼痛和用藥安全性等方面較大劑量組的優(yōu)勢(shì)更加顯著。甲鈷胺是甲基化的維生素B12，是神經(jīng)細(xì)胞合成的重要物質(zhì)，在LDH的治療中可以輔助修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，發(fā)揮緩解麻木和疼痛的作用。而近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，眾多研究表明中藥在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中具有顯著的效果。七葉皂苷已被證實(shí)對(duì)于坐骨神經(jīng)慢性受壓性損傷所致神經(jīng)痛具有顯著的緩解作用，其調(diào)節(jié)機(jī)制可能與下調(diào)致炎因子的釋放，抑制TLR-4/NF-κB 信號(hào)通路，進(jìn)而降低GFAP 和NGF的表達(dá)水平有關(guān)[28]?？傊?，目前臨床上常用的藥物以消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療為主。其中，阿片類及NSAIDs 等鎮(zhèn)痛類藥物僅能在一定程度上緩解疼痛癥狀，且均存在胃腸反應(yīng)等不良事件，在LDH 鎮(zhèn)痛治療中屬于二線治療藥物。脫水劑因其能有效地緩解受壓神經(jīng)根的水腫狀態(tài)，因此，在LDH發(fā)病急性期，排除禁忌證后可短期應(yīng)用，以3～5 d 為宜。甲鈷胺等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的療效顯著，建議老年患者癥狀緩解前可遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用。

2 LDH的手術(shù)治療

與保守治療相比，手術(shù)干預(yù)能直接有效解決患者的疼痛和功能障礙。盡管每年僅少數(shù)患者（約10%～20%）需要進(jìn)行手術(shù)治療，但隨著人們生活質(zhì)量的提高、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，主動(dòng)選擇手術(shù)干預(yù)的患者也在逐漸增加，這就要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)指征。LDH 治療的手術(shù)指征主要可歸納為：①病程超過(guò)6～12 周，且經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)格保守治療效果不佳；②疼痛劇烈不可耐受，影響患者日常生活，或出現(xiàn)典型的神經(jīng)功能缺損癥狀[29]。目前臨床上LDH的治療術(shù)式大致可分為單純髓核摘除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、椎間融合術(shù)和非融合術(shù)等。

2.1 單純髓核摘除術(shù) 目前認(rèn)為，腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)后路髓核摘除術(shù)是LDH 手術(shù)治療的主流術(shù)式，具有視野清晰，能夠?qū)崿F(xiàn)在直視下將病變髓核切除充分減壓的良好臨床效果，其有效性和安全性在許多研究中得到證實(shí)。研究表明[30]，椎間盤(pán)切除過(guò)多，雖然能夠充分減壓受壓神經(jīng)根，但其遠(yuǎn)期治療效果卻不佳，術(shù)后更易出現(xiàn)頑固性腰腿痛，影響患者日常生活，且切除較多椎間盤(pán)容易加速腰椎間盤(pán)退變，也可把軸向負(fù)荷分散到纖維環(huán)和后柱小關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生退變椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)病變兩個(gè)疼痛來(lái)源。另外，椎間盤(pán)高度丟失可以導(dǎo)致神經(jīng)根管變窄，從而產(chǎn)生長(zhǎng)期腰腿痛。目前臨床上認(rèn)為，傳統(tǒng)的開(kāi)放性椎間盤(pán)切除術(shù)因其手術(shù)人為造成的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且易影響患者遠(yuǎn)期脊柱的穩(wěn)定。近幾十年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的不斷革新，傳統(tǒng)的開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)已逐漸被淘汰。因此，多種經(jīng)改良后的腰椎間盤(pán)摘除術(shù)逐漸被應(yīng)用到臨床上，例如有限髓核摘除術(shù)、微侵襲性髓核摘除術(shù)和經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)切吸術(shù)等。

2.2 微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)技術(shù)在LDH 治療中的應(yīng)用主要包括經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)和椎間孔鏡技術(shù)，前者主要包括經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)吸切術(shù)、經(jīng)皮臭氧注射術(shù)、經(jīng)皮椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)和射頻消融髓核成形術(shù)等[31]；后者是目前臨床上廣泛開(kāi)展的技術(shù)—經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)摘除術(shù)，其具有手術(shù)時(shí)程短、創(chuàng)傷小、效率高、操作簡(jiǎn)便、安全性高等特點(diǎn)，能夠在高效切除突出部分的髓核組織的同時(shí)避免對(duì)周圍的神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)造成破壞[32]。此外，其術(shù)后并不改變患者腰椎整體穩(wěn)定性，同時(shí)也減少了不良事件的發(fā)生。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的效果確切，可在經(jīng)硬脊膜前間隙直視下切除病變突出的髓核組織，能夠有效緩解因LDH 引起的腰部及下肢疼痛，提高腰椎的基礎(chǔ)功能。在術(shù)后療效評(píng)估方面，饒敏杰等[33]研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療LDH 在腰椎減壓和神經(jīng)根松解的中期臨床效果滿意，并且患者術(shù)后疼痛和腰椎功能恢復(fù)明顯。另有研究認(rèn)為[34]，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)后患者腰椎功能、疼痛等臨床癥狀的改善程度與術(shù)前患者對(duì)疼痛的敏感度相關(guān)，并認(rèn)為術(shù)前疼痛敏感度高的患者在術(shù)后整體的改善效果均較差。此外，魏飛龍等[35]一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，通過(guò)椎間孔入路經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎椎間盤(pán)摘除術(shù)治療的86 例LDH 患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，復(fù)發(fā)率為5.8%，術(shù)后定期隨訪結(jié)果顯示患者VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分和ODI 評(píng)分改善顯著。目前，臨床上大多數(shù)經(jīng)過(guò)單一微創(chuàng)手術(shù)治療的患者均能獲得較好的效果，但對(duì)于伴有韌帶骨化、椎間孔狹窄或骨質(zhì)疏松癥的LDH 患者，單一微創(chuàng)手術(shù)的效果并不佳。多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療對(duì)此類患者的療效及預(yù)后更好。研究表明[36]，利用經(jīng)皮穿刺腰髓核摘除術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療LDH，患者癥狀的改善程度優(yōu)于單一術(shù)式治療組，且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。此外，在C 臂引導(dǎo)下射頻靶點(diǎn)熱凝與臭氧消融術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療LDH的研究也證實(shí)[37]，微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的有效率高達(dá)95.31%，且其疼痛緩解和功能恢復(fù)的效果均較單純射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)治療效果更優(yōu)?？傮w而言，微創(chuàng)技術(shù)的長(zhǎng)期治療效果與常規(guī)后路開(kāi)放的椎間盤(pán)摘除術(shù)的長(zhǎng)期治療效果相當(dāng)，而且微創(chuàng)手術(shù)還具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)更快及費(fèi)用更少等優(yōu)勢(shì)，可推薦醫(yī)生根據(jù)自身的操作水平和設(shè)備條件積極開(kāi)展LDH的微創(chuàng)療法。

2.3 椎間融合術(shù) 盡管目前臨床上選擇腰椎融合術(shù)的老年LDH 患者逐漸增加，但是由于老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，是椎間融合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一個(gè)高危因素，因此，臨床上該術(shù)式并不作為L(zhǎng)DH 首選的手術(shù)方案[38]。椎間融合術(shù)主要應(yīng)用于腰椎退行性疾病患者的治療，而在LDH的治療上主要適用于伴有長(zhǎng)期慢性腰背痛、腰椎不穩(wěn)、突出物巨大、復(fù)發(fā)性LDH 和（或）合并腰椎畸形的患者。研究認(rèn)為[39]，椎間融合術(shù)治療LDH 能夠較好地改善脊柱的穩(wěn)定性，并可在一定程度上增強(qiáng)脊柱在冠狀面及矢狀面的平衡；但是另一方面，脊柱喪失了相應(yīng)手術(shù)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，并且融合節(jié)段越多，脊柱活動(dòng)受限越大，直接造成相鄰椎體所受應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變加劇。在不同入路的椎間融合術(shù)中，經(jīng)腰椎后路的融合術(shù)被認(rèn)為在治療LDH 時(shí)能更有效地改善椎間的融合情況，其臨床效果更佳，且有利于患者的康復(fù)[40]。但該術(shù)式出現(xiàn)的一些并發(fā)癥仍需要特別關(guān)注，例如假性關(guān)節(jié)炎、鄰近節(jié)段退變等。此外，應(yīng)用腰椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，不應(yīng)常規(guī)采用腰椎融合術(shù)，只有在特定條件下才可考慮聯(lián)合融合術(shù)。

2.4 椎間非融合術(shù) 在以往的幾十年里，對(duì)退變損傷的脊柱節(jié)段進(jìn)行融合固定是臨床治療的主流方法。臨床研究認(rèn)為[41]，在椎間融合術(shù)后患者因節(jié)段固定、脊柱失去部分運(yùn)動(dòng)功能而產(chǎn)生的一些不良并發(fā)癥，促使保留病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的非融合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。椎間非融合術(shù)旨在克服融合過(guò)程中的缺點(diǎn)，動(dòng)態(tài)固定病變節(jié)段，并促進(jìn)負(fù)荷轉(zhuǎn)移，從而防止相鄰節(jié)段的退化[42]。目前，臨床上較多應(yīng)用椎間非融合術(shù)主要包括脊柱動(dòng)態(tài)中和內(nèi)固定系統(tǒng)（dynamic neutralization system，Dynesys）和人工椎間盤(pán)置換術(shù)。

2.4.1 Dynesys Dynesys 屬于動(dòng)態(tài)非融合手術(shù)，是一種基于椎弓根的脊柱動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)。Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)術(shù)后可以極大地保留脊柱失穩(wěn)或病變節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也能夠有效地降低鄰近節(jié)段椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)的壓力負(fù)荷，從而提高椎間盤(pán)的穩(wěn)定性和功能，使其活動(dòng)更接近正常狀態(tài)[43]。在療效方面，研究發(fā)現(xiàn)[44]，Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的短期療效與傳統(tǒng)腰椎融合術(shù)相似，并且前者具有更好的Oswestry 殘疾指數(shù)和視覺(jué)模擬量表評(píng)分，患者術(shù)后恢復(fù)更快，腰椎功能及穩(wěn)定性更好，可防止術(shù)后椎間隙高度丟失過(guò)多。Wu H 等[45]對(duì)Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和后路腰椎間融合（PLIF）治療多節(jié)段腰椎退行性病變的中期臨床和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，平均隨訪50.3（46～65）個(gè)月，結(jié)果顯示兩組患者臨床療效相似，但在影像學(xué)上，Dynesys 組比PLIF 組在穩(wěn)定病變節(jié)段椎間盤(pán)高度更為顯著。此外，中期隨訪結(jié)果也表明Dynesys 在治療多節(jié)段腰椎退行性疾病是可靠的。近年來(lái)，隨著對(duì)椎間盤(pán)纖維環(huán)自我修復(fù)研究的不斷深入，認(rèn)為經(jīng)嚴(yán)格保守治療后效果不理想的患者，可根據(jù)患者的具體情況優(yōu)先選擇Dynesys 動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)，該系統(tǒng)在恢復(fù)脊柱后方張力帶系統(tǒng)、重建脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，可最大程度保留病變節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，從而為促進(jìn)纖維環(huán)的自我修復(fù)和生物愈合提供有利的力學(xué)和生物學(xué)環(huán)境。

2.4.2 人工椎間盤(pán)置換術(shù) 人工椎間盤(pán)置換術(shù)主要用于假體替換病變的椎間盤(pán)，以徹底解決腰椎椎間盤(pán)源性疼痛并恢復(fù)椎間隙的高度。研究證實(shí)[46]，人工椎間盤(pán)置換術(shù)具有安全性和有效性，可作為腰椎融合術(shù)的主要備選治療手段。與融合術(shù)相比，腰椎間盤(pán)置換術(shù)在生物力學(xué)更具有優(yōu)勢(shì)，后者能夠降低手術(shù)部位鄰近節(jié)段椎體終板和小關(guān)節(jié)的應(yīng)力負(fù)荷，可有效地緩解術(shù)后鄰近的退變，且該術(shù)式保留的運(yùn)動(dòng)功能較完全。但值得注意的是，置換后的人工椎間盤(pán)活動(dòng)度較術(shù)前增大，易引起手術(shù)節(jié)段腰椎的不穩(wěn)定。因此，臨床上應(yīng)該嚴(yán)格把握腰椎非融合術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者的實(shí)際病情合理地選擇手術(shù)方式。

3 總結(jié)

目前臨床上治療LDH的方法和手段眾多，但在臨床實(shí)際診療過(guò)程中，不同LDH 患者病情各異、疾病發(fā)展階段不同，各種療法的普適性并不高，且治療效果也存在較大的差別。因此，在臨床工作中確定LDH 患者治療方案時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的具體病情，遵循個(gè)體化和精細(xì)化的階梯治療理念，從保守到手術(shù)，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從微創(chuàng)到開(kāi)放，以期達(dá)到滿意的臨床治療效果。