人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路

蔡鄂 張?zhí)靷?張震祥 鄭鈞文

作者單位： 116044 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院(蔡鄂、張?zhí)靷?；225300 江蘇省泰州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(張震祥、鄭鈞文)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)被認(rèn)為是一種非常成功的手術(shù)，作為緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、改善髖關(guān)節(jié)疼痛或畸形患者生活質(zhì)量的最有效方法之一，在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的使用[1-3]。從1822年開始初步探索至今，THA已有兩百余年歷史。隨著關(guān)節(jié)假體材料、手術(shù)方式和其他醫(yī)療條件的進(jìn)步，THA技術(shù)在最近30年得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，其假體10年生存率已超過90%。THA已經(jīng)作為髖關(guān)節(jié)及其周圍疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式廣泛地為臨床醫(yī)生和患者所選擇。初次THA的傳統(tǒng)入路方法，也是最常用的入路方法，是后入路和直接外側(cè)入路[4-5]。這兩種入路THA在治療效果、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度等方面均取得了令人滿意的結(jié)果。1983年，Wickham首次提出微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive surgery,MIS)概念。從最初應(yīng)用在普通外科到進(jìn)入骨科領(lǐng)域，MIS技術(shù)和理論已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。如今MIS技術(shù)因其對(duì)組織損傷小、能有效減少患者住院時(shí)間而獲得越來越多臨床醫(yī)生的青睞。在對(duì)改善患者預(yù)后和降低醫(yī)療成本日益重視的今天，采用何種手術(shù)方式行THA以獲得更好的臨床效果成為討論的熱點(diǎn)。在此對(duì)THA常見手術(shù)入路方法進(jìn)行綜述，以期對(duì)相關(guān)臨床工作提供指導(dǎo)。

一、傳統(tǒng)THA入路

1.后入路(posterior approach, PA)：自von Langenbeck于1874年首次描述以來，已經(jīng)出現(xiàn)了多種PA?，F(xiàn)在使用的PA與Moore[4]于1952年所描述的最為相似，通常也被稱為“Southern”或“Moore”入路。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PA是目前全球最常用的THA手術(shù)入路。PA入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：(1)暴露：患者取側(cè)臥位。患髖在上，腋下墊腋墊，雙手分別置于調(diào)節(jié)好位置的擱手板上，骶尾部和恥骨聯(lián)合部各墊平墊并用固定架固定，健側(cè)下肢呈半屈髖屈膝位，患肢伸直，骨盆垂直于床面，在確保穩(wěn)定的同時(shí)最大程度允許手術(shù)操作的進(jìn)行。從股骨干外側(cè)中心、大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端約5 cm處開始做10～15 cm弧形切口，切口的一部分位于大轉(zhuǎn)子后上方，弧形彎向髂前上棘后沿股骨干向下。向下切開皮膚和皮下脂肪直至闊筋膜和髂脛束，在近端縱向切開，并沿臀大肌纖維進(jìn)行分離。內(nèi)旋股骨，暴露位于臀小肌后緣的梨狀肌肌腱，留置縫線便于術(shù)后縫合。緊貼梨狀肌的股骨止點(diǎn)處離斷，向后牽拉肌腱以保護(hù)坐骨神經(jīng)。在關(guān)節(jié)囊后上方置入Hohmann拉鉤，縱向或“T”形切開關(guān)節(jié)囊。清理關(guān)節(jié)囊周圍骨贅，內(nèi)收并內(nèi)旋患肢，使髖關(guān)節(jié)脫位。如果脫位困難，額外松解外旋肌可能有幫助，特別是在髖關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重收縮或翻修情況下，部分或全部松解臀大肌止點(diǎn)以及切開下關(guān)節(jié)囊和松解股直肌也有助于股骨頭脫位。(2)截骨：按照術(shù)前模板測(cè)量位置，用電動(dòng)擺鋸進(jìn)行截骨。用取頭器取出股骨頭，測(cè)量股骨頭大小。用拉鉤拉開組織,顯露髖臼,切除橫韌帶、髖臼盂唇、前方殘余的關(guān)節(jié)囊和阻礙操作的軟組織,充分暴露后用髖臼銼打磨髖臼至合適大小為止。置入髖臼杯,外展約45°，前傾約15°,如有需要可加用螺釘固定,裝入試模內(nèi)襯。然后屈曲、內(nèi)收和外旋髖關(guān)節(jié),將拉鉤放在股骨頸上方，向上翹起股骨頸，使股骨近端髓腔處充分顯露,開槽擴(kuò)髓至合適大小,將股骨試模打入股骨髓腔,選擇頸長(zhǎng)合適的股骨頭假體并安裝,復(fù)位髖關(guān)節(jié),檢查下肢長(zhǎng)度以及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。沖洗并依次縫合切口。術(shù)后常規(guī)行抗凝、鎮(zhèn)痛等治療。

2.直接外側(cè)入路(direct lateral approach,DLA)：Hardinge[5]于1982年描述了DLA入路THA。Mulliken等在1998年對(duì)Hardinge提出的入路進(jìn)行了改良，形成現(xiàn)在使用的DLA入路。DLA是目前在全球應(yīng)用廣泛程度僅次于PA的THA入路。DLA入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：(1)暴露：行DLA入路THA時(shí)患者可取側(cè)臥位，操作與PA相似?；颊咭部扇⊙雠P位。切口以大轉(zhuǎn)子為中心，由遠(yuǎn)及近、由前向后略為傾斜縱向切開皮膚，一般長(zhǎng)度為10～15 cm。分離皮下組織，并沿闊筋膜張肌與臀大肌的間隙切開闊筋膜。確定臀中肌前后緣，在其前中三分之一交界處行鈍性剝離，在大轉(zhuǎn)子上方5 cm處分開臀中肌以避免損傷神經(jīng)。以拉鉤拉開臀中肌與股外側(cè)肌的肌腱，外旋髖關(guān)節(jié)，沿肌纖維方向劈開臀小肌，暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，用脫位鉤鉤住股骨頸，屈曲、外旋髖關(guān)節(jié)，使股骨頭從前方脫位。(2)截骨：DLA入路THA截骨和假體試模安裝方法與PA相似。

二、微創(chuàng)THA入路

為減少術(shù)后出血，使患者更快康復(fù)，提高手術(shù)的早期臨床療效，臨床醫(yī)生在手術(shù)過程中開發(fā)了THA的微創(chuàng)暴露技術(shù)。微創(chuàng)THA采用單切口或雙切口入路，切口一般為10～12 cm或更小[7-10]。

目前，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可分為肌保留和小切口兩種。肌保留方法可避免損傷和松解肌或肌腱，如改良的Smith-Petersen前入路結(jié)合小的后切口[11]、前外側(cè)小切口、改良的前外側(cè)Watson-Jones入路[12]和直接前小切口[8,13-14]；小切口入路則使用短切口，與標(biāo)準(zhǔn)切口相比可能涉及較少的肌肉分離，包括前外側(cè)小切口[15]、外側(cè)小切口、后側(cè)小切口等[10，16-18]。

1.直接前入路(direct anterior approach，DAA)：DAA屬于肌保留入路中改良Smith-Petersen入路的一種。為了減少THA術(shù)后髖脫位的發(fā)生，Smith-Petersen[19]于1917年首次描述了髖關(guān)節(jié)DAA入路，并于1949年完成了第1例DAA入路THA。在之后的幾十年中，隨著新工具的出現(xiàn)，DAA技術(shù)得到不斷改進(jìn)，使其侵入性更小，更易于操作。DAA技術(shù)近年來越來越受歡迎，目前在全球應(yīng)用的廣泛程度位僅次于PA和DLA，列于第3位[6]。DAA技術(shù)是利用肌肉和神經(jīng)間平面進(jìn)行手術(shù)操作，淺層利用縫匠肌(由股神經(jīng)支配)和闊筋膜張肌(由臀上神經(jīng)支配)之間的間隙，深層則是利用股直肌(由股神經(jīng)支配)和臀中肌(由臀上神經(jīng)支配)的間隙。DAA入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：(1)暴露：患者取仰臥位，將充氣墊或其他軟墊放在雙側(cè)臀部，使骨盆前傾并輕度伸展下肢。以髂前上棘為標(biāo)志，在其遠(yuǎn)端外側(cè)各3 cm處縱向切開皮膚，向患者遠(yuǎn)側(cè)腓骨頭方向延伸6～8 cm，使其與闊筋膜張肌的方向保持一致，切開皮膚和皮下脂肪至筋膜，用拉鉤拉開。在辨認(rèn)闊筋膜張肌和縫匠肌以及二者的間隔后，切開筋膜。從闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣行鈍性分離。通?？梢婇熃钅埣『涂p匠肌之間的脂肪條紋，作為間隔辨識(shí)的標(biāo)志。沿該脂肪條紋以手指進(jìn)行鈍性分離，即可暴露股骨頸，在股骨頸上方放置1個(gè)彎曲的鈍性拉鉤。以Hohman拉鉤將闊筋膜張肌和臀中肌向外側(cè)牽開，向內(nèi)側(cè)拉開縫匠肌和股直肌，暴露深部肌間隔。電凝越過間隔的旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭。(2)截骨：原位進(jìn)行股骨頸雙截骨。第1次截骨通常沿著股骨頸上外側(cè)的骨鞍到股骨頸內(nèi)側(cè)(在大轉(zhuǎn)子上方130°，小轉(zhuǎn)子上方約1 cm)的一條線進(jìn)行。在距離第1次平行截骨近端約1 cm 處進(jìn)行第2次平行截骨。取出雙截骨形成的中央盤或“餐巾紙環(huán)”，隨后用取頭器取出股骨頭。使用3～4個(gè)拉鉤完成髖臼顯露。松解關(guān)節(jié)囊，用髖臼銼對(duì)髖臼進(jìn)行銼磨和處理，注意保持40°～45°外展和15°～20°的前傾。選擇合適型號(hào)的髖臼假體，植入臼杯，并用螺釘固定。在大、小轉(zhuǎn)子后方放置1把拉鉤幫助顯露股骨，如顯露困難或操作困難，可松解后方關(guān)節(jié)囊并外旋股骨。股骨顯露后，進(jìn)行開槽擴(kuò)髓，試模調(diào)整滿意后，安裝假體，復(fù)位，縫合。

2.肌間隙入路(orthopadische chirurgie munchen，OCM)：OCM屬于改良Watson-Jones入路中的前外側(cè)入路(anterolateral approach，ALA)。據(jù)Jergensen和Abbott[20]報(bào)道，該肌間隙入路最初由Sayre于1874 年描述，后由Watson-Jones進(jìn)行改良，之后由Berger等[8]在2004年提出。OCM入路位于外展肌前方、闊筋膜張肌后方，利用該肌間隙，可有效避免外展肌的損傷。OCM入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：(1)暴露：使患者取側(cè)臥位，患側(cè)向上。手術(shù)過程的一個(gè)重要部分是手術(shù)臺(tái)的改變，手術(shù)臺(tái)允許在手術(shù)過程中去除骨盆遠(yuǎn)端的手術(shù)臺(tái)后半部以滿足截骨的需要。在從大轉(zhuǎn)子前結(jié)節(jié)開始延伸至髂前上棘的一條線上做皮膚切口，向遠(yuǎn)處延伸6～7 cm。1/4 切口位于轉(zhuǎn)子上方，切口其余部分位于近端。沿皮膚切口繼續(xù)分離皮下組織和筋膜，辨識(shí)臀中肌與闊筋膜張肌的肌間隙，最好通過股骨頸前部和上部沿臀小肌插入手指打開該間隔。用改良Hohmann拉鉤放置在股骨頸上、下方，將肌肉拉開，不要過度牽開。使用中等寬度圓形邊緣的拉鉤以保護(hù)肌纖維。以保留內(nèi)側(cè)為基礎(chǔ)行“U”形囊切開術(shù)，近端邊緣靠近髖臼前緣，上緣在股骨頸上盡可能靠外側(cè)，外側(cè)緣在股骨轉(zhuǎn)子間線的關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)。用拉鉤拉開切開的關(guān)節(jié)囊。(2)截骨：髖關(guān)節(jié)外旋，分兩次截除股骨頭和股骨頸。在股骨頭和股骨頸交界處進(jìn)行第1次截骨。完成第1次截骨后，在截骨部位放置骨刀，并將遠(yuǎn)端骨折塊向前抬高。進(jìn)一步外旋股骨，按照術(shù)前計(jì)劃確定的水平進(jìn)行第2次截骨，使其方向與第1次截骨平行。取出碎骨塊和股骨頭。將2個(gè)拉鉤中的1個(gè)放在“5點(diǎn)鐘”方向，另外一個(gè)放在“7點(diǎn)鐘”方向，拉開關(guān)節(jié)囊，以便更好地觀察髖臼。切除多余的軟組織，用髖臼銼處理髖臼至合適大小，裝入髖臼假體，并用螺釘固定。將患肢置于準(zhǔn)備好的無菌袋中，行外伸、外旋、內(nèi)收，并在股骨頸內(nèi)側(cè)和后方放置拉鉤，使股骨充分暴露。開槽，用髓腔銼將股骨髓腔擴(kuò)到合適大小。植入假體，逐層縫合關(guān)閉切口。

3.SuperPath入路：SuperPath入路屬于小切口入路，又稱直接上方入路(direct superior approach，DSA)，也稱為經(jīng)梨狀肌入路。該入路由Chow等[21]于2011年提出，即在經(jīng)皮穿刺通道的輔助下，利用臀小肌和梨狀肌之間的間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，保留前、后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群。SuperPath入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：(1)暴露：使患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，牢固固定。使患肢屈曲45°～60°，內(nèi)旋20°～30°，輕微內(nèi)收。在大轉(zhuǎn)子頂端近端作6～8 cm皮膚切口，與股骨成一直線，沿纖維鈍性分離臀大肌，將臀中肌和臀小肌向前牽開，梨狀肌肌腱向后牽開，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，不分離任何肌肉。沿股骨頸至髖臼緣近端1 cm處切開關(guān)節(jié)囊。在股骨側(cè)使用擴(kuò)髓鉆、圓形骨刀和刮匙在股骨頸上部從股骨髓腔到股骨頭中心創(chuàng)建通道。然后使用連續(xù)的股骨擴(kuò)髓鉆完成準(zhǔn)備工作，按照術(shù)前測(cè)量，確定近端股骨髓腔的尺寸，同時(shí)保持頭頸完整。(2)截骨：在股骨擴(kuò)髓水平進(jìn)行股骨頸截骨，切斷圓韌帶，取出股骨頭。將連接桿穿過建立好的輔助通道，使用髖臼銼進(jìn)行髖臼打磨,磨銼完畢后選擇不同型號(hào)的髖臼杯在臼內(nèi)完成組配，并完成假體安裝及螺釘擰入，不需要通過釋放髂脛束或剩余外旋肌，用骨鉤和“T”形手柄完成復(fù)位，縫合關(guān)節(jié)囊、脂肪和皮膚切口。

應(yīng)用THA治療髖關(guān)節(jié)及其周圍疾病通常可獲得極佳的臨床結(jié)果，患者滿意度范圍為89%～95%[22-24]。多位研究者對(duì)不同入路THA的臨床結(jié)局進(jìn)行了比較。Restrepo等[25]報(bào)告，采用DAA行THA術(shù)后6周、6個(gè)月和1年患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris Hip Score，HHS)、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)以及健康調(diào)查量表-36評(píng)分均優(yōu)于DLA入路THA。Barrett等[26]同樣報(bào)告術(shù)后6周時(shí)DAA組的HHS改善優(yōu)于PA組。但是，現(xiàn)有研究結(jié)果未顯示術(shù)后1年后不同入路THA的結(jié)局指標(biāo)存在長(zhǎng)期差異[25-30]。

三、THA并發(fā)癥與手術(shù)入路的關(guān)系

1.感染：感染是THA的一種少發(fā)并發(fā)癥。大規(guī)模研究結(jié)果顯示初次THA術(shù)后感染的發(fā)生率為0.2%～1.2%[31-33]。可用于直接比較不同入路THA術(shù)后感染率的數(shù)據(jù)很少。一些回顧性研究結(jié)果顯示，各種方法THA的深部感染發(fā)生率沒有顯著差異，盡管Christensen等最近報(bào)告，與PA相比，DAA等微創(chuàng)入路THA的傷口并發(fā)癥數(shù)量更多[34-37]。

2.髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是THA術(shù)后的另一種潛在并發(fā)癥。有大規(guī)模單隊(duì)列研究結(jié)果已證實(shí)DAA入路THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率為0.6%～1.0%，DLA入路THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位率為0.3%～0.6%[38-41]。而PA通常與較高脫位率相關(guān)(1.7%～5.3%)[42-44]。盡管最近的文獻(xiàn)已經(jīng)證明經(jīng)后囊膜修復(fù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性將得到改善，但缺乏相關(guān)的隨機(jī)前瞻性研究數(shù)據(jù)[44-47]。幾項(xiàng)薈萃分析和大規(guī)模回顧性研究結(jié)果已證實(shí)，與PA相比，基于前路的THA方法在術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有優(yōu)越性[36，48-52]。最近的薈萃分析結(jié)果證實(shí)，DAA入路THA術(shù)后的髖關(guān)節(jié)假體脫位發(fā)生率(0.3%)顯著少于PA入路(1.2%)[49]。Kwon等[50]經(jīng)研究證實(shí)前外側(cè)、DLA和PA入路THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位率分別為0.70%、0.43%和1.01%。Masonis和Bourne[51]同樣報(bào)告DLA、ALA和PA入路THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位率分別為0.55%，2.18%和3.23%。Sheth等[36]在一項(xiàng)納入42 438例初次THA病例的大規(guī)模研究報(bào)告中也證實(shí)了DAA和前外側(cè)入路THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體的脫位率顯著低于PA入路。但是，也有其他研究者報(bào)告了認(rèn)為所有入路THA的術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位率等同[34，53-55]。在Han等[56]的研究結(jié)果中，相對(duì)于后入路，使用SuperPath入路在降低THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后脫位率分別為0和7.7%。但這一結(jié)論目前仍缺乏大規(guī)模具有說服力的臨床試驗(yàn)結(jié)果予以證實(shí)。

3.骨折：THA術(shù)中可能發(fā)生骨折，尤其是大轉(zhuǎn)子處的骨折。由于手術(shù)過程中需要抬高股骨，DAA入路THA更有可能發(fā)生這種情況。在Matta等[39]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，在專用牽引臺(tái)上進(jìn)行的DAA入路THA中有0.6%并發(fā)術(shù)中大轉(zhuǎn)子骨折。他們還報(bào)告，有0.6%的病例發(fā)生了踝關(guān)節(jié)骨折。其他研究者報(bào)告DAA入路THA中有1.0%～5.7%發(fā)生術(shù)中了轉(zhuǎn)子骨折[55，57-58]。PA和DLA入路THA術(shù)中也可能發(fā)生大轉(zhuǎn)子骨折，發(fā)生率分別為1.0%和4.0%，但相關(guān)報(bào)道較少[58-59]。Malek等[34]經(jīng)過對(duì)DAA與PA入路THA進(jìn)行直接比較，證實(shí)DAA入路THA術(shù)中的股骨骨折發(fā)生率顯著高于PA入路THA (分別為6%和0)，而Higgins等[49]的薈萃分析結(jié)果卻顯示兩者之間無顯著差異。

4.肌損傷：在DLA和PA入路THA術(shù)中并沒有刻意對(duì)肌肉進(jìn)行保護(hù)，因此在文獻(xiàn)中經(jīng)常被引用以與微創(chuàng)入路進(jìn)行比較。但事實(shí)上在THA手術(shù)過程中，采用任何一種入路都需要對(duì)一些肌肉進(jìn)行分離，如PA入路術(shù)中的臀大肌和短的外旋肌群、DLA入路術(shù)中的臀大肌和臀中肌等。外展肌無力是DLA入路THA術(shù)后特別需要關(guān)注的問題，有文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率為4%～20%[51]。但也有報(bào)道強(qiáng)調(diào)，在發(fā)生該癥狀的病例中，約20.0%～25.4%的患者可能術(shù)前就已經(jīng)存在外展肌退變[60-62]。由于入路利用了肌間隙，DAA可能會(huì)對(duì)肌肉更加友好。Bergin等[63]發(fā)現(xiàn)接受PA入路THA患者術(shù)后血清肌酸激酶水平顯著高于接受DAA入路THA患者，似乎證實(shí)了上述觀點(diǎn)。然而，Meneghini等[64]提出了質(zhì)疑，他們通過對(duì)12具尸體進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，采用DAA入路時(shí)，臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌損傷的發(fā)生率分別為2.6%、8.5%和31.3%。與PA相比，DAA對(duì)臀小肌的損傷較小，但在術(shù)中也會(huì)對(duì)闊筋膜張肌和股直肌造成損傷，并且在50%的DAA入路THA手術(shù)中梨狀肌或聯(lián)合肌腱需要離斷。Müller等[65]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與ALA入路相比，采用DLA入路THA使臀外側(cè)肌腱缺損更多(P=0.13)，而二者對(duì)臀小肌損傷程度相同，同時(shí)通過術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)，在DLA入路THA術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月臀中肌前部出現(xiàn)更多的脂肪萎縮(P=0.041，0.007)，與觀察到的臨床結(jié)果相符合。

5.神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷是THA術(shù)后潛在的破壞性并發(fā)癥。存在損傷風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。因?yàn)樯窠?jīng)走行接近手術(shù)入路所利用的解剖間隔，在DAA入路THA術(shù)中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷最常發(fā)生。3.4%～81.1%的患者在接受DAA入路THA后會(huì)出現(xiàn)一些股外側(cè)皮神經(jīng)神經(jīng)失用癥的癥狀[66-68]。幸運(yùn)的是，這些癥狀都在可耐受范圍內(nèi)，且大多數(shù)隨時(shí)間而消退。臀上神經(jīng)損傷最常發(fā)生在DLA入路THA術(shù)中，可能是因?yàn)槠渖窠?jīng)走行接近臀中肌[69]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2.2%～42.5%的患者在DLA入路THA術(shù)后至少有一定程度的臀上神經(jīng)損傷，通常導(dǎo)致暫時(shí)性外展肌無力，但這一并發(fā)癥只在極少數(shù)情況下會(huì)持續(xù)存在[70-73]。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷引起的功能障礙最多，但不常見。Fleischman 等[74]分別采用DAA和ALA入路行THA手術(shù)，股神經(jīng)痛的發(fā)生率為0.40%(95%CI，0.27%～0.60%)和0.64%(95%CI，0.35%～1.2%)。此外，在研究期間，前路THA術(shù)后股神經(jīng)痛的發(fā)生率從0.29%(2011至2013年)增加至0.57%(2014至2016年)(P= 0.080)，而在接受DLA入路THA患者中僅發(fā)生2例(0.026%)，接受PA入路THA患者中發(fā)現(xiàn)了1例(0.045%)。與其他入路相比，接受前路THA患者術(shù)后發(fā)生股神經(jīng)痛風(fēng)險(xiǎn)高14.8倍(P<0.001)。THA術(shù)中坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率同樣較低，為0.1%～1.7%[39，66，72，75-77]，但采用PA入路時(shí)坐骨神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他入路，可能是由于神經(jīng)走行更接近該入路的手術(shù)區(qū)域[75]。

理想的THA手術(shù)入路應(yīng)該盡可能減輕患者痛苦，使患者獲得良好的功能恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前所有的手術(shù)技術(shù)都能使患者獲得良好的長(zhǎng)期效果，但每種技術(shù)都有其優(yōu)劣之處。隨著科技的進(jìn)步，THA技術(shù)也會(huì)出現(xiàn)更多的革新，臨床醫(yī)生將會(huì)有更多的選擇。在臨床工作中，必須根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)和偏好選擇合適的手術(shù)方案，以獲得最佳的治療效果。