基于臟腑相關(guān)理論之肺脾相關(guān)分析新冠肺炎的病位*

康艷 李耀輝 薛敬東 劉伊莎

(1.陜西省中醫(yī)藥大學(xué)， 陜西 咸陽(yáng)，712000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院， 陜西 西安，710000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)簡(jiǎn)稱新冠肺炎是一種乙類傳染疾病按甲類對(duì)待的劇烈的呼吸道傳染性疾病。在新型冠狀病毒診療過(guò)程中，中醫(yī)藥在有效改善患者的臨床癥狀，降低病情轉(zhuǎn)化率方面發(fā)揮了不可替代的作用，有效率達(dá)90%。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)及眾多參與抗疫醫(yī)者的臨床報(bào)道，認(rèn)為此病與肺脾二臟密切相關(guān)，遂而依據(jù)“臟腑相關(guān)理論”就肺脾相關(guān)學(xué)說(shuō)從中醫(yī)學(xué)理論不同角度對(duì)新型冠狀病毒的病位進(jìn)行一一分析。

1 對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)

新冠肺炎是以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床特點(diǎn)；主要傳播途徑以飛沫和密切接觸為主，人群普遍易得，可通過(guò)臨床癥狀、病原學(xué)、血清學(xué)、胸部影像學(xué)、核酸檢測(cè)協(xié)助診斷；目前以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》推薦的中西醫(yī)治療方案對(duì)癥治療為主，尚無(wú)特定的藥物治療[1]。2020年1月30日，就疫情的嚴(yán)重性世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎疫情為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2月11日，WHO 正式將新冠肺炎命名COVID-19(corona virus disease 2019)[2]。3月11日世衛(wèi)組織宣布新冠肺炎疫情爆發(fā)全球大流行[3]。值得一提的是，目前中國(guó)疫情已經(jīng)趨于穩(wěn)定。隨著3個(gè)月的臨床疫情觀察，中醫(yī)藥取得了可觀的療效，發(fā)揮了積極的作用。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有針對(duì)新冠肺炎確定的病名，依據(jù)目前臨床表現(xiàn)，尚未出現(xiàn)惡寒的癥狀，在《傷寒論》中指出“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。”[4]認(rèn)為此病類似中醫(yī)溫病范疇中的疫病[5]。溫疫是溫病中一種特殊的疾病，具有強(qiáng)烈的傳染性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為溫病疫氣的發(fā)生與“時(shí)行之氣”有關(guān)，是“未應(yīng)至而至”的異常氣候特點(diǎn)所致[6]。鑒于新冠肺炎發(fā)生地武漢地區(qū)的地理位置、氣候條件及陰雨連綿氣象條件，考慮其病邪為濕邪[7]；如陳平伯在《外感·溫病篇》中指出“東南地卑水濕，濕熱之傷人獨(dú)甚?！蓖趺嫌⒃凇稖?zé)峤?jīng)緯》中引喻嘉言所言“濕溫一證，即藏疫疬在內(nèi)，一人受之則為濕溫，一方受之則為疫疬?！奔啊秲?nèi)經(jīng)》中“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，癥狀相似”的記載，明確了“疫”具有傳染性，也符合此次疾病的流行情況。吳鞠通指出“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，可知溫病病位首見病位為肺臟，依據(jù)臟腑相關(guān)論及五行生克學(xué)說(shuō)理論，肺脾為母子之臟，又屬同名經(jīng)脈，有“同氣相求，同聲相應(yīng)”之意；在生理上，相互聯(lián)系；故在病理過(guò)程中，亦具有同步趨勢(shì)[8]?？紤]新冠以肺脾兩臟為主要病位。

2 肺脾相關(guān)理論分析

“臟腑相關(guān)論”源自于中醫(yī)“藏象學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為,構(gòu)成人體的五臟、六腑、奇恒之府之間互聯(lián)、互助、互制，從而組成的統(tǒng)一整體[9-10]。從臟腑的多方面關(guān)系中去發(fā)現(xiàn)和概括人體的生理、病理變化規(guī)律,進(jìn)而確立臨床治則治法。很多學(xué)者認(rèn)為臟腑相關(guān)理論，可以概括為經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論、氣化相通論、五行生克制化論等觀點(diǎn)[11-12]。近年來(lái),臟腑相關(guān)理論在肺系疾病中的應(yīng)用研究日益增多。在肺系疾病病機(jī)中,不少醫(yī)家探討了肺脾相關(guān)理論及其臨床應(yīng)用[13]。新冠肺炎屬于呼吸道疾病，遂而從臟腑相關(guān)理論進(jìn)行分析。

2.1經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論 《靈樞·經(jīng)別》指出經(jīng)脈不僅與相表里的臟腑發(fā)生絡(luò)屬關(guān)系，且通過(guò)經(jīng)脈循行與其他臟腑相聯(lián)系。新冠肺炎診療方案中提出輕型分為寒濕郁肺及濕熱壅肺型，溫?zé)岽髱熑~天士提出“溫邪上受，首先犯肺”，明確了溫病首先侵犯肺；手太陰肺經(jīng)“起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺”，指出了肺與脾胃經(jīng)脈相通。故而見肺之病，知肺脾兩臟通過(guò)經(jīng)脈相連，此經(jīng)脈循行是肺脾之間疾病傳變的橋梁。就新型冠狀肺炎，起病之初，濕邪從口鼻而入，肺開竅于鼻，脾開竅于口，肺主宣發(fā)肅降，脾主運(yùn)化、主四肢肌肉；邪氣犯肺，肺失宣降，故而咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等，若依據(jù)經(jīng)脈相傳，肺病通過(guò)經(jīng)脈傳變，影響脾的正常功能，脾運(yùn)化失司，出現(xiàn)腹脹、乏力等癥狀。這就為肺脾之間的病理聯(lián)系提供了理論依據(jù)。

2.2五行生克制化論 五行學(xué)說(shuō)指出某一臟器的病變可以通過(guò)生克乘侮的作用影響其他臟器。因此，治療時(shí)除考慮本臟的病變，還應(yīng)考慮到其它有關(guān)臟腑，控制其傳變。在五行理論中，脾為肺之母、肺為脾之子，兩臟不僅在生理上相互聯(lián)系；且在病理上亦相互影響，表現(xiàn)為“子病及母”“母病及子”。在此病早期醫(yī)學(xué)觀察期除表現(xiàn)為肺系疾病的臨床特點(diǎn)之外，根據(jù)臨床報(bào)道可知乏力伴胃腸不適者多見，可知此病除肺臟首當(dāng)其沖之外，最早侵犯脾胃；新型冠狀肺炎患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、乏力等癥狀，表現(xiàn)出肺脾同病的病機(jī)，這些都與肺脾病理中“子病及母，子盜母氣”有關(guān)；且治病用藥需要通過(guò)消化道吸收，使藥達(dá)病所，發(fā)揮作用及促進(jìn)疾病恢復(fù)[14]。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所說(shuō)“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛?！?/p>

2.3氣機(jī)理論 肺主一身之氣與脾胃升降氣機(jī)的作用密切相關(guān)。肺主宣發(fā)功能是向上向外，與脾的升清功能相似。肺肅降功能向下，這與胃的降濁功能接近。另外，肺與大腸相表里，肺氣壅滯也可引起腸腑的傳導(dǎo)功能障礙，進(jìn)而影響到脾胃的升清降濁功能。在新冠肺炎的恢復(fù)期患者濕邪困阻一身之氣機(jī)，內(nèi)和腸胃，可見氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽等癥狀。

2.4津液輸布 中醫(yī)基礎(chǔ)理論中提出肺為水之上源，肺主治節(jié)及脾胃主運(yùn)化水濕。全身的水液代謝正常運(yùn)行有賴于肺的通調(diào)水道與脾胃運(yùn)化水濕功能。李東垣《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生也?！惫史尾〉陌l(fā)生與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān),久而肺脾兩虛, 肺病遷延難愈[15]。濕為土之氣，脾為濕土之臟，濕土之氣同類相召，濕為陰邪，其性粘膩重濁。脾惡濕，肺惡燥，濕性寒，燥性熱，寒濕困土，熱燥爍金，困土不生金。

2.5肺與脾胃都是后天之本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，這我們都很熟悉；實(shí)際上肺也是后天之本[16]。首先肺是五臟中唯一一個(gè)在人出生后才開始發(fā)揮功能的臟器，胎兒在母體中的期間肺臟不發(fā)揮功能。其次，肺主一身之氣，主氣司呼吸，人每時(shí)每分都不能離開肺，肺吸入的自然界輕清之氣。飲食和自然界的清氣都是人體賴以生存的基本物質(zhì)，飲食只有通過(guò)脾胃的運(yùn)化功能才能消化、吸收才能成為人體的精微物質(zhì)，構(gòu)成人體氣血生化之源?！端貑?wèn)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?！奔啊靶爸鶞?其氣必虛。均表明了疾病的發(fā)生與本虛有關(guān)。疫戾之邪毒乘虛侵襲致病，脾胃受損，氣血生化乏源，正氣不足，無(wú)力與邪抗?fàn)?，不能?qū)邪外出。由于肺與脾胃生理功能相似、經(jīng)脈相通，病理相連，在臨床工作中，我的導(dǎo)師體會(huì)到呼吸系統(tǒng)疾病與脾胃的關(guān)系非常密切，呼吸道疾病常常會(huì)影響到脾胃的運(yùn)化功能，且提出“見肺之病，知肺傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的觀點(diǎn)，故而治療新冠需從肺脾兩臟同治。

2.6五臟相關(guān)理論 “五臟相關(guān)理論”是國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在繼承了中醫(yī)“五行學(xué)說(shuō)”及結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的學(xué)說(shuō) ，指出人體的五臟六腑、四肢、五官七竅等組織器官在生理病理之間相互聯(lián)系、相互影響。進(jìn)一步說(shuō)明了肺系疾患與脾胃關(guān)系密不可分；肺部疾病在其發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中始終存在肺病及脾、肺脾同病的基礎(chǔ)。鄧師亦參考清代醫(yī)家張景岳提出的“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”理論；在臨床中確立了“調(diào)五臟以治脾胃，治脾胃以安五臟”的治療疾病的法則，以供臨床醫(yī)生參考[17]。

3 肺脾同治在治療新冠中的實(shí)踐

此次新冠疫情的嚴(yán)峻性，給國(guó)家和人民的工作、生活、生命帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)及危害，故國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局緊急啟動(dòng)中藥組方的研究及推動(dòng)中醫(yī)藥參與新冠肺炎救治工作。在總結(jié)前期中醫(yī)藥防治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，發(fā)布并推薦各地使用“清肺排毒湯”，該方由中醫(yī)經(jīng)典方劑麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯化裁而成，去人參、大棗、五味子3味，加山藥、枳實(shí)、陳皮、藿香4味而成，其中麻黃、桂枝、生姜、細(xì)辛、柴胡屬于解表藥，大多辛散之品，具有解表散寒退熱之功效，使表邪由汗出而解；石膏、黃芩、射干屬清熱藥，其中石膏以輕瀉肺胃二經(jīng)氣分實(shí)熱之要藥；黃芩尤善清中上焦?jié)駸?；射干能清瀉肺火，三藥共達(dá)清解里熱之功，使?jié)駸嶂皬睦锶コ?；紫苑、款冬花、半夏、杏仁化痰止咳平喘之效；白術(shù)、山藥、甘草益氣健脾；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水祛濕；枳實(shí)、陳皮、藿香理氣化濁行滯，遂而全方具有解表散寒、祛濕化濁、調(diào)和脾胃的功效。在新冠肺炎早期，濕邪侵犯上焦肺衛(wèi)，肺失升降，可見發(fā)熱、咳嗽、咳少量痰等，在此階段需要調(diào)理在表之氣機(jī)，恰當(dāng)使用解表之法，以疏暢在表之濕濁；隨著病情的進(jìn)展，一方面濕邪易生痰濁，困阻中焦，且中焦脾胃為生痰之源，內(nèi)外相召，加重病情的變化，痰濁日久化熱；故而需清熱之藥清里熱、止咳化痰平喘之藥?kù)畛禎嶂?，在疾病的末期及恢?fù)期肺脾功能失調(diào)，可見患者倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無(wú)力，便溏不爽等癥狀，故而需補(bǔ)益脾胃之氣，以達(dá)到培土生金，共同調(diào)理肺脾兩臟，從而達(dá)到治療該病。

綜上所述，從經(jīng)脈相連、五行關(guān)系、生理及病理方面、五臟相關(guān)等角度論述肺脾關(guān)系密切，蔣鵬飛等人通過(guò)匯總?cè)珖?guó)各地防治COVID-19的中醫(yī)藥方劑，對(duì)方劑藥物組成、辨證分型等進(jìn)行分析，得出這些方劑對(duì)新冠肺炎患者的治療案例充分體現(xiàn)了肺脾同治[18-19]。因此“肺脾相關(guān)”理論對(duì)新冠肺炎的治療具有重要的理論指導(dǎo)意義。