中醫(yī)經(jīng)典理論防治新型冠狀病毒肺炎概述

★李懷玉 邱麗瑛 葉菁（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

中國(guó)歷史上可考疫情超300余次，中醫(yī)學(xué)理論在疫病的斗爭(zhēng)中不斷發(fā)展及完善［1］，經(jīng)典著作《傷寒論》《內(nèi)外傷辨惑論》與《溫疫論》均是在疫病流行的背景下得以問世。在新型冠狀病毒肺炎（后簡(jiǎn)稱新冠肺炎）的救治過程中，中醫(yī)無論在預(yù)防還是診療方面，均彰顯出了其經(jīng)典理論所賦有的特色及優(yōu)勢(shì)。筆者現(xiàn)試從五個(gè)方面對(duì)與本次新冠肺炎治療相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典理論進(jìn)行概述。

1 治未病相關(guān)理論

“治未病”理論始于《素問·四氣調(diào)神大論》，其核心思想包括“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。疫病中的“治未病”理論強(qiáng)調(diào)以“未病先防”為主，注重“扶正”，突出“既病防變”與“瘥后防復(fù)”。該理論在新冠肺炎防治的全程中均有體現(xiàn)［2］。（1）“未病先防”①隔離：早在先秦就有設(shè)立“疫遷所”以防止麻風(fēng)傳染病的流行［3］。此次疫情中，疑為新冠肺炎或與新冠患者接觸的無癥狀人群，均需至指定地點(diǎn)進(jìn)行隔離。與目前實(shí)施的其他應(yīng)激措施相比，隔離無疑是遏制疫情傳播的最有力手段之一。②內(nèi)服藥物：周明軍老先生對(duì)預(yù)防非典型肺炎的參考方進(jìn)行加減化裁，作為新冠肺炎的預(yù)防方［4］。全方以玉屏風(fēng)散為底方，有益氣固表、解毒散邪之功。該方扶正以黃芪為主，故不宜用于體質(zhì)偏熱患者、需清熱的糖尿病患者及痰濕體質(zhì)兒童［5］。黃煌教授認(rèn)為患者若出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘的癥狀，誤用黃芪還可能會(huì)加重病情［6］。③佩戴中藥香囊：周老認(rèn)為將八角、茴香、肉桂、白芷、蒼術(shù)、藿香與甘草制成的中藥香囊，掛于胸前枕邊，取同藿香正氣散祛濕散寒，芳香辟穢治法之義，可助機(jī)體正氣以抵抗周身濕毒邪氣［4］。（2）“既病防變”：國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［7］（后簡(jiǎn)稱新冠肺炎診療方案）中指出新冠肺炎潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)，極易引起疫病的大流行。早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療新冠肺炎患者，能有效地阻止新冠肺炎進(jìn)一步向自身及他人的傳變［8］。（3）“瘥后防復(fù)”：患者初愈時(shí)，體內(nèi)正氣仍未完全恢復(fù)，心理疏導(dǎo)或音樂放松的情志療法、八段錦、太極及易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法、艾灸療法均可促進(jìn)患者體內(nèi)陰陽的協(xié)調(diào)［9］。傳統(tǒng)功法對(duì)新冠肺炎的防范也具有一定作用［10］。

2 三因制宜相關(guān)理論

新冠肺炎累及全國(guó)各地，國(guó)內(nèi)人群從嬰幼兒到老人普遍易感［11］。三因制宜理論以動(dòng)態(tài)整體觀為核心，考慮“時(shí)、地、人”三因，即發(fā)病時(shí)的季節(jié)特點(diǎn)、地域環(huán)境特點(diǎn)及不同年齡體質(zhì)的患病特點(diǎn)。（1）因時(shí)制宜：新冠肺炎發(fā)病起初正值冬至前后，而國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)氣溫仍是偏高，從五運(yùn)六氣的角度此時(shí)正值己亥年終之氣，屬六十甲子年中風(fēng)熱最盛的一年［12］；湖北地區(qū)期間又反復(fù)下雨，少有陽光［13］。應(yīng)寒反溫又兼濕氣彌漫，均有助于傳播時(shí)疫穢濁邪氣，最終導(dǎo)致新冠肺炎大流行。（2）因地制宜：湖北屬于華中地區(qū)，以寒濕為主，仝小林院士基于此將新冠肺炎命名寒濕疫，用藥上多偏溫燥；華北及東北地區(qū)寒冷干燥，但室內(nèi)均有暖氣供給，使得熱重于濕的證型多見，治療宜側(cè)重清熱燥濕，后期顧護(hù)脾肺氣陰［14］；華南與華東地區(qū)均以濕熱為主，但華南多熱重于濕，治療偏于清熱解毒，華東多濕重于熱，治療偏于芳香化濕；西南地區(qū)高原以寒濕為主，盆地平原以濕熱為主；西北地區(qū)以風(fēng)、寒、濕為主，制宜疏風(fēng)散寒化濕［15］。（3）因人制宜：根據(jù)不同人群年齡體質(zhì)的差異，各地制定了不同的新冠肺炎防治方案［16］。新冠肺炎的老年患者不僅易感性更高而且預(yù)后更差，同時(shí)常伴有慢性基礎(chǔ)疾病，臨床治療可視情況靈活加減：若伴消渴，可考慮清熱生津［17］；伴肝陽上亢出現(xiàn)的頭暈，可考慮養(yǎng)陰平肝；伴肺虛咳嗽，可考慮培土生金等［5］。新冠肺炎患者中小兒屬稚嫩之體，用藥的劑量宜小，治療上應(yīng)攻補(bǔ)兼施，即祛邪兼護(hù)脾土。病輕在表時(shí)以清熱芳香化濁為主，入里傷陽明時(shí)應(yīng)給邪出路時(shí)兼顧養(yǎng)陰。補(bǔ)小兒脾土?xí)r切忌大補(bǔ)，如此容易斂邪，而應(yīng)以緩補(bǔ)為要［18］。

3 伏氣溫病、《溫疫論》、《溫病條辨》相關(guān)理論

3.1 伏氣溫病相關(guān)理論 自汪石山明確提出溫病分新感與伏邪以來，后世醫(yī)家皆宗其說。新冠肺炎屬于伏氣溫病，其根據(jù)如下：（1）伏氣溫病的特點(diǎn)為感受伏邪，受之不即發(fā)，伏藏于體內(nèi)，逾時(shí)乃發(fā)［19］。處于新冠肺炎的潛伏期患者，此時(shí)僅有個(gè)別的癥狀或檢查指標(biāo)異常，如無癥狀而新冠病毒病原學(xué)檢查為陽性［20］。新冠肺炎的潛伏期階段類似于伏氣溫病的伏邪階段。（2）多數(shù)新冠肺炎患者初起的表證并不明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶及乏力，部分可伴有腹瀉、嘔吐等，而伏氣溫病的初起也是表證較少而以里證為主［21］?；谝陨系膬牲c(diǎn)認(rèn)識(shí)，新冠肺炎可歸伏氣溫病的范疇［22］。關(guān)于新冠肺炎伏邪階段出現(xiàn)的“有病無癥”，可認(rèn)為與以下因素有關(guān)：（1）感受的邪氣不強(qiáng)，暫不能致??；（2）正氣足以祛邪，病邪難以深入；（3）正虛無力抗邪，邪氣乘虛而入蓄積而不發(fā)病，待出現(xiàn)癥狀時(shí)，病已深重［23］。臨床上患者一旦出現(xiàn)“有病無癥”，就應(yīng)及時(shí)給予診療，以防止疾病的進(jìn)一步傳變。新冠肺炎診療方案的醫(yī)學(xué)觀察期及輕型為部分“有病無癥”患者的診療提供了思路［7］。

3.2 《溫疫論》相關(guān)理論 《溫疫論》是我國(guó)的第一部傳染病學(xué)專著，書中關(guān)于溫疫的論述為新冠肺炎的認(rèn)識(shí)及診療提供了思路。（1）病因：新冠肺炎可認(rèn)為是屬于天地間別于六氣的雜氣中致病頗重的“疫氣”，正如書中所述“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之者即病”［24］。（2）病名：基于書中對(duì)各類溫疫的命名方式，有學(xué)者認(rèn)為此次疫病可命名為“肺瘟”［25］。（3）舌診：吳又可在疫病過程中注重舌象的變化，認(rèn)為“感邪輕，舌上白苔亦?。桓行爸?，舌上苔如積粉”［26］，而通過臨床觀察，新冠肺炎患者普通型患者多見薄膩苔，危重型患者多見厚膩苔［27］，與吳又可的論述大體一致。（4）治療要點(diǎn)：治療疫病時(shí)吳又可強(qiáng)調(diào)以“祛邪”為首要目的。①初起邪伏膜原時(shí)，選用達(dá)原飲以“破除雜氣、直達(dá)膜原”。其中厚樸、檳榔、草果疏利透達(dá)，在國(guó)家衛(wèi)健委新冠肺炎診療方案中的寒濕郁肺證與濕熱蘊(yùn)肺證組方中均有使用［7］。②中期邪留胃腸，攻下時(shí)不要拘泥于“下不厭遲”，在量人虛實(shí)、度邪輕重、察病緩急的前提下，應(yīng)盡早攻邪以給邪出路［28］。③后期“余焰尚在，陰血未復(fù)”，此時(shí)邪氣尚未退卻，切勿投以參、芪、術(shù)等甘溫之品，否則只會(huì)助長(zhǎng)濕熱邪氣，導(dǎo)致病情的加重。④愈后強(qiáng)調(diào)“靜養(yǎng)”與“節(jié)飲食”，胡亂藥補(bǔ)不僅容易損耗正氣，還容易產(chǎn)生種種變證。這些要點(diǎn)在新冠肺炎的治療中，均具有切實(shí)的臨床指導(dǎo)意義。

3.3 《溫病條辨》相關(guān)理論 《溫病條辨》以病名為目，可按溫病是否夾濕將其分為溫?zé)岷蜐駸醿纱箢悺，F(xiàn)基于《溫病條辨》濕熱類條文對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)及診治分析如下。（1）病變部位：《溫病條辨·下焦篇》第42條指出濕溫病可累及上焦的肺與心、中焦的脾與胃、下焦的腎與膀胱。在國(guó)家衛(wèi)健委新冠肺炎診療方案［7］中：①病于上焦，與肺相關(guān)的有寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證及疫毒閉肺證；與心相關(guān)的有氣營(yíng)兩燔證、內(nèi)閉外脫證及氣陰兩虛證。②病于中焦，與脾胃相關(guān)的證治分型中雖未提及，但縱觀診療方案中所有證型的臨床表現(xiàn)，幾乎都有中焦脾胃運(yùn)化功能失常的癥狀描述?；谛鹿诜窝谆颊叩呐R床研究也表明其研究患者中，約三分之一出現(xiàn)了消化系統(tǒng)不適的癥狀，這些無不反映新冠肺炎“始終以中焦脾胃為中心”的臨床特點(diǎn)［29］。③病于下焦，累及腎與膀胱可出現(xiàn)小便不利及肢體浮腫的癥狀，這些診療方案中雖未提及，但可出現(xiàn)于新冠肺炎的患者之中［30］。（2）三焦辨證：《溫病條辨·上焦篇》第43條指出濕溫“難以速已”，不同于寒邪的“一汗而解”和溫?zé)嵝皻獾摹耙粵鰟t退”，濕溫常纏綿反復(fù)“難以速已”。一組基于756例新冠肺炎患者的分析顯示這些患者的病程普遍大于14天［31］。吳鞠通基于三焦論述了濕溫的發(fā)病過程：①外邪初犯上焦手太陰肺系，穢邪夾濕與脾土同氣相求，可侵及肌肉并兼中焦脾胃癥狀。②傳至中焦脾胃氣分，影響脾胃運(yùn)化，可使脾不升清、胃不降濁，濕夾寒熱產(chǎn)寒濕、濕熱之別，對(duì)應(yīng)的癥狀可參考診療方案中輕癥及普通型；其中濕熱可從陽明燥化，形成氣分熱、實(shí)證，甚至直入血分，迫血妄行、耗傷心神，形成診療方案中重型的氣營(yíng)兩燔證。③邪入下焦，影響膀胱氣化，使津液疏布失常及尿液排泄障礙；又可傷及腎陽使腎火不能暖脾土，腐熟無權(quán)，對(duì)應(yīng)癥狀在新冠肺炎中均可體現(xiàn)［32］。（3）治療大法：病在上焦，治以芳化為主，宣邪外出；中焦以辛開苦降為主，注重清熱，若氣分熱勝竄入血分導(dǎo)致氣血兩燔時(shí)，當(dāng)氣血兩清，擬化斑湯加減，該方存在于診療方案氣營(yíng)兩燔證的推薦處方中；病入下焦，若濕阻膀胱以淡滲利濕為主，腎不暖脾土則以溫補(bǔ)脾腎為主［33］?；瘽竦耐瑫r(shí)還應(yīng)保持氣機(jī)通暢，即所謂的“氣化則暑濕俱化”。對(duì)340例新冠肺炎患者所使用中藥處方的網(wǎng)絡(luò)分析得出其核心組合為：藿香、杏仁、法半夏、柴胡、黃芩、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草［34］。十味藥構(gòu)成的中藥處方充分體現(xiàn)出了《溫病條辨》濕熱類溫病的治療大法。

4 《傷寒論》相關(guān)理論

東漢末年適逢時(shí)疫流行，《傷寒雜病論》的傷寒部分被認(rèn)為是張仲景對(duì)疫病診療的總結(jié)［35］。國(guó)家及各地治療方案中推薦的經(jīng)典名方（68個(gè)）中，其出處排名第一的即是《傷寒論》（12個(gè)）［36］，基于《傷寒論》條文對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)及診治分析如下。（1）六經(jīng)辨證：新冠肺炎患者最常見的癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力和胸悶氣喘，而與《傷寒論》太陽病中本經(jīng)所論述病癥類似的患者較少。對(duì)于這些似乎不循《傷寒論》太陽本經(jīng)發(fā)病規(guī)律的外感癥狀，張仲景在太陽病變證中給出了相應(yīng)的治則，即“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，提醒醫(yī)家應(yīng)從表面癥狀中抓住內(nèi)在的病機(jī)，才能活用經(jīng)方，擴(kuò)大經(jīng)方的治療范圍。如新冠肺炎初起，患者的熱勢(shì)往往不高，對(duì)于體虛或肺衛(wèi)虧虛且出現(xiàn)惡風(fēng)寒、舌淡的患者，可先服桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，后再實(shí)施常規(guī)治法［37］。新冠肺炎患者中老年居多，若素體腎陽不足，又寒濕郁肺，出現(xiàn)胸悶咳喘，下肢或見水腫，國(guó)醫(yī)大師薛伯壽認(rèn)為可使用麻黃附子細(xì)辛湯兼桂枝去芍藥湯合方來治療［38］。若初起出現(xiàn)納差，惡心嘔吐，便溏及脘痞等，此為太陰傷寒，可考慮使用桂枝人參湯加減［39］。若出現(xiàn)陽明實(shí)證腹脹、數(shù)日不下大便，國(guó)家衛(wèi)健委新冠肺炎診療方案中認(rèn)為可給予生大黃與芒硝秉承氣法通腑氣，給邪以出路［7］。若疫毒閉肺，在腹脹便秘的同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱或寒熱往來，咳嗽，喘促及胸悶，可使用大柴胡湯合用麻杏石甘湯以肺腸同治［40］。若少陰腎陽不足，可出現(xiàn)手足厥逆、神志不清伴冷汗淋漓等亡陽之象，應(yīng)急用四逆湯加人參或參附注射液。（2）清肺排毒湯：清肺排毒湯是由張仲景書中麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯及橘枳姜湯多個(gè)經(jīng)方組合而成。方中的麻杏石甘湯宣降肺氣、兼清肺熱，針對(duì)肺熱咳喘；五苓散溫陽化氣、化濕利水，使水濕從汗而解；小柴胡湯疏表解郁、清熱和胃，為半表半里之劑，方中減參棗，防止戀邪；射干麻黃湯降氣化痰、溫肺化飲，方中去大棗、五味子，有學(xué)者認(rèn)為去五味子是考慮“酸澀斂邪”之故［41］；橘枳姜湯三藥共治胸中氣塞，再加藿香以芳香化濕、山藥以健脾祛濕。五方合用，有解表、清熱、祛濕及行氣之功；作用于肺脾二臟，體現(xiàn)了肺脾同治之法。（3）瘥后論治：患者在出院后出現(xiàn)COVID-19核酸復(fù)陽可屬傷寒論中的“瘥后勞復(fù)”范疇［42］。患者瘥后雖已大愈，但正氣顧護(hù)仍然不足，在此期間若出現(xiàn)發(fā)熱，可參考原文第394條給予小柴胡湯退熱；若身體消瘦，惡心欲吐，氣少不足以息，可按第397條給予竹葉石膏湯氣陰雙補(bǔ)，國(guó)家衛(wèi)健委新冠肺炎診療方案中氣陰兩虛型推薦方即在此方基礎(chǔ)上加減［7］。此外，張仲景還提及了“新瘥”時(shí)的飲食。疫病初愈，體內(nèi)的脾胃尚不能正常運(yùn)化水谷，此時(shí)飲食勿過飽，且避免生冷、黏滑、五辛、臭惡等不易運(yùn)化及對(duì)脾胃有強(qiáng)刺激的食物，以免食復(fù)。

5 《內(nèi)外傷辨惑論》相關(guān)理論

李東垣出生年發(fā)生過“大頭天行”，雖各學(xué)者對(duì)此說法不一，但可統(tǒng)一的是其屬于外感疫病［43］?！秲?nèi)外傷辨惑論》著于此次疫病以后，書中些許理論在新冠肺炎中亦有所發(fā)揮。（1）病因與治法：在前人提出了食傷、勞傷脾胃的基礎(chǔ)上，書中“風(fēng)寒暑濕燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃”指出外邪雖侵犯肺衛(wèi)，但亦可直傷脾土，而“無陽以護(hù)營(yíng)衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱”指出“脾胃之氣不足”即素體脾胃虛弱及過食肥甘厚味也易招致外邪。兩因一內(nèi)一外，提示新冠肺炎的發(fā)生不僅有外邪偏勝的外因，還應(yīng)有患者素體脾土虛弱的內(nèi)因。李東垣將疾病的發(fā)生概括為“皆由中氣不足”，以強(qiáng)調(diào)一個(gè)人是否罹患外感，感病后能否祛除邪氣與中氣的充實(shí)程度息息相關(guān)。治療上，李東垣指出了“補(bǔ)有余，瀉不足”的治療大法，此處的補(bǔ)與瀉均為廣義，針對(duì)正邪而言，與新冠肺炎“祛邪扶正”的治療原則不約而同。（2）辨證指南：①李東垣認(rèn)為實(shí)施補(bǔ)瀉時(shí)需辨脾胃之氣虛實(shí)。新冠肺炎治療使用的抗生素多屬寒涼之品，與苦寒藥物相當(dāng)，在祛邪同時(shí)也耗損人體脾胃的陽氣。若患者感染新冠肺炎又伴脾氣不足，抗生素等寒涼之品的使用很可能會(huì)導(dǎo)致病情的加重，對(duì)于這類患者用藥時(shí)仔細(xì)斟酌，謹(jǐn)防誤治［44］。②內(nèi)傷也可導(dǎo)致發(fā)熱，外感發(fā)熱“熱在表”且“無有間斷”；而內(nèi)傷發(fā)熱“熱發(fā)于腎間”且“間而有之”。內(nèi)傷發(fā)熱由于脾胃虛弱，水濕下流于腎，“陰火得以乘其土位”而致，李東垣提出用補(bǔ)中益氣湯加減。外感與內(nèi)傷治法迥然不同，新冠肺炎外感病的發(fā)熱屬外感還是內(nèi)傷，臨床需仔細(xì)辨別。（3）方劑運(yùn)用：醫(yī)學(xué)觀察期中或初期，患者若素體正虛，又兼疫病濕邪困阻中焦出現(xiàn)頭暈、脘痞等癥狀，可予升陽益胃湯升陽除濕，使正旺而邪服［45］；中后期患者若因陽氣不足出現(xiàn)四肢逆冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，可先速服沉香溫胃丸脾腎雙補(bǔ)以復(fù)元?dú)猓?6］；初愈后中老年患者常因“元?dú)馓撊酢倍帮嬍巢幌?，李東垣自易《金匱要略》枳術(shù)湯為橘皮枳術(shù)丸以行補(bǔ)脾消導(dǎo)之功，對(duì)中老年患者顯得尤為合適。

6 總結(jié)

綜上，新冠肺炎的致病邪氣以濕毒為主，因時(shí)、地、人三方的差異，可出現(xiàn)寒濕與濕熱的不同。在感受疫邪后，往往不立即發(fā)病而“伏而后發(fā)”，通過“未病先防”能有效控制其發(fā)生及流行。治療中基于“祛邪扶正”的治療原則，可從傷寒、溫病、補(bǔ)土的不同學(xué)派理論出發(fā)，選擇合適的方劑進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶訙p化裁，以適用于不同的患病人群，阻止疾病進(jìn)一步傳變。初愈人體脾胃之氣尚未恢復(fù)，這時(shí)需謹(jǐn)防食勞復(fù)的發(fā)生，適量的情志療法、傳統(tǒng)功法及艾灸療法均可促進(jìn)患者體內(nèi)陰陽的協(xié)調(diào)。中醫(yī)經(jīng)典理論體系在此次新冠肺炎的救治中各取所長(zhǎng)、相互交融，從不同方面，共同對(duì)新冠肺炎發(fā)揮著積極的預(yù)防與診治作用。其個(gè)性、多元及整體化的診療思路，也成為了中醫(yī)迄今無法被任何醫(yī)學(xué)所取代的重要原因之一。