子宮托治療女性盆腔器官脫垂并發(fā)癥的研究

王麗，王佳，魏筱萱，牛海英

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于周圍支撐結(jié)構(gòu)薄弱，盆腔器官?gòu)钠渥匀唤馄饰恢猛ㄟ^(guò)處女膜或陰道口向陰道外突出[1]，是多病因的常見(jiàn)疾病。2021年北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)表的基于全國(guó)人口的中國(guó)成年女性有癥狀POP 患病率和危險(xiǎn)因素調(diào)查顯示，我國(guó)有癥狀POP 的患病率為9.6%，并且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[2]。國(guó)外的研究認(rèn)為大約40%的婦女一生中會(huì)經(jīng)歷脫垂[3]。超重、子宮切除術(shù)和陰道分娩≥3 次是POP 的危險(xiǎn)因素[4]。POP 的治療方法有手術(shù)治療、子宮托治療與觀察治療，觀察治療有盆底肌鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT）、減重、陰道雌激素治療和磁電生物刺激等。子宮托治療是相對(duì)安全的一線治療選擇，但由于缺少治療規(guī)范或患者隨訪缺失等因素，目前已有子宮托治療相關(guān)、累及不同系統(tǒng)并發(fā)癥的病例報(bào)道。國(guó)內(nèi)目前尚少見(jiàn)針對(duì)子宮托治療相關(guān)并發(fā)癥的綜述性文獻(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)歸類目前報(bào)道的子宮托治療相關(guān)并發(fā)癥，并介紹其評(píng)級(jí)方法，最后針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防做簡(jiǎn)短討論。

1 子宮托治療的現(xiàn)狀

子宮托在美國(guó)很早就被認(rèn)為是治療POP 的一線選擇[5]，加拿大的陰道子宮托使用指南認(rèn)為所有出現(xiàn)POP 的女性均應(yīng)考慮使用子宮托[6]。歐洲男性和女性更年期協(xié)會(huì)（European Menopause and Andropause Society，EMAS）的臨床指南表明，對(duì)于有POP 癥狀的老年患者、備孕的患者或偏向非手術(shù)治療的患者，子宮托是手術(shù)治療的替代方法[7]。一項(xiàng)對(duì)法國(guó)婦科醫(yī)生的調(diào)研顯示，87.7%的醫(yī)生對(duì)子宮托治療感到滿意，54.3%的醫(yī)生認(rèn)為可以將子宮托作為POP 管理的一線治療[8]。POP 治療的丹麥國(guó)家指南認(rèn)為子宮托治療同手術(shù)治療一樣療效顯著[9]。手術(shù)治療雖不需要長(zhǎng)期隨訪但費(fèi)用更高，并且經(jīng)陰道子宮切除術(shù)是脫垂復(fù)發(fā)的最大風(fēng)險(xiǎn)因素[10]，這也加重了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，除此之外，手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率較子宮托治療更高[11]。一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，子宮托的佩戴成功率為85.5%[12]。正確佩戴子宮托幾乎可改善所有脫垂癥狀和大多數(shù)并發(fā)的泌尿癥狀，但對(duì)于排便癥狀的改善并不顯著[13]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)于子宮托護(hù)理，尤其是子宮托更換的頻率，缺乏基于證據(jù)的指南。子宮托更換的時(shí)間間隔差異很大，通常取決于制造商的建議。目前國(guó)際上對(duì)于POP 患者子宮托佩戴、護(hù)理和相關(guān)從業(yè)者所需培訓(xùn)亦無(wú)明確指南，有研究指出施行子宮托療法的醫(yī)生所接受的專業(yè)化、規(guī)范化培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[14-15]，不同醫(yī)生在施行子宮托治療時(shí)的差異也間接增加了子宮托佩戴過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 子宮托治療的并發(fā)癥

子宮托治療并發(fā)癥的發(fā)生率在病例系列、個(gè)案報(bào)道、前瞻性研究中差異很大，使用環(huán)形子宮托的不良事件發(fā)生率為6.8%～77%[16]，目前針對(duì)子宮托并發(fā)癥的前瞻性隨機(jī)研究還很少，佩戴子宮托的個(gè)體總并發(fā)癥發(fā)生率尚不清楚。白帶、異味和糜爛引起的出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果子宮托在陰道內(nèi)被遺忘或使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、子宮托嵌頓和腹腔內(nèi)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。

2.1 陰道炎性反應(yīng)等輕微并發(fā)癥長(zhǎng)期不間斷使用或子宮托過(guò)大對(duì)陰道黏膜的局部壓力作用，可能會(huì)導(dǎo)致白帶增多或陰道黏膜糜爛，繼而引發(fā)陰道出血。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧研究顯示，白帶異常是最常見(jiàn)的子宮托治療并發(fā)癥，可在56%的佩戴者中出現(xiàn)[17]。Tam等[16]研究發(fā)現(xiàn)，陰道出血和白帶增多是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率均達(dá)26.7%。Coelho 等[18]報(bào)道27.7%的患者出現(xiàn)白帶增多，22.2%的患者出現(xiàn)陰道感染。Due?as 等[19]報(bào)道子宮托治療不良事件的發(fā)生率為31.6%，其中子宮托脫落占18.4%，出血或陰道擦傷占10.5%，疼痛或白帶增多占2.6%。然而在另外一些不以陰道并發(fā)癥為第一研究結(jié)果的文獻(xiàn)中，治療期間的并發(fā)癥十分輕微或幾乎并未報(bào)道[11,20]。對(duì)于上述相對(duì)輕微并發(fā)癥，患者有時(shí)會(huì)合并2 個(gè)及以上癥狀，這些并發(fā)癥的發(fā)生大多與治療期間的護(hù)理不當(dāng)直接相關(guān)。

2.2 陰道內(nèi)微環(huán)境變化子宮托的使用不僅會(huì)對(duì)局部陰道黏膜造成壓力，還會(huì)對(duì)陰道內(nèi)微環(huán)境產(chǎn)生影響。Yoshimura 等[21]發(fā)現(xiàn)超過(guò)半數(shù)佩戴子宮托的患者陰道內(nèi)微生物群受到干擾，而放置子宮托前乳桿菌占主導(dǎo)地位的患者更容易保持陰道內(nèi)微環(huán)境的穩(wěn)定，但這種陰道內(nèi)環(huán)境的紊亂并不足以導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病（bacterial vaginosis）。目前尚無(wú)證據(jù)表明子宮托導(dǎo)致的陰道內(nèi)環(huán)境紊亂與白帶增加有明確的關(guān)系。

2.3 陰道瘺各種類型的陰道瘺如膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺等是更嚴(yán)重的子宮托相關(guān)并發(fā)癥，常見(jiàn)于陰道內(nèi)子宮托被遺忘的患者。Arias 等[22]統(tǒng)計(jì)了1950—2007年共58年間發(fā)生的子宮托治療并發(fā)癥的案例報(bào)道，23 例需要手術(shù)治療的患者中有21 例（91.3%）是因?yàn)檫z忘子宮托而導(dǎo)致的。子宮托遺忘在生活不能自理或癡呆老人中更易出現(xiàn)，因此針對(duì)這類患者更應(yīng)該關(guān)注其隨訪情況。目前針對(duì)各種形式的陰道瘺大多采用手術(shù)治療，但亦有應(yīng)用保守方法治療直腸陰道瘺的病例報(bào)告。Cichowski 等[23]報(bào)道了1 例85歲患有直腸陰道瘺的患者，瘺口大小約2 cm×2 cm，在移除子宮托后給予每晚1 g 局部雌激素治療，1 個(gè)月后瘺道關(guān)閉，且患者繼續(xù)佩戴子宮托。不同類型的陰道瘺也可并發(fā)，Rapp 等[24]就曾報(bào)道了1 例陰道膀胱瘺并發(fā)陰道輸尿管瘺的案例。

盡管概率非常低，在定期隨訪的患者中，陰道瘺更易出現(xiàn)在那些陰道表面有潰瘍或者糜爛的患者中，并且有延遲出現(xiàn)的可能。Penrose 等[25]報(bào)道了1 例陰道潰瘍的患者在移除子宮托后8 個(gè)月出現(xiàn)陰道膀胱瘺，這種延遲出現(xiàn)陰道瘺的情況提示醫(yī)生對(duì)陰道黏膜受損、移除子宮托后的患者仍然有細(xì)致隨訪的必要。

2.4 陰道癌持續(xù)的人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染（尤其是HPV16 亞型）與高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）和陰道癌的長(zhǎng)期發(fā)展有關(guān)[26]，慢性刺激、免疫功能低下、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染和吸煙等都是陰道癌的危險(xiǎn)因素，如護(hù)理不當(dāng)，子宮托作為一種外來(lái)異物會(huì)對(duì)陰道產(chǎn)生長(zhǎng)期的慢性刺激。Schraub 等[27]總結(jié)1967—1990年有佩戴子宮托病史的96 例宮頸陰道癌患者后，認(rèn)為這些患者的HPV 感染和子宮托的異物慢性炎癥可能是引起腫瘤的原因。Akino 等[28]報(bào)道了1 例佩戴子宮托后患陰道癌的病例，值得注意的是，該患者在戴托后因特發(fā)性間質(zhì)性肺炎而口服潑尼松龍治療，認(rèn)為該患者免疫功能低下的狀態(tài)和子宮托的使用共同加速了陰道癌的發(fā)展。多種危險(xiǎn)因素的存在可能與陰道癌的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，因此，醫(yī)生在插入子宮托后需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，盡量排除陰道癌的危險(xiǎn)因素。此外，子宮托可能會(huì)阻礙對(duì)陰道癌的發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樽訉m托的存在會(huì)引起陰道出血，而這可能是陰道癌的首發(fā)癥狀。

由于病例報(bào)告或病例系列中樣本總量未知，因此本文所述病例并不能概括子宮托引起的并發(fā)癥發(fā)生率。盡管環(huán)形子宮托和牛角型子宮托在出現(xiàn)并發(fā)癥的子宮托類型中占比最多，這也并不能說(shuō)明這兩種類型的子宮托易造成并發(fā)癥。相反，這兩種子宮托因其易于取戴或良好的支撐性而在臨床中應(yīng)用最廣。

3 并發(fā)癥的分級(jí)

Abdulaziz 等[17]將常用于外科手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估分級(jí)的Clavien-Dindo 分級(jí)引入子宮托治療，認(rèn)為這種評(píng)級(jí)方法客觀、可重復(fù)，且子宮托治療與外科手術(shù)治療同屬物理治療，相比針對(duì)藥物治療并發(fā)癥的分級(jí)方法，Clavien-Dindo 分級(jí)更適合于子宮托治療。Clavien-Dindo 分級(jí)按治療方式的不同將并發(fā)癥分為5 級(jí)，Ⅰ級(jí)是因并發(fā)癥出現(xiàn)任何子宮托常規(guī)治療以外的治療，如藥物（止吐藥、退熱藥、止痛藥、利尿藥、電解質(zhì)）和物理療法，包括的并發(fā)癥有白帶增多、潰瘍、疼痛、流血、便秘、過(guò)敏、無(wú)法自我替換或插入等；Ⅱ級(jí)并發(fā)癥指需要輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及使用Ⅰ級(jí)并發(fā)癥未包括的藥物治療的并發(fā)癥，包括白帶增多、糜爛、陰道炎、潰瘍、急性腎盂腎炎；Ⅲ級(jí)并發(fā)癥是需要外科、內(nèi)鏡或放射學(xué)干預(yù)的并發(fā)癥，膀胱及輸尿管陰道瘺、直腸陰道瘺、輸尿管梗阻、保留的子宮托需要手術(shù)切除、子宮壓瘡（decubitus ulceration of the uterus）、腎積水、腸梗阻、陰道纖維化都屬此級(jí)；Ⅳ級(jí)并發(fā)癥則危及生命或出現(xiàn)單器官或多器官功能障礙，包括陰道癌、宮頸癌、小腸嵌頓；當(dāng)患者因并發(fā)癥死亡則定義為Ⅴ級(jí)并發(fā)癥，這樣的并發(fā)癥可以有箝閉、腸瘺、尿路梗阻。有研究已經(jīng)用此方法評(píng)估并發(fā)癥等級(jí)，以方便向讀者展示入組患者并發(fā)癥的嚴(yán)重程度[19]。

4 并發(fā)癥的預(yù)防

隨著POP 病例數(shù)的增加，子宮托治療的需求也會(huì)增加，因此對(duì)其并發(fā)癥的預(yù)防將變得更為關(guān)鍵?；颊呓逃⒕植看萍に刂委?、子宮托尺寸與陰道良好的適應(yīng)性以及認(rèn)真的隨訪對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要[29]，受到新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的影響，很多患者降低了隨訪頻率甚至中斷隨訪，醫(yī)生更應(yīng)注重此類患者的定期隨訪問(wèn)題和婦科檢查。目前我國(guó)針對(duì)使用子宮托治療方法的培訓(xùn)尚不足，加強(qiáng)治療POP 的醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，規(guī)范子宮托的治療，對(duì)患者教育、挑選適配性良好的子宮托及規(guī)范隨訪都具有重要意義。根據(jù)Yoshimura 等[21]的臨床經(jīng)驗(yàn)，佩戴合適大小子宮托并且每日清潔取放的患者，大部分不會(huì)出現(xiàn)不正常的白帶和不典型陰道出血。

盡管局部雌激素常用于治療佩戴子宮托引起的并發(fā)癥，但陰道使用雌激素聯(lián)合子宮托療法（ESTRO-PESS，EP）在并發(fā)癥預(yù)防方面的作用仍缺乏高水平的研究證據(jù)。一項(xiàng)回顧性研究顯示陰道雌激素對(duì)糜爛或陰道出血沒(méi)有保護(hù)作用，但可以提高患者治療依從性并降低白帶增多的發(fā)生率[30]。一項(xiàng)隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，不論是否使用陰道雌激素，潰瘍的患病率均無(wú)差異[31]。de Albuquerque Coelho 等[32]在最近的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，雖然EP 組的患者細(xì)菌性陰道病患病率更低，但EP 對(duì)于陰道潰瘍、瘙癢、白帶、異味等并發(fā)癥沒(méi)有明顯預(yù)防作用。

每位患者都有獨(dú)特的陰道解剖結(jié)構(gòu)，未來(lái)3D 打印子宮托有望為每位患者個(gè)性化定制合適尺寸與形狀的子宮托，為尋托困難的患者找到解決方案并減少因子宮托尺寸不合適引起的并發(fā)癥。Barsky 等[33]基于對(duì)患者的體格檢查和既往試戴失敗的子宮托尺寸，為1 例壓力性尿失禁患者設(shè)計(jì)了個(gè)性化尺寸的子宮托，患者佩戴48 h 并未出現(xiàn)任何不適，但這項(xiàng)技術(shù)仍需要較長(zhǎng)時(shí)間的安全性和有效性監(jiān)測(cè)。盡管目前由于成本、監(jiān)管、設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)等因素的限制導(dǎo)致臨床應(yīng)用3D 打印子宮托成本高且程序復(fù)雜，但相信隨著3D 打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用，3D 打印子宮托作為醫(yī)療個(gè)體化、精準(zhǔn)化的一種體現(xiàn)，在臨床上能造福更多患者。

5 結(jié)語(yǔ)

子宮托治療作為一種低成本、高收益的POP 保守治療方式，在臨床上有巨大的應(yīng)用價(jià)值。然而子宮托治療也有其危險(xiǎn)性，那就是并發(fā)癥的存在。盡管大部分并發(fā)癥都相對(duì)輕微，通過(guò)暫時(shí)中斷戴托、局部雌激素治療或注重衛(wèi)生清潔可以改善，但當(dāng)輕微的并發(fā)癥未得到控制或患者將子宮托遺漏在陰道內(nèi)，則有出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥的可能，如膀胱陰道瘺等。在COVID-19 大流行的背景下向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性，加強(qiáng)患者教育，局部雌激素治療和為患者選擇合適大小的子宮托有助于并發(fā)癥的預(yù)防。目前市面上子宮托的大小型號(hào)都是固定的，并不能適應(yīng)每位患者的陰道結(jié)構(gòu)，通過(guò)3D 打印為患者個(gè)性化定制子宮托有望優(yōu)化治療效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。