超聲引導下宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮斜隔妊娠一例并文獻復習

畢富璽，閆穎，何燕南，葛靜

子宮斜隔是一種罕見的子宮畸形，1969年由法國婦科醫(yī)生Robert 發(fā)現(xiàn)。子宮斜隔臨床較罕見，目前無統(tǒng)一診斷方法及流程，周期性腹痛和痛經(jīng)是子宮斜隔典型臨床表現(xiàn)，部分患者痛經(jīng)癥狀不明顯。由于子宮斜隔在臨床表現(xiàn)有較大差異性，部分患者由于青春期進行性加重痛經(jīng)而就診，部分由于斜隔內(nèi)經(jīng)血逆流入盆腔致子宮內(nèi)膜異位癥而就診，另有患者由于斜隔妊娠誤診為宮角妊娠或輸卵管妊娠而就診，因此斜隔在臨床漏診、誤診率較高，宮腹腔鏡聯(lián)合診斷子宮斜隔/子宮斜隔妊娠偶有報道，部分學者在子宮畸形診斷上推薦行盆腔磁共振成像（MRI）檢查[1-2]。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（我院）近期收治1 例子宮斜隔妊娠患者，通過超聲檢查、宮腔鏡下診斷性刮宮術、超聲引導下宮腹腔鏡聯(lián)合檢查最終確定子宮斜隔妊娠，現(xiàn)分享診治經(jīng)過以供同道參考。

1 病例報告

患者 女，30 歲，因停經(jīng)41 d，下腹痛2 d，于2021年3月9 日就診于我院。既往史：患者孕6 產(chǎn)1，2013年剖宮產(chǎn)娩1 子；2012年不全流產(chǎn)1 次行清宮術；2015年葡萄胎行清宮術；于2020年4 月及12 月各生化妊娠1 次?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)4～5 d/30～40 d，量中，色紅，無血塊，痛經(jīng)需服用止痛藥，末次月經(jīng)：2021年1 月26 日。2021年3 月4 日患者因月經(jīng)未來潮自測尿妊娠試驗陽性，就診于我院查人絨毛膜促性腺激素（hCG）為949.65 mIU/mL，2021年3 月8 日患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，無陰道出血，無肛門憋墜感，2021年3月9 日于我院門診查血hCG 為3 077.83 mIU/mL；經(jīng)陰道彩色超聲檢查示：子宮前位；子宮大小4.4 cm×6.0 cm×5.1 cm；內(nèi)膜厚度1.0 cm，居中；右側(cè)肌壁可見一不均回聲團，與宮腔不相通，大小約1.6 cm×0.9 cm×1.2 cm，內(nèi)可見一大小為0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm 暗區(qū)。宮頸未見明顯異常。雙附件區(qū)雙卵巢可見。子宮直腸陷凹：可見液性暗區(qū)，深約1.5 cm。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）未見明顯異常血流信號。提示右側(cè)肌壁不均回聲團——輸卵管間質(zhì)部妊娠待除外，盆腔積液。請結(jié)合臨床變化隨診，建議住院治療。由門診以異位妊娠？收入院。

入院后完善相關檢查，考慮異位妊娠-輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠均不除外，由于宮角、間質(zhì)部位置特殊，有隨時破裂、腹腔內(nèi)出血、急癥手術可能，可行治療方案：①即刻行宮腔鏡下診斷性刮宮術，如宮腔刮出組織物未見明顯絨毛，予甲氨蝶呤（MTX）肌內(nèi)注射保守治療，隨時有急癥手術可能；②腹腔鏡探查術+宮腔鏡聯(lián)合手術治療?；颊咭笙刃性\斷性刮宮+MTX 保守治療方案。

2021年3 月9 日行宮腔鏡下診斷性刮宮術，術中見宮頸管形態(tài)正常，深約3 cm，宮腔形態(tài)失常，深約9 cm，左側(cè)壁內(nèi)聚，宮底內(nèi)突，宮腔狹窄，左側(cè)輸卵管開口可見，宮腔右側(cè)不可見，僅為內(nèi)聚側(cè)壁，表面毛糙，右側(cè)輸卵管開口未見。子宮內(nèi)膜不厚，宮腔內(nèi)未見絨毛組織，行刮宮術，宮腔刮出組織物為蛻膜樣組織，未見明顯絨毛，標本送病理?？紤]患者宮腔鏡下宮腔內(nèi)未見明顯絨毛，輸卵管間質(zhì)部妊娠不除外，患者保守治療意愿強烈，術后予MTX（劑量根據(jù)患者體表面積計算）肌內(nèi)注射殺胚治療，并告知密切監(jiān)護生命體征，定期復查hCG、婦科彩超，隨時有急癥手術可能。2021年3 月10 日復查血hCG 為3 305.86 mIU/mL，2021年3 月13 日復查血hCG為10 220.12 mIU/mL，宮腔診斷性刮宮組織物病理回報：取材為蛻膜組織，免疫組織化學hCG 陰性。考慮宮腔組織物病理回報未見絨毛，術后患者hCG 增長較快，輸卵管間質(zhì)部均不除外，隨時有出現(xiàn)急癥可能，再次交代病情，患者及家屬同意行超聲引導下宮腹腔鏡聯(lián)合檢查手術治療。

2021年3 月13 日行超聲引導下宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，麻醉滿意后行腹腔鏡檢查，見子宮前位，飽滿，雙側(cè)宮角無明顯外突，雙側(cè)輸卵管卵巢外觀未見明顯異常；請?zhí)旖蜥t(yī)科大學總醫(yī)院張慧英主任會診參加手術，行宮腔鏡檢查見：宮頸管形態(tài)正常，深約3 cm，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處可見憩室，宮腔形態(tài)失常，左宮角深，左側(cè)輸卵管開口可見，宮底稍內(nèi)突，宮腔右側(cè)可見粘連帶，有斜隔封閉右側(cè)宮角，探宮深9 cm，右側(cè)輸卵管開口未見。B 超引導下再次明確斜隔與妊娠殘留物關系，于超聲及腹腔鏡監(jiān)護下以針狀電極分離粘連，切開右宮角斜隔肌壁，反復超聲及腹腔鏡核實后，切入斜隔深0.5 cm 時，見妊娠殘留物，大小約1 cm×1 cm，位于右宮角近前壁，距前壁厚0.5 cm。超聲引導下以6 號吸管400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）負壓定位吸引，吸出部分殘留妊娠物，仍有部分殘留物深在宮角，吸管無法探及，故再次置宮腔鏡手術鏡，在超聲及腹腔鏡監(jiān)測下，以環(huán)形電極分次切除剩余妊娠殘留物并取出，觀察創(chuàng)面無活動性出血，以電切環(huán)修整宮腔右側(cè)壁，恢復宮腔正常形態(tài)，右側(cè)輸卵管開口仍未見。考慮妊娠殘留物深在，有持續(xù)妊娠風險，故自左下腹trocar 置入穿刺針，于右宮角向妊娠種植方向穿刺，并注射MTX 20 mg。

術后患者恢復良好，2021年3 月14 日復查血hCG 為4036.85mIU/mL。2021年3 月16 日復查hCG 為980.46mIU/mL，復查肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血四項均正常，術后3 d 患者出院，1 周后門診復查hCG 為52.23 mIU/mL，復查婦科彩色超聲示：子宮附件未見明顯異常。術后33 d 月經(jīng)來潮。

2 討論

2.1 病因子宮畸形是女性常見生殖系統(tǒng)畸形類型，其中子宮縱隔臨床上常見，而完全性子宮斜隔又稱Robert 子宮，比較罕見，是不對稱阻塞型完全中隔子宮畸形，由于雙側(cè)副中腎管發(fā)育受阻，形成兩個具有功能的子宮腔。該類子宮將宮腔分為左下和右上兩腔，閉鎖宮腔積血引起痛經(jīng)進行性加重，甚至積血逆流引起子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔粘連[3]。有學者將子宮斜隔特征概括為：①原發(fā)性痛經(jīng)；②腹腔鏡檢查子宮外觀與子宮造影所顯示的單角子宮外觀表現(xiàn)相異；③不伴泌尿系統(tǒng)畸形[4]。

2.2 診斷子宮斜隔臨床診斷較為困難，近年來文獻報道多在手術中偶然發(fā)現(xiàn)，本例患者亦是考慮異位妊娠手術中發(fā)現(xiàn)。二維超聲在診斷子宮畸形中具有較大局限性，三維超聲可以顯示子宮外部形態(tài)及子宮內(nèi)部結(jié)構，包括子宮縱隔形態(tài)、宮底形態(tài)及冠狀切面[5]，但對子宮縱隔分型存在局限性[6]，三維超聲下子宮斜隔通常提示單角子宮合并殘角子宮（有內(nèi)膜型），伴殘角子宮內(nèi)積液；而經(jīng)陰道子宮輸卵管造影易將子宮斜隔誤診為單角子宮有（或無）殘角子宮[7]。盆腔MRI 是診斷子宮斜隔準確度較高的方法，是診斷子宮畸形并且區(qū)分畸形類型的理想的檢查方法，其可從冠狀面、矢狀面、橫切面多維度展示縱隔形態(tài)及位置，同時可以清晰顯示子宮內(nèi)部宮腔結(jié)構及外部形態(tài)[8-9]，通常子宮斜隔在MRI 影像學中外部輪廓正常，內(nèi)部可見2 個大小不等的宮腔，其中一側(cè)宮腔和同側(cè)輸卵管積血增粗或正常[10]。而宮腹腔鏡聯(lián)合是目前診斷子宮斜隔的最佳方案[11]。

2.3 治療手術是目前治療子宮斜隔唯一方案，由于該病臨床罕見，手術方案在報道中具有個體化[12]。子宮斜隔的傳統(tǒng)治療方法是開腹子宮切開，切除宮腔間縱隔，縫合宮體，恢復宮腔解剖結(jié)構，此手術方式造成子宮肌壁損傷[13]，近年臨床未見報道。其他手術方式如開腹半子宮切除、切除子宮斜隔的斜隔隔板等，手術創(chuàng)傷較大[14]。腹腔鏡監(jiān)護宮腔鏡子宮斜隔電切術是目前治療斜隔子宮的常用手術方式，宮腔鏡治療有效、微創(chuàng)、易恢復、無瘢痕，有利于術后妊娠和分娩[15]。與傳統(tǒng)的手術方法相比，超聲監(jiān)測下宮腹腔鏡聯(lián)合手術顯著降低了手術創(chuàng)傷，具有手術時間短、損傷小、出血少和術后恢復快等優(yōu)點，尤其對于未婚、未育患者保留子宮肌壁的完整性而易為患者接受。

2.4 本例患者診治經(jīng)驗本例患者追溯病史，既往有痛經(jīng)病史，需服用止痛藥可緩解，痛經(jīng)未見明顯進行性加重，且有多次孕產(chǎn)史，既往婦科彩超情況不詳，且存在宮腔粘連，那么為什么此例患者診斷為子宮斜隔妊娠呢？基于以下考慮：①患者宮腔鏡下診斷性刮宮術后，行MTX 肌內(nèi)注射后hCG 增長速度很快，考慮胚胎種植部位適于胚胎生長，符合子宮斜隔內(nèi)有功能子宮內(nèi)膜這一條件，若為宮腔粘連帶內(nèi)妊娠，多數(shù)粘連帶呈纖維化樣，不適合胚胎生長；②切開右宮角斜隔肌壁時呈肌層樣，而非粘連樣纖維化樣組織?；谝陨峡紤]此病例為較為罕見的子宮斜隔妊娠。

本次診療過程中不足之處及臨床經(jīng)驗：①子宮斜隔妊娠在臨床較為罕見，二維超聲存在漏診可能性，此例患者二維超聲提示右側(cè)肌壁可見不均回聲團，與宮腔不相通，考慮間質(zhì)部妊娠待除外，在此情況下，超聲醫(yī)生如考慮到子宮畸形可能性，可同時行三維超聲進一步查看妊娠組織與宮腔關系，增加超聲準確性；②宮腔鏡檢查、診斷性刮宮術均未見明顯絨毛組織，結(jié)合二維超聲影像，可以選擇經(jīng)陰道超聲造影/三維超聲/盆腔MRI 平掃，再次評估子宮腔形態(tài)及與妊娠組織關系，增加術前評估準確性；③患者子宮斜隔切除術后，可選擇放置球囊或使用防粘連膠防止宮腔粘連。此外，本例患者曾行剖宮產(chǎn)術及既往多次妊娠史，均未提示子宮畸形（患者自述既往超聲結(jié)果不詳，但未告知存在子宮畸形），提示臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師及超聲醫(yī)師在臨床子宮畸形部分存在漏診，臨床工作中值得注意。