國醫(yī)大師周仲瑛養(yǎng)血活血法治療骨關節(jié)炎經(jīng)驗擷菁

朱紅 方樑 周學平

南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 南京 210029

周仲瑛（1928—），男，是我國著名中醫(yī)學家、教育家，全國首批“國醫(yī)大師”，第一批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師及繼承人，國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項目中醫(yī)診法代表性傳承人。周老出生于中醫(yī)世家，幼承家訓，臨證70余年，以經(jīng)典為據(jù)，博采眾方，臨證提倡遵循中醫(yī)思維，以病機為主導辨治疾病，擅長治療疑難急癥。

骨關節(jié)炎是中老年常見的慢性、隱匿性、進展性疾病，其主要病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨囊性變、骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)增生、滑膜增生等。目前西醫(yī)對本病的治療以口服非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖為主，尚無特異性治療藥物。中醫(yī)認為其屬于 “痹證”“骨痹”范疇，辨證施治對改善臨床癥狀、控制病情等具有獨特的優(yōu)勢。周老認為骨關節(jié)炎的基本病機為腎虛血虧、經(jīng)絡痹阻，在腎虛為本的基礎上，強調(diào)血虛、血瘀的病理特點，治以養(yǎng)血活血法為要，常選用養(yǎng)血活血、祛瘀生新、益精生血藥物?，F(xiàn)總結周老臨床經(jīng)驗如下，以饗讀者。

1 腎虛血虧、經(jīng)絡痹阻是骨關節(jié)炎的基本病機

腎虛血虧、筋骨失養(yǎng)是其發(fā)病基礎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌甙耍螝馑?，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆及?！闭f明隨著年齡的增長，肝氣衰竭，腎精虧虛。《中藏經(jīng)》云：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也?！盵1]提出腎虛是骨痹的發(fā)病基礎?！夺t(yī)經(jīng)精義》言：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也?！盵2]18又言：“髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強?！盵2]23肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝血、腎精充盈，則筋骨隆盛。本病常發(fā)于中老年人群，年五十而陰氣自半，肝腎虧虛，精血枯槁，肝血不足無以滋養(yǎng)筋脈，腎精虧虛不能榮養(yǎng)骨節(jié)，筋骨失養(yǎng)，終致骨損筋攣。

外邪侵襲、經(jīng)絡痹阻是其發(fā)病誘因。《內(nèi)經(jīng)》明確提出風寒濕三邪是骨痹發(fā)病的外因。葉天士[3]在《葉選醫(yī)衡·痹證析微》中云：“痹者……皮肉筋骨為風寒濕氣雜染，血脈閉塞而不流通也?！闭f明痹證與風寒濕邪氣的關系?！毒霸廊珪吩唬骸吧w痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也?！盵4]52故風寒濕等外邪侵襲，氣血瘀滯，經(jīng)絡痹阻，骨節(jié)乃病。

2 血虛、血瘀為其病理特點

2.1 肝腎精血同源，精不足則血虧虛 腎藏精，肝藏血，《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“精不泄，歸精于肝而為清血。”[5]提出肝血來源于腎中精氣的氣化，腎精亦離不開肝血的滋養(yǎng)。肝腎同源，精血可相互資生轉(zhuǎn)化，腎精充盛，則肝血充盈；肝血旺盛，則腎精充足。骨痹者腎精虧虛，無以滋養(yǎng)肝血，肝血虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，四肢失于充養(yǎng)，出現(xiàn)肌肉無力、關節(jié)萎軟等癥狀。正如《景岳全書》云：“是以人有此形，惟賴此血。故血衰則形萎，血敗則形壞……凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病?！盵4]502-503

2.2 血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素 王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“痹證有瘀血說”，明確指出血瘀是骨痹的病理產(chǎn)物。風寒濕等邪氣侵襲，經(jīng)絡痹阻，留注肌肉、關節(jié)，氣血凝滯不行，致血脈瘀阻。葉天士創(chuàng)“通絡”說，提出久病入絡、久痛入絡理論，骨痹病久，絡脈不暢，血行瘀滯[6]。

血瘀不僅是骨痹的病理產(chǎn)物，也是其致病因素?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“……是故血和，則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關節(jié)清利矣?！别鲅铚t氣血不行，水谷精微無以充養(yǎng)四末，關節(jié)筋骨失于潤養(yǎng)，表現(xiàn)出關節(jié)萎軟乏力。瘀血停滯，脈絡不通，津液布散失常，久而化痰；痰濁阻滯，影響血液運行，反而加重血瘀，最終痰瘀互結，膠結難解，表現(xiàn)出關節(jié)疼痛、僵硬、麻木、重著、腫脹、屈伸不利。

2.3 血虛、血瘀互為因果 血虛、血瘀貫穿于骨痹病程始終，互為因果。一方面血液虧虛，則血脈不得充盈，血行澀滯?！冻煞奖阕x》言：“血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢?！盵7]5骨痹者肝腎精血虧虛，脈道失于濡養(yǎng)，血液澀滯難行，易停滯為瘀。另一方面，瘀血不去，則新血無以為生。《血證論·瘀血》曰：“瘀血不去，新血且無生機……則新血斷無生理，故此時諸虛畢見?！盵2]119骨痹久病入絡，瘀血阻滯，不能濡養(yǎng)臟腑，臟腑功能失常，不能運化水谷精微，新血無以化生。

3 養(yǎng)血活血法是骨關節(jié)炎的重要治法

王清任[8]在《醫(yī)林改錯》中指出：“治病之要訣，在明白氣血?！薄度~天士治痹抉要》曰：“又有周痹、行痹、胞痹、筋痹，及風寒濕三氣雜合之痹，亦不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，宣通脈絡諸法?！盵9]可見治療骨關節(jié)炎的要點在于養(yǎng)血活血。周老臨證，針對其發(fā)病特點，在平補肝腎的同時，應用養(yǎng)血活血法治療。養(yǎng)血法，具有補養(yǎng)營血、濡養(yǎng)筋脈的作用；活血法，具有促進血行、消散瘀血、通絡止痛的作用。

《成方便讀》云：“夫風之中于經(jīng)也，留而不去，則與絡中……氣血渾合不分?！盵7]58提示血與風在骨痹的發(fā)病過程中密切相關。營血虧虛，易受風邪侵擾，痹阻經(jīng)絡，骨痹乃生；骨痹者多為風寒濕邪侵襲人體，阻滯經(jīng)絡氣血所致，氣血不通，瘀血阻滯，無以化生新血，每多血虛、血瘀，故需兼顧治風與治血。《醫(yī)學心悟·痹》言：“治行痹者……大抵參以補血之劑，所謂治風先治血，血行風自滅也。”[10]周老據(jù)此治療骨關節(jié)炎，重視養(yǎng)血活血、祛瘀生新，因風藥性燥，易耗傷陰血，應用祛風藥時需配合養(yǎng)血活血藥，以防血虧、血瘀，加重病情。周老認為，養(yǎng)血活血法是骨關節(jié)炎的重要治法：一可使營血調(diào)暢，肝腎精血充足，達到固本的目的；二可制約辛香溫燥之風藥，使其祛風而不傷正，達到治標的效果，因此祛風養(yǎng)血為標本兼治之法。

4 用藥特色

4.1 養(yǎng)血活血 養(yǎng)血活血藥，可充養(yǎng)血脈，使氣血暢行，筋脈得以濡養(yǎng)。周老臨證多使用雞血藤、川芎等養(yǎng)血活血、通絡止痛之藥治療骨關節(jié)炎。雞血藤功擅活血補血、舒筋活絡，多用于治療風濕痹痛?！讹嬈聟ⅰ贩Q雞血藤可“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，治……風血痹證”[11]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雞血藤的活性成分兒茶素可以提高造血效率[12]，其水提物能夠顯著降低小鼠血清基質(zhì)金屬蛋白酶3水平，減輕關節(jié)腫脹，從而減輕關節(jié)軟骨破壞[13]。川芎功可活血行氣，《本草匯言》云：“芎穹……血中氣藥。嘗為當歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也……雖入血分，又能去一切風，調(diào)一切氣?！盵14]指出川芎為血中氣藥，可行氣活血、祛風止痛?！度杖A子本草》稱川芎可“補五勞，壯筋骨，調(diào)眾脈，破癥結宿血，養(yǎng)新血，長肉”[15]，說明川芎亦可補血，是養(yǎng)血活血之要藥。川芎其主要成分川芎嗪可保護血管內(nèi)皮細胞，抑制血小板血栓形成[16]。Liang等[17]發(fā)現(xiàn)，川芎嗪能降低大鼠椎間盤組織中白細胞介素-1β和環(huán)氧合酶-2的表達，對軟骨有良好的保護作用。

4.2 審證求機，養(yǎng)血活血 周老運用養(yǎng)血活血法治療骨關節(jié)炎，并非僅用養(yǎng)血活血之品，而是強調(diào)審證求機，通過祛瘀生新、填精益髓等法以養(yǎng)血活血。

4.2.1 祛瘀生新 唐容川[2]76在《血證論》中提出祛瘀生新之法：“蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去，其間初無間隔……知此，則知以去瘀為生新之法?！敝芾吓R證多采用土鱉蟲、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀之藥祛除瘀血，以生新血。土鱉蟲“善化瘀血，最補損傷”，具有抗凝、抗血栓、誘導軟骨細胞增殖等作用[18-19]。赤芍功可活血化瘀止痛，其藥效成分赤芍總苷可改善血液流變學指標，降低血液黏稠度[20]。《藥鑒》言桃仁“多用逐瘀血……少用生新血……”[21]，功擅活血祛瘀，其有效成分可降低血液黏度，增加血流量[22]。紅花有“破血、行血、和血、調(diào)血”之功，其有效成分紅花黃色素可顯著延長凝血時間，抑制血小板聚集[23]；亦有研究發(fā)現(xiàn)，紅花可抑制破骨細胞形成，保護軟骨細胞[24]。

4.2.2 益精養(yǎng)血活血 精血同源，因此滋養(yǎng)腎精可間接補充肝血，濡養(yǎng)筋脈。周老臨證常使用黃精、地黃、牛膝等益精養(yǎng)血。黃精，味甘，性平，《本草備要》曰黃精“平補而潤……填精髓，助筋骨，除風濕”[25]。有學者發(fā)現(xiàn)黃精的提取物可以顯著增加骨髓造血干、祖細胞數(shù)量，維護正常造血功能[26]，促進骨髓間充質(zhì)干細胞成骨分化[27]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云地黃“主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹”[28]?！睹t(yī)別錄》曰干地黃“補五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益氣力”[29]。指出地黃可滋補肝腎、益精養(yǎng)血，對于筋脈、骨髓有榮養(yǎng)作用?，F(xiàn)代研究表明，地黃可提高大鼠血清中促紅細胞生成素水平，促進骨髓造血[30]，其活性成分地黃梓醇能夠促進大鼠成骨細胞的增殖[31]。懷牛膝有補肝腎、強筋骨、活血化瘀之功，《本草經(jīng)集注》云牛膝“主治寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣……填骨髓……”[32]，可見牛膝有益精養(yǎng)血活血之功?，F(xiàn)代藥理研究指出，懷牛膝多糖能夠較好地減少纖維蛋白原含量，降低血液黏滯度，改善血液循環(huán)[33]。周老指出，對于填精益髓、活血養(yǎng)血之品，應以平補為要，切勿滋膩礙胃，在補益腎精的同時，防止脾胃運化失健，濕邪留戀。

周老臨證立法組方以平補肝腎為基礎，將養(yǎng)血活血法貫穿始終，根據(jù)患者的關節(jié)疼痛部位、舌質(zhì)、舌苔等選藥。偏于肩臂等上半身疼痛者，用片姜黃活血止痛；偏于膝部等下半身疼痛者，用牛膝引血下行；一身之關節(jié)疼痛明顯者，加用土鱉蟲等蟲類藥破血逐瘀。舌質(zhì)隱紫，瘀血較輕者，每入雞血藤、川芎等養(yǎng)血活血；舌質(zhì)紫暗者，則用透骨草等加強活血之力；舌苔黃膩，關節(jié)有熱感者，多用鬼箭羽、赤芍以清熱活血；舌苔白膩，關節(jié)怕冷者，多用紅花辛溫活血化瘀。

5 驗案舉隅

患者李某，女，71歲，2009年9月10日就診。主訴：膝關節(jié)疼痛4～5年?；颊呦ネ?～5年，右側為著，近半年加重，行走困難，牽引疼痛，上下樓梯、蹲后起立時均有不適，有時行走突然軟弱無力，腰部酸軟，雙手畏冷，皮溫偏低，舌暗紫，苔薄黃、微膩，脈細。26年前曾因左腎結石行手術，4年前曾患右側面癱，后遺口角歪斜，右目閉合不靈。 輔助檢查：尿酸：377μmol·L-1；X線攝片：右膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。西醫(yī)診斷：骨關節(jié)炎、腦梗死、高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：骨痹（肝腎下虛、痰瘀痹阻）。治法：補益肝腎、化痰散瘀、通絡止痛。方藥：桑寄生15g，川續(xù)斷20g，炒杜仲12g，骨碎補10g，雞血藤15g，片姜黃10g，土鱉蟲5g，熟地10g，仙靈脾10g，千年健15g，油松節(jié)10g，制南星10g，土茯苓25g，豨薟草15g。共14劑，每日1劑，水煎服早晚餐后半小時服用。

2009年9月24日復診。藥后患者自覺雙膝關節(jié)疼痛略有減輕，雙下肢乏力，時有腰部酸軟，雙手畏冷感較前減輕，皮溫仍偏低，納食可，大小便調(diào)，舌暗紫，苔薄黃、微膩，脈細。原方改桑寄生25g、川續(xù)斷25g、雞血藤25g、片姜黃12g，服法同前。后患者連服中藥半年，病情穩(wěn)定，雙膝關節(jié)疼痛明顯減輕。

按語：本案為老年女性，膝關節(jié)疼痛近5年?；颊吣昶呤旃锝?，肝腎精血虧虛，筋脈骨髓失養(yǎng)，絡脈不暢，血瘀阻滯，發(fā)為本??；又因卒中病史，痰瘀阻絡，兼之久病，血虛、血瘀進一步加重。病機為肝腎下虛、痰瘀痹阻，治以補益肝腎、活血祛瘀、化痰通絡。全方在補益肝腎的基礎上，以養(yǎng)血活血為要，藥用桑寄生、川斷、杜仲、骨碎補、仙靈脾補肝腎、強筋骨，雞血藤、片姜黃養(yǎng)血活血，土鱉蟲祛瘀生新，熟地益精養(yǎng)血?；颊邇墒智謇洌凶哕浫鯚o力，乃血虛不能榮養(yǎng)筋骨，血瘀阻滯脈絡，四肢不得榮養(yǎng)所致，予雞血藤養(yǎng)血活血通絡，片姜黃破血行氣止痛；患者膝痛5年，久病腎精虧虛明顯，予熟地加強益精養(yǎng)血之功；經(jīng)絡不通，血虛、血瘀明顯，見舌質(zhì)暗紫、脈細，予土鱉蟲破血逐瘀，瘀血去則新血自生；另予千年健、油松節(jié)加強祛風濕、強筋骨之力。患者有腦梗死、高尿酸血癥病史，根據(jù)異病同治理論，加用制南星化痰通絡，豨薟草祛風濕、利關節(jié)，土茯苓利濕化濁?？v觀全方，治療以平補肝腎為本，重在養(yǎng)血活血，精血充、脈絡通則骨節(jié)得以榮養(yǎng)，四肢得以溫煦，癥狀漸消。

6 結語

骨關節(jié)炎是臨床常見的風濕疾病，中醫(yī)通過整體論治、辨證施治等對改善臨床癥狀、控制病情具有獨特的優(yōu)勢。周仲瑛教授認為骨關節(jié)炎的基本病機為腎虛血虧，經(jīng)絡痹阻，屬本虛標實，在腎虛為本的基礎上，強調(diào)血虛、血瘀的病理特點，肝腎精血同源，腎精不足則血液虧虛；久病絡脈不暢則血行瘀滯。治療上主張以養(yǎng)血活血為要，選用雞血藤、川芎等養(yǎng)血活血藥，土鱉蟲、赤芍、桃仁、紅花等祛瘀生新藥，黃精、地黃、牛膝等填精益髓藥，并根據(jù)患者的關節(jié)疼痛部位、舌質(zhì)、舌苔等選用適當藥物以養(yǎng)血活血。周老臨證主張以養(yǎng)血活血法貫穿治療始終，臨床應用每獲良效，值得進一步傳承推廣，拓寬辨治骨關節(jié)炎的思路。