經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

蔡林涓，李大可

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)的理念深入人心，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）因其體表無(wú)切口瘢痕、術(shù)后疼痛減輕和快速康復(fù)等特點(diǎn)[1]，成為近年來(lái)微創(chuàng)術(shù)式的新熱點(diǎn)。NOTES 是指將人體自然孔道如胃、食管、膀胱和直腸等，作為內(nèi)窺鏡檢查的手術(shù)通道，從而在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一系列操作的診療技術(shù)[2]。陰道作為人體自然腔道，是治療婦科疾病時(shí)常用的手術(shù)通道，且相較于胃、膀胱等途徑無(wú)需損傷空腔臟器，被認(rèn)為是當(dāng)下最安全可行的臨床應(yīng)用[3]。

目前，vNOTES 技術(shù)已在婦科實(shí)踐中運(yùn)用于子宮肌瘤、異位妊娠、附件良性腫物和盆腔器官脫垂等疾病的手術(shù)治療[4-8]，但在婦科惡性腫瘤方面的應(yīng)用仍較少，現(xiàn)對(duì)vNOTES 在婦科惡性腫瘤中應(yīng)用的現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)、困難以及手術(shù)技巧等方面進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 vNOTES 在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀

2014年Lee 等[9]首次報(bào)道了3 例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者運(yùn)用vNOTES 行全子宮雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，既沒(méi)有患者需要術(shù)中輸血，也沒(méi)有轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)的病例。2016年Leblanc等[10]報(bào)道了1 例采用vNOTES 對(duì)ⅠB期子宮內(nèi)膜癌患者行全子宮雙附件切除，并成功進(jìn)行了盆腔前哨淋巴結(jié)活檢。2018年王延洲等[11]報(bào)道了應(yīng)用vNOTES治療5 例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者的成功案例，其中1例患者行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)切除術(shù)，腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)切除達(dá)到了腸系膜下動(dòng)脈水平，提示了腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)切除的可能性。2019年Baekelandt[12]報(bào)道了15 例采用vNOTES 治療子宮內(nèi)膜癌的案例，所有患者均進(jìn)行了全子宮切除術(shù)及腹膜后前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）切除術(shù)，并采用全新陰道側(cè)穹窿宮頸旁切口腹膜后入路。近年來(lái)，在早期子宮內(nèi)膜癌診療過(guò)程中，，SLN 活檢已經(jīng)逐漸代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，成為了當(dāng)下最經(jīng)濟(jì)高效的治療策略[13]。2019年Tantitamit 等[14]首次報(bào)道了4 例ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者，在吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）近紅外熒光技術(shù)指導(dǎo)下，運(yùn)用vNOTES 進(jìn)行SLN 定位活檢，證實(shí)了在早期子宮內(nèi)膜癌中通過(guò)vNOTES 方法進(jìn)行SLN 定位的可行性，無(wú)術(shù)中輸血和并發(fā)癥的發(fā)生。2019年Oh 等[15]也進(jìn)行了1 例59 歲ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者的個(gè)案報(bào)道，患者接受了全子宮雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中共清掃淋巴結(jié)20 個(gè)。2020年Lowenstein 等[16]首次報(bào)道了針對(duì)可疑早期卵巢癌，應(yīng)用vNOTES 進(jìn)行分期手術(shù)的案例。其中所有患者均接受全子宮雙附件切除術(shù)、網(wǎng)膜切除術(shù)，1 例額外進(jìn)行了闌尾切除術(shù)，所有接受該手術(shù)的患者均達(dá)到了完全分期，且未轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。該研究結(jié)果表明了vNOTES 網(wǎng)膜切除術(shù)的安全性和可行性。由于技術(shù)手段等條件的限制，尚未見(jiàn)到更多的有關(guān)卵巢癌或?qū)m頸癌方面的報(bào)道。

2 vNOTES 在婦科惡性腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)

已有許多回顧性研究總結(jié)了vNOTES 相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）的優(yōu)勢(shì)，但研究多局限在婦科良性疾病，如卵巢囊腫、子宮肌瘤等[4-8]，涉及惡性腫瘤的數(shù)據(jù)仍較少。在婦科惡性腫瘤手術(shù)中，vNOTES 將陰道作為手術(shù)入路，因不存在腹部切口，能夠避免肌肉和筋膜的破壞，避免了如傷口感染、出血和切口疝等trocar 穿刺相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[17]，提高手術(shù)安全性，同時(shí)避免腹部皮膚切開(kāi)形成瘢痕，達(dá)到更好的美容效果[18]。有研究表明在卵巢良性腫瘤的附件切除術(shù)中，相較于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，vNOTES 手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者術(shù)后疼痛評(píng)分極低[19]；在卵巢癌網(wǎng)膜切除術(shù)的相關(guān)報(bào)道中也有類(lèi)似的結(jié)論，該研究中術(shù)后所有患者的平均住院時(shí)間為2 d，中位術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分為2 分，并發(fā)癥發(fā)生率低，且運(yùn)用vNOTES 的手術(shù)時(shí)間與常規(guī)腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間相當(dāng)[16]；而在子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)報(bào)道中，中位術(shù)后住院時(shí)間為5 d，中位術(shù)后24 h 疼痛評(píng)分為1 分[11]。更小的創(chuàng)口、更低的疼痛評(píng)分及較低的并發(fā)癥發(fā)生率能夠在一定程度上幫助患者術(shù)后快速康復(fù)，尤其是年長(zhǎng)或經(jīng)腹操作困難者（如肥胖等），與此同時(shí)，較短的住院時(shí)長(zhǎng)也能夠達(dá)到縮短手術(shù)和輔助治療間隔時(shí)間的目的[14]，使患者能夠盡早接受腫瘤后續(xù)治療。

與傳統(tǒng)的陰式子宮切除相比，運(yùn)用vNOTES 可以在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下得到更加清晰的手術(shù)視野[1]，從而更好地進(jìn)入盆腔，識(shí)別輸尿管、子宮血管等結(jié)構(gòu)[20]。有研究報(bào)道在子宮較大的情況下，vNOTES 比陰式手術(shù)更容易暴露峽部水平的子宮血管[17]。此外，腹腔鏡器械的使用將允許術(shù)者到達(dá)更深的區(qū)域，有助于治療巨大的盆腔腫瘤[2]。與此同時(shí)有文獻(xiàn)表明，由于vNOTES手術(shù)的視角和方向與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相反，vNOTES手術(shù)使盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，尤其是髂間淋巴結(jié)切除術(shù)更可行、更容易[14]。與經(jīng)臍LESS 相比，vNOTES 在肥胖患者中有著更廣泛的應(yīng)用。有研究表明在極度肥胖的早期子宮內(nèi)膜癌患者中，vNOTES 是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方式[21]。未產(chǎn)、肥胖或陰道狹窄等疾病的患者，因?yàn)槭中g(shù)操作和止血時(shí)盆腔臟器的向下?tīng)恳艿较拗?，通常難以采用常規(guī)經(jīng)陰道手術(shù)進(jìn)行治療，但運(yùn)用vNOTES 則可以進(jìn)行處理[1]。由此可見(jiàn)，vNOTES 結(jié)合了腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，拓寬了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，有助于克服其局限性[22]。

婦科惡性腫瘤的開(kāi)腹手術(shù)通常需要較長(zhǎng)時(shí)間的低頭操作，這會(huì)對(duì)婦科醫(yī)生造成較大的身體負(fù)擔(dān)。而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)術(shù)者需長(zhǎng)時(shí)間維持站立位、雙臂上抬姿勢(shì)，常導(dǎo)致肩背部肌肉的疲勞酸痛。由于vNOTES的本質(zhì)是陰式手術(shù)，術(shù)者可采用坐姿完成手術(shù)，能夠明顯減輕術(shù)者術(shù)中強(qiáng)迫姿勢(shì)所導(dǎo)致的疲勞以及術(shù)者軀體損傷等帶來(lái)的術(shù)后疼痛。

vNOTES 術(shù)中陰道切開(kāi)放置切口保護(hù)套給標(biāo)本取出提供了良好的條件，同時(shí)切口具有較大的擴(kuò)展性，有利于標(biāo)本的完整取出，避免了潛在的腹腔感染及腫瘤細(xì)胞脫落時(shí)的腹腔種植轉(zhuǎn)移[23]，更符合無(wú)瘤原則。

3 vNOTES 在婦科惡性腫瘤治療中的局限性與問(wèn)題

vNOTES 本質(zhì)上是一種改良單孔腹腔鏡手術(shù)，單孔手術(shù)中普遍遇到的問(wèn)題仍然存在[2]。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡多通道形成的角度，單通道同軸操作時(shí)會(huì)導(dǎo)致三角測(cè)量的缺乏，使術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷受到影響[24]，同時(shí)因?yàn)椴僮骺臻g狹小，術(shù)中器械受到彼此干擾，出現(xiàn)所謂的“筷子效應(yīng)”[4]，操作的精準(zhǔn)度也會(huì)比傳統(tǒng)腹腔鏡有所下降，有時(shí)還會(huì)需要特殊器材，一定程度上增加了手術(shù)的時(shí)間和難度[25]。LESS 的直線視野也會(huì)使術(shù)者缺乏畫(huà)面立體感，鏡頭在腹腔內(nèi)外都容易與手術(shù)器械相互干擾，導(dǎo)致畫(huà)面穩(wěn)定性差[24]。

在手術(shù)適應(yīng)證方面，vNOTES 也有一定的局限性。盡管陰道切口較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口更大，當(dāng)腫瘤較大時(shí)，出于對(duì)安全的考慮，大多數(shù)婦科醫(yī)生仍然更傾向于開(kāi)腹手術(shù)而不是腹腔鏡手術(shù)[26]。在陰道狹窄、子宮較大或有粘連的患者中，術(shù)者將更難從陰道進(jìn)入盆腔[18]，且粘連的組織會(huì)導(dǎo)致解剖不清、附件運(yùn)動(dòng)受限等問(wèn)題，從而使手術(shù)難度提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。因此，選擇合適的患者對(duì)手術(shù)結(jié)局至關(guān)重要，為了防止直腸損傷等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前根據(jù)病史或盆腔檢查結(jié)果懷疑有盆腔粘連的患者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行vNOTES 手術(shù)[22]。

與經(jīng)臍LESS 相比，vNOTES 有著相反的解剖體位，這在一開(kāi)始可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生迷失方向，因此通過(guò)傳統(tǒng)腹腔鏡技能適應(yīng)NOTES 程序以及盆腔探查需要一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[4]。有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于初學(xué)者而言，至少需要36 例病例才能熟練掌握vNOTES卵巢囊腫切除術(shù)[27]。Wang 等[28]認(rèn)為對(duì)于熟練掌握腹腔鏡和陰道手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，vNOTES 的學(xué)習(xí)需要經(jīng)歷4 個(gè)階段超過(guò)180 例病例才能達(dá)到處理較高難度復(fù)雜病例的水準(zhǔn)。同時(shí)帶教者的技術(shù)水平、要求的嚴(yán)格程度和教授的帶教技巧也會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)進(jìn)程產(chǎn)生影響[25]。在已有的研究中，所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，也就是說(shuō)，年輕醫(yī)生所需要的學(xué)習(xí)周期將會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)[22]。

4 vNOTES 在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的操作要點(diǎn)

由于陰道并非無(wú)菌環(huán)境，可在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素[29]。因婦科惡性腫瘤大多需要先行全子宮切除術(shù)，而陰道前后壁的切開(kāi)則是vNOTES 成功的關(guān)鍵之一，目前大多數(shù)研究均采用陰道后穹窿切開(kāi)的方式建立手術(shù)入路[21]。同時(shí)，在部分病例中也存在通過(guò)切開(kāi)陰道前穹窿，向上推陰道黏膜和膀胱的方式建立手術(shù)前入路[30]。有研究報(bào)道通過(guò)采用將膀胱子宮間隙腹膜與陰道前壁、直腸子宮陷凹與陰道后壁縫合的方法，能夠有效解決腹膜遮擋、手術(shù)通道顯露不良的問(wèn)題[11]。

vNOTES 有著與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)完全相反的視野，因此重建手術(shù)解剖是手術(shù)過(guò)程中非常重要的一環(huán)。首先識(shí)別輸尿管并在輸尿管上方1 cm 處打開(kāi)腹膜，然后將輸尿管往下?tīng)坷?，通過(guò)這樣的方法，可以減少輸尿管的損傷并且有助于后續(xù)更好地識(shí)別髂內(nèi)、髂外血管[9]。在盆腔淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，分離輸尿管后，解剖閉鎖臍動(dòng)脈，以此標(biāo)示盆腔淋巴結(jié)切除內(nèi)側(cè)邊界。然后沿著髂內(nèi)外靜脈找到血管分叉處，進(jìn)而完成閉孔神經(jīng)及血管的解剖，在此應(yīng)注意vNOTES術(shù)中閉孔神經(jīng)與髂內(nèi)外靜脈分叉的距離更大，術(shù)中要仔細(xì)識(shí)別，避免損傷[11]。

由于vNOTES 通過(guò)單一切口進(jìn)入腹腔，手術(shù)器械與內(nèi)窺鏡鏡頭會(huì)處于相對(duì)平行的狀態(tài)，即出現(xiàn)所謂“筷子效應(yīng)”。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都進(jìn)行了相關(guān)探索，鄧媛等[24]指出若將10 mm 內(nèi)窺鏡鏡桿置于中線位置，兩只操作器械分別一左一右放在鏡桿兩邊，鏡頭與操作器械便可形成一個(gè)小的操作三角，有助于完成兩個(gè)操作器械尖端距離3 cm 之內(nèi)的縫合、打結(jié)、淋巴結(jié)清掃等精細(xì)操作。

5 結(jié)語(yǔ)

NOTES 是在微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展起來(lái)的一種全新的革命性外科技術(shù)。近年來(lái)，vNOTES 在婦科的臨床應(yīng)用顯著拓寬，在婦科惡性腫瘤方面也逐步探索其應(yīng)用可行性與安全性，但目前大多數(shù)文獻(xiàn)均為個(gè)案報(bào)道，仍缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)確認(rèn)患者通過(guò)此手術(shù)獲益的程度[31]。盡管vNOTES 仍然存在操作空間狹小、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等問(wèn)題，隨著操作器械的創(chuàng)新與改進(jìn)，以及廣大婦科醫(yī)生的努力，vNOTES 在婦科惡性腫瘤將有很好的應(yīng)用前景。