血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的急診救治

王金輝 葛宇峰 王振中 崔廷潤 高峰 吳新寶

作者單位： 100035 北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

骨盆骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，發(fā)病率約占所有骨折的3%，患者創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分(Injury Severity Score,ISS)偏高(25～48分)，病死率高達(dá)8%～32%，尤其是其中伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，因存在難以糾正的急性失血和多發(fā)創(chuàng)傷，病死率往往更高[1]。對于后一類患者，早期急診救治意義重大但存在一定難度。在此對血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的急診救治措施進(jìn)行總結(jié)。

一、涉及血流動力學(xué)的骨盆骨折分型

1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的定義：2015年發(fā)表的《血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識》指出，血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折通常指鈍性外力導(dǎo)致的骨盆骨折合并收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或需要大量輸血(傷后6 h內(nèi)需要輸注800～1 200 mL或更多的濃縮紅細(xì)胞)且存在明顯的(6 mmol/L及以上)堿缺失，也可能兩者兼有[2]。在高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)的定義中，血流動力學(xué)不穩(wěn)定指患者血壓<90 mmHg、心率>120次/min，伴有皮膚毛細(xì)血管收縮的表現(xiàn)(皮膚濕冷，毛細(xì)血管充盈時間延長)以及不同程度的意識改變和(或)呼吸急促[3-5]。

2.世界急診外科學(xué)會(World Society of Emergency Surgery，WSES)分型：在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域常用的骨盆骨折分型系統(tǒng)為Tile分型和Young-Burges分型。這兩種分型方法的局限性在于只關(guān)注了骨折的穩(wěn)定性，對患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和合并損傷評估不足。WSES分型將Young-Burges分型系統(tǒng)以及患者血流動力學(xué)情況和合并損傷相結(jié)合，將骨盆損傷分為3度[6]：輕度骨盆損傷，即WSESⅠ型骨盆損傷，包括前后擠壓型1度(anterior-posterior compression-Ⅰ，APC-Ⅰ)和側(cè)方擠壓型1度(lateral compression-Ⅰ，LC-Ⅰ)骨盆骨折，患者血流動力學(xué)和骨盆均穩(wěn)定；中度骨盆損傷，即WSESⅡ型和Ⅲ型骨盆損傷，WSESⅡ型骨盆損傷包括APCⅡ/Ⅲ和LCⅡ/Ⅲ型骨盆骨折，WSESⅢ型骨盆損傷包括垂直剪切型(vertical shear，VS)和混合暴力型(combined mechanical，CM)骨盆骨折，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，骨盆骨折穩(wěn)定或不穩(wěn)定；重度骨盆損傷，即WSESⅣ型骨盆損傷，患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，骨盆骨折穩(wěn)定或不穩(wěn)定。

二、骨盆骨折患者的急診救治要點

1.急診評估：縮短從到達(dá)急診室到控制出血的時間，可以提高不穩(wěn)定骨盆骨折患者的預(yù)后。因此，采用快速確切的診斷手段尤為重要。

在ATLS建議中，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，尤其是鈍性傷患者，床旁胸部和骨盆X線、創(chuàng)傷重點部位超聲評估是強烈推薦的，用以迅速確定出血部位，指導(dǎo)進(jìn)一步的止血與復(fù)蘇治療[3-4]。CT及增強CT檢查在判斷盆腔臟器損傷、盆腔出血灶和盆腔血腫大小，判斷骨折類型，觀察骨折細(xì)節(jié)等方面有著不可替代的作用，但要待患者生命體征穩(wěn)定再考慮進(jìn)行該項檢查[4]。

2.損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)：DCR是針對傳統(tǒng)補液復(fù)蘇過程中容易出現(xiàn)的“病死三聯(lián)征”——低體溫、酸中毒、凝血障礙形成的復(fù)蘇理論，要點包括允許性低血壓、限制晶體液入量、以類似于全血的比例(血漿、血小板、紅細(xì)胞比例約為1∶1∶1)輸送血液制品[7]。骨盆骨折伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定屬于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克，中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組建議對此類患者采取損害控制復(fù)蘇策略進(jìn)行早期復(fù)蘇治療[2]。

對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，動脈血氣乳酸水平和堿缺失水平比血紅蛋白水平和血紅蛋白壓積能更準(zhǔn)確地反映失血性休克的程度和對復(fù)蘇治療的反應(yīng)[8]。低體溫的預(yù)防從患者到達(dá)急診室開始。在臨床評估過程中應(yīng)避免長時間軀體和創(chuàng)面的暴露，通過調(diào)節(jié)環(huán)境溫度和應(yīng)用制熱設(shè)備減少患者體熱丟失。酸中毒的糾正依賴于動脈血氣乳酸和堿缺失水平動態(tài)監(jiān)測[8]。乳酸維持在低于2 mmol/L水平表明復(fù)蘇有效；對凝血指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測也有利于對復(fù)蘇效果的判斷。有研究結(jié)果表明，采取血栓彈力圖監(jiān)測可有效識別嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血障礙機(jī)制，從而指導(dǎo)復(fù)蘇過程中對成分血制品的使用[9]。

3.對出血的控制：(1)穩(wěn)定骨盆：血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者多合并骨盆解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，因此早期使用無創(chuàng)或微創(chuàng)手段恢復(fù)骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有利于復(fù)蘇和降低患者病死率。骨盆帶固定作為一種無創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)有效的方法被多項指南強烈推薦，主要用于復(fù)蘇的早期階段[3-4,8]。有研究結(jié)果顯示使用骨盆帶固定可減少約10%的骨盆容量，效果類似于使用骨盆外固定架[10]。在使用骨盆帶過程中有以下注意事項：使用時間不宜超過48 h；持續(xù)壓力不宜超過9.3 kPa，以避免出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞死[11]。應(yīng)用骨盆外固定架作為一種微創(chuàng)骨盆穩(wěn)定手段，可為骨盆環(huán)提供暫時的穩(wěn)定固定。骨盆外固定架主要有前環(huán)外固定架和“C”形鉗兩類，可分別提供骨盆前環(huán)和后環(huán)的穩(wěn)定。在重度不穩(wěn)定(如APC-Ⅱ/Ⅲ型和LC-Ⅱ/Ⅲ型)骨盆骨折以及垂直不穩(wěn)定骨盆骨折患者中，使用骨盆外固定裝置可提供足夠的早期穩(wěn)定性，為進(jìn)行造影檢查和實施填塞止血提供有利條件[12]。使用骨盆外固定架有時也可作為骨盆骨折的最終治療手段。盡管早期進(jìn)行骨盆內(nèi)固定的益處很多，包括便于護(hù)理、減少出血、有助于預(yù)防并發(fā)癥、減少患者 ICU 治療和住院時間、降低病死率等，但在絕大多數(shù)相關(guān)指南中骨盆內(nèi)固定并沒有被作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者的急診治療措施[13]。已有研究結(jié)果顯示，即使在已出現(xiàn)失血性休克的多發(fā)創(chuàng)傷患者中，也可以安全有效地對符合指征的復(fù)雜骨盆骨折進(jìn)行急性(24 h以內(nèi))確定性穩(wěn)定治療或在行腹膜外填塞后24～48 h內(nèi)行確定性內(nèi)固定術(shù)[13]。行透視下經(jīng)皮置入骶髂螺釘可以有效穩(wěn)定骨盆后環(huán)，且將手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥降至最低[14]。目前，機(jī)器人導(dǎo)航下經(jīng)皮置入骶髂螺釘技術(shù)已較為成熟，與傳統(tǒng)透視下手術(shù)方法相比，不僅具有射線暴露少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短和失血少等優(yōu)點，還能提高螺釘置入的準(zhǔn)確性[15]。隨著機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)技術(shù)的成熟和普及，后環(huán)不穩(wěn)定骨盆骨折的急診導(dǎo)航下內(nèi)固定術(shù)治療可能是未來的發(fā)展趨勢。(2)腹膜外填塞：在骨盆骨折合并的血流動力學(xué)不穩(wěn)定中，80%～90%是由后腹膜靜脈出血導(dǎo)致的，出血點包括骶前靜脈叢、膀胱旁靜脈叢或骨折端和骶髂關(guān)節(jié)，這些部位的出血無法通過介入手段有效解決，但可以通過在出血部位填塞紗布有效實現(xiàn)早期止血[16]。在行腹膜外填塞之前需要使用外固定器或“C”形鉗暫時穩(wěn)定骨盆。關(guān)于腹膜外填塞技術(shù)仍存在一些爭議，有研究者建議僅應(yīng)用于對血液制品復(fù)蘇、骨盆帶固定和血管造影無反應(yīng)的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者[17]。通常將填塞的紗布在48～72 h取出。腹膜外填塞的并發(fā)癥包括感染和再出血等。(3)血管造影和栓塞：通過介入手段發(fā)現(xiàn)并治療活動性動脈出血，能夠有效控制由高能量損傷造成骨盆骨折的患者，尤其是合并腸道、胸腔和肢體動脈出血患者的急性出血。該方法微創(chuàng)有效，被眾多指南推薦用于早期血流不穩(wěn)定多發(fā)創(chuàng)傷患者的治療[3,18]。對于損傷輕且不伴有動脈損傷的患者，血管造影不是必要的檢查。對CT增強掃描結(jié)果提示有造影劑外滲的患者，強烈建議行血管造影和栓塞來控制出血[19]。(4)主動脈腔內(nèi)球囊阻斷：復(fù)蘇性主動脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)是近年出現(xiàn)的一種技術(shù)，最初用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者，可替代急診開胸手術(shù)。隨著血管介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，主動脈腔內(nèi)球囊阻斷術(shù)被很多規(guī)模較大的創(chuàng)傷治療中心廣泛應(yīng)用于控制骨盆出血。做為一種臨時控制出血的手段，一般單次主動脈腔內(nèi)球囊阻斷時間不超過1 h，其應(yīng)用的前提是至少保留一側(cè)功能良好的股動脈[20-21]。作為一種損害控制手術(shù)，該技術(shù)微創(chuàng)且對患者全身代謝影響小，可最大限度控制遠(yuǎn)端動脈出血，為下一步治療贏得時機(jī)，應(yīng)用前景良好。但是，目前其相關(guān)數(shù)據(jù)多來源于臨床經(jīng)驗和動物實驗研究，仍存在不少爭議，如關(guān)于阻斷的使用時間、植入部位及是否引起器官缺血等[21]。

4.開放骨盆骨折的急救要點：開放骨盆骨折約占所有骨盆骨折的2%～4%[22]。由于骨盆填塞作用的喪失和自然間室的破壞，開放骨盆骨折患者在創(chuàng)傷后24 h內(nèi)需要的血液量是閉合骨盆骨折患者的4倍[23]。因此，對開放骨盆骨折患者的急救最重要的是穩(wěn)定血流動力學(xué)?；颊咭坏┻_(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)行進(jìn)一步檢查，評估開放骨折病情。

在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且伴隨損傷已被明確診斷或排除后，應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)治療。治療需要多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作，同步進(jìn)行軟組織手術(shù)、傷口清創(chuàng)和沖洗、確定性或暫時性內(nèi)部或外部骨盆穩(wěn)定、結(jié)腸造口術(shù)和腹內(nèi)損傷的評估、泌尿生殖系統(tǒng)損傷的手術(shù)治療[22]。

總之，高能量損傷造成的骨盆骨折，尤其是當(dāng)患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，因其高致死率和高致殘率一直是臨床救治的難點。有效及時的急診評估和救治能最大程度挽救生命和保存患者肢體功能。在急診救治過程中遵循多學(xué)科協(xié)作、ATLS原則和損害控制理念，進(jìn)行早期評估，優(yōu)先進(jìn)行損害控制復(fù)蘇、穩(wěn)定骨盆和采取有效手段控制急性出血是要點所在。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對急性不穩(wěn)定骨盆骨折的充分理解和認(rèn)識是成功救治的前提。