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    “六郁”論治肥胖*

    2021-11-30 01:53:23王靜張進(jìn)軍金虹張景景
    關(guān)鍵詞:肝失氣機(jī)脾胃

    王靜 張進(jìn)軍 金虹 張景景

    (1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

    肥胖主要以能量攝入與消耗失衡為特征,發(fā)病機(jī)理涉及多方面因素,是心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病的危險因素,嚴(yán)重威脅人類健康。西醫(yī)治療肥胖主要以生活方式干預(yù)及醫(yī)療手段兩方面,而西醫(yī)用藥常存在效性、安全性低,需長期服用等弊端,致使肥胖診治率較低[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖病因多與先天稟賦,飲食不節(jié),缺乏運(yùn)動有關(guān),導(dǎo)師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),當(dāng)代社會疾病譜已有變遷,如渴求欲壑不遂者甚眾,肥甘厚膩已屬尋常,認(rèn)為從丹溪“六郁”說入手論治肥胖多能取應(yīng)手之效。

    元代著名醫(yī)家朱丹溪以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”為理論基礎(chǔ),創(chuàng)“六郁”學(xué)說。朱氏認(rèn)為氣、濕、熱、痰、血、食六者的郁滯,均可使人致病,六者氣郁為先,也可相因致之,日久變生諸證,病機(jī)關(guān)鍵在于氣郁,故治療首重調(diào)暢氣機(jī),立千古名方越鞠丸通治諸郁?,F(xiàn)代實驗研究亦表明,越鞠丸可以降低代謝綜合征大鼠的體重,改善血糖、膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)[2]。黃文政教授[3]臨床上運(yùn)用越鞠丸調(diào)暢氣機(jī),改善患者體質(zhì),恢復(fù)人體氣機(jī)升降功能,從而調(diào)節(jié)代謝,改善肥胖。王九元等[4]以三子養(yǎng)親湯合越鞠丸治療痰濕型肥胖癥患者,可降低患者體重、體重指數(shù)、腰圍、臀圍等。

    導(dǎo)師張進(jìn)軍主任為國醫(yī)大師徐經(jīng)世第六代師承弟子,秉承徐老“內(nèi)科雜證致因在郁”的學(xué)術(shù)思想,臨床工作近二十年,治療內(nèi)分泌代謝疾病經(jīng)驗豐富,通過對朱丹溪著作的研讀,認(rèn)為現(xiàn)今肥胖一癥亦可從“六郁”論治,其病機(jī)演變?yōu)闅庥魹橄?,食郁為輔,痰濕熱瘀,相因為病。并針對“六郁”偏勝擬定不同治則治法,總以“調(diào)暢氣機(jī)”為要,現(xiàn)將導(dǎo)師從“六郁”論治肥胖經(jīng)驗淺述如下。

    1 從“六郁”探討肥胖病因病機(jī)

    1.1氣郁為先,肝失疏泄 以往多認(rèn)為飲食不節(jié)是肥胖的首要病因,脾胃功能失調(diào)是主要病機(jī),但同樣高熱量飲食在不同人群中卻存在明顯個體差異,如飲食雖多但并不肥胖的人不在少數(shù),故導(dǎo)師認(rèn)為脾胃失調(diào)乃受肝失疏泄所致。概由當(dāng)今社會科技的快速發(fā)展,生活無規(guī)律者甚眾,因郁而病,因病而郁者常見,肥胖一癥亦不例外。郁者,郁結(jié)、郁滯是也,氣先為病,又首責(zé)于肝臟[5]。因肝屬木,其母為水,其子為火,水為陰,火為陽,為陰盡陽生樞機(jī)之臟,故主疏泄,具有陰陽互動,溝通內(nèi)外之功能。肝氣通于少陽,為生升之氣,諸臟之氣賴之以生,故能氣血沖和,萬病不生。肝氣郁結(jié)主因肝臟疏泄障礙,氣機(jī)升降出入失衡,木氣不能暢達(dá)中州,木不疏土,致脾氣不升,胃氣不降,又肝之余氣化為膽汁,參與飲食物消化吸收,肝失疏泄,致脾胃運(yùn)化功能失調(diào),膽汁排泄障礙,水谷并不化、精微失于輸布,化為痰濁膏脂,結(jié)于肌膚腠理等形成肥胖。故《血證論》言:“木之氣,主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”[6]。

    1.2食郁為輔,胃強(qiáng)脾弱 氣郁為先,肝失疏泄,以致木郁土壅,脾胃氣機(jī)郁滯,升降失司,而致食郁中焦,形成“胃強(qiáng)脾弱”的表現(xiàn)。胃火盛則腐熟之力強(qiáng)故消谷善饑,然脾主為胃行其津液,脾弱則失其健運(yùn),脾之運(yùn)化郁滯,水谷精微不能化生為氣血,津液不能四布,停聚化為膏濁,泛于肌膚,則見形體肥胖,脘腹痞脹。故《脾胃論》曰:“脾胃皆旺,則能食而肥;脾胃俱虛,則不能食而瘦或少食而肥。雖四肢不舉,乃脾虛而邪氣盛也” 。

    1.3痰濕熱瘀,相因為病 六郁致肥胖以氣郁為先,食郁為輔,肝郁脾虛為其基本病機(jī)??贾畾饽苄薪颍艘簧硭捍x與肝之疏泄功能正常密切相關(guān),肝氣之“散”“動”可推動調(diào)控肺、脾、腎三臟的生理功能而調(diào)節(jié)水液代謝。若肝失疏泄,脾失運(yùn)化,致三焦水道不通,水谷津液不能正常輸布蒸化,代謝障礙,停則為痰、為濕,聚而發(fā)為痰郁、濕郁。肝失疏泄導(dǎo)致氣機(jī)郁滯,氣不行血,血行不暢,藏泄失度,日久瘀滯停積造成瘀血,發(fā)為血郁;“氣有余便是火”,郁久化火化熱,或氣、血、痰、濕、食之郁皆可壅而化熱,熱郁而成,故有六郁相因為病之說[7]。

    2 治療方法

    《證治匯補(bǔ)·郁證》 云:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積猶當(dāng)分多少治之?!薄傲簟敝屡忠詺庥魹橄?,相因為病,于人體則可見氣、血、痰、濕、食、熱郁之偏盛不同,故導(dǎo)師在治療時根據(jù)“六郁”偏盛擬定不同治則治法,總以調(diào)暢氣機(jī)為要。

    2.1疏肝理氣,醒脾和胃 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陽化氣,陰成形?!薄傲簟币詺庥魹橄龋瑲鈾C(jī)不暢,木郁土壅,脾胃運(yùn)化不及,則陰成形而不化,痰濁膏脂沉積,而成肥胖。臨床癥見:形體肥胖,胸脅脹痛,因情志波動而暴飲暴食或飲食不規(guī)律,脘腹脹滿,大便溏結(jié)不調(diào)。故治療首以調(diào)暢氣機(jī),以疏利肝膽之郁,醒脾和胃為主。導(dǎo)師常取逍遙、四逆、小柴胡、痛瀉要方等調(diào)和肝脾之劑加減,運(yùn)用時以柴胡合黃芩清疏并行、合芍藥疏柔相濟(jì),或以芍藥合桂枝剛?cè)岵?jì),斂陰升陽,調(diào)暢氣機(jī),疏肝清膽[8];佐以枳殼疏肝氣,防風(fēng)散肝郁[9],諸藥相配使樞機(jī)和解,肝郁可疏,氣機(jī)通暢。又以半夏、白術(shù)、陳皮、綠梅花、谷麥芽等開郁醒脾,降逆和胃;諸藥相配,抑肝扶脾,調(diào)氣為先,食郁得消,疏泄運(yùn)化功能恢復(fù),則肥胖可消。導(dǎo)師常喜用綠梅花、谷麥芽一開氣郁,一開食郁。考之綠梅花藥味酸性平,功擅芳香開郁,疏肝和胃,用之于此,使肝氣得舒,脾胃升降有序,氣血調(diào)和且具消脂之功,《本草綱目拾遺》曰:“開胃散郁,煮粥食,助清陽之氣上升?!盵10]花類中藥多擅長解郁,綠梅花輕疏肝之郁結(jié)卻無柴胡劫肝陰之弊,為開郁之良品。谷、麥芽皆具“芽”之特性,炒香醒脾[11],合綠梅花消食之余尚可疏肝解郁。如《本草求原》曰:“凡麥、谷、大豆浸之發(fā)芽,皆得生升之氣,達(dá)肝以制化脾土,故能消導(dǎo)……人知其消谷而不知其疏肝也”。導(dǎo)師用此治療肥胖,蓋此藥為谷麥之萌芽,與肝同氣相求,性善生發(fā)而入肝經(jīng)以條達(dá)肝氣,實為疏肝之妙品[12],故導(dǎo)師常重用二芽以開食郁,謂其藥輕力宏, 有振奮五臟之力,臨證每獲良效。

    2.2化痰開郁,除濕散滿 “氣郁生涎(痰),變生諸癥”,肥胖患者痰濕偏盛,可癥見脘腹痞滿,口吐黏痰,肢重體倦,目眩頭暈等。治當(dāng)開郁化痰,除濕散滿為法,導(dǎo)師多取黃連溫膽湯合半夏瀉心湯加減。溫膽湯以二陳湯為基礎(chǔ)加減而成,其證治核心不外痰、濕、熱、郁,故“痰涎”“氣郁”所生諸癥皆可應(yīng)用,黃連溫膽湯首見于《六因條辨》,易溫膽之意為清膽之功[13],方中主取黃連、半夏化痰和胃、清熱燥濕;陳皮、枳實行氣郁化痰濕,茯苓絕生痰之源,可酌情配以瓜蔞、蒼術(shù)等化痰藥,共奏化痰開郁,疏利氣機(jī),清熱燥濕之功。現(xiàn)代研究也明確該方具有顯著降糖、降脂等作用[14]。半夏瀉心湯出自《傷寒論》,具有辛開苦降,平調(diào)寒熱,暢達(dá)氣機(jī),協(xié)調(diào)臟腑之用。凡病機(jī)屬脾胃升降失常,氣機(jī)郁結(jié)者,皆可用半夏瀉心湯治療[15],其辛宣氣以消濁,苦燥中焦氣郁濕熱,以達(dá)除濕散滿之效。此外,導(dǎo)師常喜用竹茹一味以化痰濕二郁,竹茹異名竹皮,性微寒味甘,歸心肺膽胃經(jīng),為上中二焦之要藥,善開胃郁,具有清化痰熱、降逆和胃、通利三焦之功,與葛根相配,葛根升清竹茹降濁,一降一升,清化痰濕,調(diào)暢氣機(jī)。

    2.3清肝瀉火,活血化瘀 諸郁久而不散,化火化熱,則見肝火上逆之候,癥見形體肥胖,性情急躁易怒,頭痛頭暈,口苦口干。治當(dāng)清肝瀉火,方取龍膽瀉肝湯加減,本方能清肝降火,瀉熱分清,濕去痰化,諸癥能清,肥胖自去。導(dǎo)師常以荷葉、荷梗為引,以解火(熱)郁,荷葉梗,一體兩用,荷葉生于水面之上,味苦性平,功具清熱解暑,升發(fā)清陽,鼓舞胃氣,輸布津液而止渴,因其氣味芬芳,故善解口干苦之癥。荷梗生于水中,中空且直,具疏通,清潤之意可通暢腑氣,尤適于大便秘結(jié)者。此外,現(xiàn)代研究還表明荷梗具有很好的抗抑郁作用[16]。故兩藥為引,直達(dá)病所,為諸藥之向?qū)?,具有瀉火通氣之功,起到降脂減重的作用[17]。

    若病久入于血分,或因濕熱、痰熱隨氣血而行全身,脈道失通、氣血運(yùn)行不暢,或氣郁行血不利致使血液蓄積,而致血郁。治當(dāng)活血化瘀,此時仍重調(diào)暢氣機(jī),故取焦樹德教授燮樞湯宜之[18]。本方兼顧疏肝理氣、活血化瘀,具有調(diào)轉(zhuǎn)樞機(jī)之功,故名燮樞,推陳致新,謂其新血生則氣化旺,氣化旺盛則康復(fù)之力強(qiáng)。導(dǎo)師應(yīng)用時常加一味桂枝以開血郁,一合白芍調(diào)營衛(wèi)和氣血,二則“木得桂則枯”,加桂枝殺肝益脾以開氣郁調(diào)脾胃[19],起到平調(diào)臟腑寒熱,調(diào)暢全身之氣機(jī)的效果。

    3 病案舉例

    周某某,女,27歲,白領(lǐng),2019年6月2日初診。主訴:始于青春期形體偏胖,有自卑心理,后工作后自覺壓力較大,抑郁煩躁,飲食作息不規(guī)律,喜奶茶等零食,畢業(yè)后體重增長20公斤,時覺頭暈頭痛,胸脅不舒,神疲懶動,大便溏薄,月經(jīng)周期尚規(guī)律,量偏少,色黑夾血塊,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦滑。既往史及家族史無異常。身高161 cm,體重94 kg,腰圍105 cm,BMI36.26 kg/cm2。此乃肝郁脾虛,痰濕內(nèi)生,清陽不升之象。以黃連溫膽湯合桂枝湯加減化裁:竹茹10 g,枳殼15 g,炒黃連5 g,陳皮10 g,姜半夏12 g,綠梅花20 g,煨葛根25 g,澤瀉15 g,桂枝9 g,炒白芍20 g,茯苓15 g,天麻10 g,甘草5 g。鮮荷葉一張為引。日一劑,水煎服,早晚兩次分服,共15劑。并囑患者放松心情,三餐、作息規(guī)律,減少零食等不必要能量的攝入,適當(dāng)運(yùn)動。

    2019年6月18日二診?;颊咴V服藥后諸癥較以往明顯改善,情志舒暢,惟夜寐有時欠安,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。體重減少2.5 kg??贾胺郊刃В幧愿鼊h,予加酸棗仁25 g養(yǎng)心安神,更以安五臟。后三診時,患者諸癥平善,心情愉悅,精神狀態(tài)明顯改善,予靈活本方加減為用。一個半月共減重6 kg,后停服湯藥,改逍遙丸長期服用,并繼續(xù)心理疏導(dǎo),告訴患者減重毅力大于方法,飲食須定時定量,運(yùn)動須循序漸進(jìn),并定時來門診進(jìn)行減重咨詢。

    按語:本案患者始因青春期開始偏胖致情志不舒、生活習(xí)慣有失規(guī)律,導(dǎo)致肝氣郁滯,脾失健運(yùn),水谷精微失于輸布,痰濕內(nèi)生,結(jié)于肌腠理及筋肉臟腑發(fā)為肥胖。氣郁為先,痰濕阻于中焦,清陽不升,濁陰不降,以致諸癥蜂起。故治以疏肝解郁,開郁醒脾,升清降濁,調(diào)和氣血之劑。方中以煨葛根、干荷葉升舉清陽,竹茹、澤瀉降化濁陰,又以炒黃連、陳皮、半夏、茯苓清化痰濕,健運(yùn)中焦,共為平衡升降,調(diào)暢氣機(jī)之用;綠梅花、陳枳殼芳香開郁,疏肝理氣;天麻平抑肝陽;桂枝配白芍,剛?cè)岵?jì),解肝木之郁效用倍增,又合白芍通調(diào)氣血,全方合用,以調(diào)暢氣機(jī)為要,兼顧痰、濕、熱、瘀諸郁,使諸郁得解,肥胖自消。

    4 結(jié)語

    綜上所述,導(dǎo)師認(rèn)為今之肥胖可從“六郁”論治,根據(jù)“六郁”之偏盛遣方用藥,隨機(jī)應(yīng)變,不拘泥于常法,此外,還應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者心理認(rèn)知,改變其飲食起居等多個方面,以人為中心,給患者提供正確治療和指導(dǎo)。肥胖的治療是一個長期的過程,只要辨證準(zhǔn)確,守法守方, 加之患者心理疏導(dǎo),日常起居有節(jié),緩以圖之,可獲得滿意療效。

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