貴陽市“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務發(fā)展研究

曲美霞

（宜賓學院，四川 宜賓 644000）

2020 年10 月，十九屆五中全會提出“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略”，這是黨的文獻首次將積極應對人口老齡化上升到國家戰(zhàn)略層面。2015 年，根據(jù)全國老齡辦、民政部、財政部三部委共同發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，當前我國失能、半失能老年人大致4063 萬人，失能老人在老年群體中占比已達18.3%。同時我國還面臨著老年醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療服務水平不高和醫(yī)療保健服務需求加速增長的三重挑戰(zhàn)，失能老人的康復、看護問題難以解決。再加上家庭、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構功能獨立，“醫(yī)”“養(yǎng)”職能分離，傷病老人、失能與半失能老人面臨就醫(yī)困境。積極探索醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，無疑能成為解決醫(yī)養(yǎng)分離難題的一劑良方。

一、貴陽市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式存在的困境

（一）多重監(jiān)管、標準不一

醫(yī)養(yǎng)結合機構的監(jiān)督管理涉及衛(wèi)生、民政、消防、人社等多個部門，部門間工作職責存在交叉，制度要求往往不一致，對其養(yǎng)老機構還是醫(yī)療機構的劃分也模糊不清，都是以各自部門的標準對醫(yī)養(yǎng)結合機構進行監(jiān)管，多重管理，條塊分割化的管理模式導致其監(jiān)管困難?？祱@老年休養(yǎng)公寓是由民政部門批準設立的醫(yī)養(yǎng)結合新型養(yǎng)老服務機構，民政部門作為審批單位，要以衛(wèi)生部門和消防部門的審批文件作為其前置審批，同時康園老年休養(yǎng)公寓下屬于云巖區(qū)中心敬老院，受上級的單位管理，在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后還須按照衛(wèi)健委的標準接受其監(jiān)督檢查。在日常運營中除民政、衛(wèi)生外還要接受市監(jiān)、消防、公安等多個部門不同標準的管理檢查，衛(wèi)生部門以旅店業(yè)的標準要求其居住院區(qū)，對于其醫(yī)療服務的提供也要進行資質認定；消防部門則是以人員密集場所標準對其進行認定。

醫(yī)養(yǎng)結合新型養(yǎng)老機構在政府管理的歸屬上缺乏牽頭部門協(xié)調，沒有成熟合理的監(jiān)督管理體制機制，在多重管理下，容易造成管理上的矛盾。因此政策落實扶持效果難以得到保證，很容易為機構帶來困擾，以至于影響機構及其服務項目的推進和發(fā)展。

（二）醫(yī)養(yǎng)結合隊伍建設不足、醫(yī)療水平有待提高

貴陽市在推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式中，醫(yī)護人員的數(shù)量短缺和專業(yè)素質缺乏成了機構發(fā)展的掣肘因素之一，醫(yī)護人員和老年養(yǎng)護人員的綜合素質也有待加強。醫(yī)養(yǎng)結合隊伍建設不僅關系到服務提供的質量，還影響著醫(yī)養(yǎng)結合機構的未來發(fā)展。目前，貴陽市取得養(yǎng)老護理資質的專業(yè)人才很少，這與龐大的患病老年群體比例懸殊，遠無法滿足老年人的護理需求。一般護理人員，大都沒有經(jīng)過專業(yè)培訓，年齡結構偏大、知識水平不高。加之醫(yī)護人員對這種職業(yè)有偏見，缺乏正確的職業(yè)定位，從而導致在“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老機構從事相關職業(yè)的人也很少。專門護理工作辛苦，工資待遇又偏低，致使機構內的護理隊伍不穩(wěn)定，人才流失嚴重，專業(yè)醫(yī)護人員缺乏現(xiàn)象長期存在。

（三）機構收費標準偏高、入住對象支付能力弱

實地調查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結合機構主要是在基本收費的基礎上根據(jù)老年人身體狀況、生活自理水平的評估逐層提升看護收費，同時還根據(jù)增加的醫(yī)護服務增加收費，以此確定收費標準。盡管老年人的消費理念在與時俱進，消費水平也在不斷提升，貴陽市2020 年城鎮(zhèn)地區(qū)人均可支配收入剛過四萬元的大關。對于貴陽市的多數(shù)老年人，特別是失智、失能及半失能等生活不能自理的困難老年人來說，老年人的養(yǎng)老費用主要依靠家庭的供養(yǎng)，機構的收費水平還是超出了他們自身的支付能力范圍，許多老人和老人家屬也反映所在機構收費水平偏高。截至2020 年5 月，全市約有130家養(yǎng)老機構，實際入住率僅50%左右，開通醫(yī)保的民辦機構數(shù)量不到9%，顯而易見，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老負擔對入住機構產生了較大的影響。

（四）醫(yī)保覆蓋不全，缺乏長期護理保險制度

當前，貴陽市醫(yī)保定點覆蓋率低，缺乏長期的護理險，加之醫(yī)療保障的資金來源單一，缺少用于老年人長期護理險的專項支出，是老年人的醫(yī)療保障后續(xù)發(fā)展動力不足。老年人患慢性病比率較高，需要長期護理，長期、大量的護理費用成為老年人的負擔，當這些護理費用不能通過醫(yī)保來報銷，一般的養(yǎng)老和醫(yī)療保險也多不包括這些，大部分商業(yè)保險也基本上未開設相關險種。而貴陽市幾乎沒有開展實施長期護理保險制度，國家也并沒有建立長期護理保險制度。我國在養(yǎng)老和醫(yī)療的社會保障制度本來也不多，兩者相結合方面的社會保障制度就顯得更少。因此，在相關社會保障方面的發(fā)展我國要緩慢得多。

二、貴陽市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式對策分析

（一）健全政府管理體制、確定牽頭協(xié)調部門

貴陽市相關政府部門要結合本地機構服務能力及養(yǎng)老需求等實際情況，制定的養(yǎng)老服務體系總體建設的規(guī)劃實施方案，認識到管理主體整合的示范性，形成強有力的推動力。筆者認為可以成立一個專門的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老協(xié)調管理部門，將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構統(tǒng)一劃歸，在明晰其責任邊界后由該部門負責統(tǒng)籌，牽頭醫(yī)養(yǎng)結合相關工作，明確醫(yī)養(yǎng)結合機構性質、建立標準、準入和準出軌制并健全服務效果評價制度。同時還需發(fā)揮其作為協(xié)調部門的作用，整合轄區(qū)內醫(yī)療、養(yǎng)老資源，進一步加強橫向聯(lián)系，打破條塊分割的管理局面，聯(lián)合衛(wèi)生、民政、消防、市監(jiān)等多部門對醫(yī)養(yǎng)結合機構統(tǒng)籌監(jiān)管，提高管理效率，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展掃清障礙。

（二）建立醫(yī)養(yǎng)人才培訓機制、加強醫(yī)養(yǎng)隊伍建設

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的運行需要以老年護理專業(yè)醫(yī)師以及負責照護老人日常生活和病后康復的養(yǎng)護人員為基礎，目前貴陽市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構就出現(xiàn)了隊伍人員不足、專業(yè)素質不強等問題。面對這樣的現(xiàn)實困境，就需針對性地推出引導和扶持措施，擴大醫(yī)養(yǎng)結合隊伍力量，提高醫(yī)養(yǎng)結合隊伍專業(yè)水平。

要為老年人提供專業(yè)性強、數(shù)量穩(wěn)定的醫(yī)護人員，一是合理運用“訂單定向培養(yǎng)”的方式，在貴陽市政府引導下，讓醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構與貴州醫(yī)科大學、貴陽醫(yī)學院等醫(yī)學高校建立合作關系。高校增設老年護理等醫(yī)養(yǎng)結合相關專業(yè)，通過訂單，定向為醫(yī)養(yǎng)結合機構輸送專業(yè)的醫(yī)生人才和護理人才，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構則為畢業(yè)生提供實習的崗位及工作的機會，協(xié)同建立科學高效的人才培養(yǎng)、輸送機制，做好“用才”工作。二是以具備條件的醫(yī)療機構、醫(yī)學院校為平臺，定期組織大型醫(yī)院專家、高校醫(yī)學教授到機構進行技術指導，為機構提供扶持和幫助，并建立醫(yī)養(yǎng)結合機構醫(yī)護人員培訓基地，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構工作人員提供系統(tǒng)的專業(yè)培訓，定期組織在職在崗人員接受專業(yè)化、高素質的培訓，提升其綜合素質和專業(yè)醫(yī)護水平，做好“養(yǎng)才”工作。三是要提高從業(yè)人員收入和福利水平，制定公平統(tǒng)一的職稱評定標準，保障醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老隊伍的穩(wěn)定性，避免人才流失，做好“留才”工作，以保障服務質量穩(wěn)步提高。

（三）政府加強扶持和補貼力度、機構精準對接需求收費

要推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，首先面對的就是老年人住不起的問題，政府應制定科學的養(yǎng)老服務體系發(fā)展戰(zhàn)略，加強政策創(chuàng)新，加強政策支持，適當放寬創(chuàng)辦條件。推行公社民營模式，政府相關牽頭部門對其財務狀況和服務質量進行嚴格考核和監(jiān)督，根據(jù)考核結果確定補貼力度，對運營效果評價高的機構加大補貼，協(xié)助降低機構成本，使機構主動降低收費標準；對運營狀況較差的機構加大扶持力度，優(yōu)化經(jīng)營方式、強化服務質量，促進機構達到財政補貼及格線。同時，政府應加強醫(yī)藥企業(yè)的政策支持力度，促進醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新升級，并與醫(yī)養(yǎng)結合機構組成采購聯(lián)盟，請專家參與老年病常用藥品招標采購，擠掉藥價虛高水分，讓藥品價格回歸合理水平，解決醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構“采藥貴”的問題，從而解決老年人“用藥貴”的問題。醫(yī)養(yǎng)結合機構則是應尋求政府支持，同合作的醫(yī)療結構達成最優(yōu)惠的協(xié)議，精準對接老年人具體的照料服務需求，制定分層、分項目收費標準，最大層次的降低老年人的養(yǎng)老費用支出。

（四）建立長護保險和商業(yè)護理保險結合模式、完善醫(yī)保相關制度

貴陽市長期護理保險的缺位，不僅使得醫(yī)養(yǎng)結合缺乏穩(wěn)定的保險支付方，也加劇了入住老年人的經(jīng)濟負擔，所以貴陽市政府還需要借鑒其他省與貴州省黔西南州長護理保險新制度的推行經(jīng)驗，并與企業(yè)合作，探索貴陽市建立長護保險與商業(yè)護理保險制度相結合的模式，為失能失智公民籌措用于支付照護費用的衛(wèi)生健康保障資金，將醫(yī)療和護理有效對接，減輕老年人醫(yī)養(yǎng)支出壓力。

同時政府對民辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構還需切實加強醫(yī)保開通力度，擴大醫(yī)保范圍，完善醫(yī)保報銷辦法，加強宣傳力度，讓入住的老年人知道醫(yī)保報銷、能醫(yī)保報銷、會醫(yī)保報銷。并加快探索職工醫(yī)保的個人賬戶可以與直系親屬就發(fā)生的由個人負擔的費用進行共享的意見，待國家政策措施正式落地后，平滑度過試點期，加快貫徹落實速度。

（五）準確定位、加強宣傳，打破供需困境

一是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構應明確自身定位和服務對象，根據(jù)自身條件和老年人身體狀況來對入住老人進行細分，確定養(yǎng)老需求，為每個入住者建立健康檔案，探索多級醫(yī)養(yǎng)模式的建立。二是對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構服務內容和服務水平進行分類分級分層，繼續(xù)推進分級診療制度的開展。三是社區(qū)、醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構之間應主動形成聯(lián)動，完善協(xié)同網(wǎng)絡，搭建信息資源共享平臺，互認診療結果，開放綠色通道相互轉診，提高床位使用率，降低管理成本，提升營收。四是向社會加強宣傳力度，依靠服務的軟硬實力，本著“愛心”“耐心”“真心”“責任心”的服務理念，打動老人及家屬，讓家屬放心，讓老人能自愿入住醫(yī)養(yǎng)結合機構。最后則是需要公共部門創(chuàng)新公共政策來協(xié)調資源、精準定策定標，增加幫扶精度和力度，突破供需矛盾的困境。