芻議脾胃氣化學(xué)說(shuō)與腸道菌群失調(diào)

★李敏 程紹民（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

1 脾胃氣化學(xué)說(shuō)

張小萍教授出身醫(yī)學(xué)世家，稟承家學(xué)，熟讀前人理論經(jīng)典，積累多年臨床經(jīng)驗(yàn)，是全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承老師，在長(zhǎng)期的臨床工作中總結(jié)提煉出了脾胃氣化學(xué)說(shuō)。其理論來(lái)源是脾胃學(xué)說(shuō)以及氣化學(xué)說(shuō)，脾胃學(xué)說(shuō)肇始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于仲景，大成于東垣，完善于天士。仲景提出的“四季脾旺不受邪”的觀點(diǎn)，即人體抵御外邪之能力與脾胃功能有關(guān)［1］。這與脾胃運(yùn)化、脾胃為氣血生化之源有關(guān)。這是脾胃氣化學(xué)說(shuō)中的脾胃之氣出入的理論基礎(chǔ)。李東垣提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”“善治病者唯在治脾”等理論，李氏認(rèn)為脾胃為“氣血生化之源”，而人的生理功能依賴于脾運(yùn)胃納功能，即脾胃的納化功能。葉天士提出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，即為脾胃之燥濕之說(shuō)?！秲?nèi)經(jīng)》提出氣化這一概念，并確立升降出入為基本機(jī)制。張小萍教授創(chuàng)立的脾胃氣化學(xué)說(shuō)主要包括了脾胃的升降、出入、納化、燥濕四個(gè)方面。

1.1 脾胃之升降 《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降則無(wú)以生化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！敝赋鰵鈾C(jī)的升降出入，是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的根本形式，貫穿人體的一切生命活動(dòng)。脾胃處中焦，是氣血生化之源，全身氣機(jī)之樞紐?！额愖C治裁》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！边@說(shuō)明，脾氣主升，胃主降?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明，脾主升清，脾的正常生理功能是將水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，上輸于心肺、頭目，通過(guò)心肺的作用化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身。脾氣不升，則會(huì)出現(xiàn)脾氣虛，甚則氣陷。胃主通降，以降為和，胃失和降，則有胃氣上逆。在張師看來(lái)，脾胃升降有其特定的運(yùn)行規(guī)律，與時(shí)間、飲食、情緒有關(guān)，而這恰好與胃腸運(yùn)動(dòng)規(guī)律相符。脾胃升降既有其運(yùn)行規(guī)律，亦有其平衡機(jī)制，脾胃氣機(jī)升降應(yīng)是平衡有序，若升降失衡，則百病由生。

1.2 脾胃之出入 脾胃氣機(jī)的出入從兩個(gè)方面闡述，一是食氣化精，脾胃運(yùn)化、腐熟水谷，吸入精微物質(zhì)，所謂“味歸形，形歸氣”，是入?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！边@是食物氣化的過(guò)程?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@是水液氣化的過(guò)程。水谷入胃后，經(jīng)胃的腐熟，通過(guò)脾氣運(yùn)化輸布，生成衛(wèi)氣、榮氣營(yíng)養(yǎng)全身，衛(wèi)氣能抵御外邪，榮氣滋養(yǎng)全身。由此可見(jiàn)，脾胃氣機(jī)之出入失常即為營(yíng)衛(wèi)失和，易感外邪，與機(jī)體免疫力低下機(jī)制相同。二是形能轉(zhuǎn)化，即人體精、氣、神之間的轉(zhuǎn)化。

1.3 脾胃之納化 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”脾主運(yùn)化，胃主受納，即為納化功能。《素問(wèn)·厥論》曰：“脾主為胃行其津液者也?！敝赋?，胃受納腐熟食物后，還需脾之運(yùn)化將水谷精微輸布全身，而胃之受納腐熟亦是脾之運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)，二者相輔相成，故《諸病源候論》有云：“脾者臟也，胃者腑也，脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)則谷化而能食?！?/p>

1.4 脾胃之燥濕 《臨證醫(yī)案指南》訴：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)之故也。”脾為陰臟，屬太陰濕土，卻以陽(yáng)為用，脾陽(yáng)健旺方能運(yùn)化；胃為陽(yáng)腑，賴陰液滋養(yǎng)，胃陰充足則可受納、腐熟。脾胃燥濕相宜，則脾胃功能正常，胃燥陽(yáng)腐熟食物，脾濕潤(rùn)以攝取精微物質(zhì)，輸布全身。因此，脾胃燥濕功能應(yīng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。脾胃的燥濕平衡可能與腸道菌群平衡有關(guān)。不論是腸道菌群、脾胃的燥濕平衡，都需要保持相對(duì)平衡，如果平衡狀態(tài)被打亂，則可能出現(xiàn)各種消化道癥狀，如脾胃病、反流性食管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。

2 從脾胃氣化角度論腸道菌群失調(diào)所致脾胃病

人體胃腸道中棲息著大量細(xì)菌，腸道菌群在人體健康中起著極其重要的作用。人體腸道菌群中主要是由專性厭氧菌和兼性厭氧菌組成，其在菌群中占不同的比例，而又容易受各種不同因素影響。許多研究表明，腸道菌群平衡是維持脾胃正常生理功能的重要因素。脾胃氣化學(xué)說(shuō)，升降協(xié)調(diào)、出入平衡、納化得當(dāng)、燥濕相濟(jì)的理念與腸道菌群平衡有相通之處。

脾胃之為病，多以脾胃氣機(jī)失常，脾胃納運(yùn)失司為常見(jiàn)，常見(jiàn)癥有惡心嘔吐、食欲不振、噯氣反酸、痞滿、便溏等，而諸癥多因脾胃氣機(jī)不暢所致。張師認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是脾胃氣化失常，調(diào)理應(yīng)從脾胃氣機(jī)入手，重在脾胃，治脾多以健脾、運(yùn)脾、補(bǔ)脾氣為主，常用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等方。張師還擅長(zhǎng)用對(duì)藥調(diào)理脾胃氣機(jī)之升降，如枳殼配柴胡，一升一降，雙向調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，而枳殼自身對(duì)胃腸動(dòng)力有雙向調(diào)節(jié)作用。若病機(jī)以脾胃燥濕失衡為主，則宜清熱燥濕，和胃固腸。張師則會(huì)在辨證遣方基礎(chǔ)上使用黨參配茯苓、白及配黃連等藥對(duì)，且研究表明清熱利濕類中藥具有調(diào)節(jié)和保持腸道菌群正常水平的作用［2］。運(yùn)用脾胃氣化理論調(diào)整氣機(jī)升降出入、脾胃燥濕平衡，結(jié)合中藥對(duì)腸道菌群作用的現(xiàn)代研究，可以更好地指導(dǎo)臨床上對(duì)脾胃病的遣方用藥。

張師注重陰陽(yáng)平衡，尤其用藥時(shí)注意陰陽(yáng)搭配，陽(yáng)藥中搭配陰藥以抑其剛燥之性，陰藥中又加陽(yáng)藥以利其流通而不礙滯。如小青龍湯中用白芍以使汗出而不傷陰。菌群失調(diào)所致脾胃病，其病理變化多要表現(xiàn)為脾氣虛證與濕熱蘊(yùn)脾證等。

2.1 脾氣虛證 脾氣虛證，癥見(jiàn)腹脹納少、大便溏薄、水腫、肢體倦怠等，多因脾氣健運(yùn)失職，輸散精微無(wú)力、水谷不運(yùn)，氣虛機(jī)體功能低下，不能充養(yǎng)四肢、肌肉。當(dāng)機(jī)體胃腸功能失常時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸道的菌群失調(diào)，而菌群失調(diào)又使得胃腸吸收功能下降，進(jìn)一步加重病情［3］。脾氣主升，脾氣升則脾胃功能正常。脾氣不升，則會(huì)出現(xiàn)脾氣虛證，以脾胃氣化學(xué)說(shuō)論治，應(yīng)調(diào)整氣機(jī)升降，固脾胃。張師認(rèn)為，健脾之要應(yīng)在“運(yùn)”，脾氣虛弱應(yīng)當(dāng)健運(yùn)，健運(yùn)常用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯。研究表明，補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)氣類中藥能夠調(diào)整腸道菌群，扶植如雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道益生菌［4］。由此可見(jiàn)，張師調(diào)理脾胃之法與調(diào)整菌群平衡之間有一定的聯(lián)系。

2.2 濕熱蘊(yùn)脾證 濕熱蘊(yùn)脾證，癥見(jiàn)脘腹痞悶，納呆嘔惡，便溏不爽，肢體困重等。濕性重濁，易傷陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)；熱邪易耗傷津氣。治以清熱利濕之法，多用黃連溫膽湯、葛根芩連湯等。王婷等［5］通過(guò)模擬溫病濕熱證發(fā)病病因，建立嶺南溫病濕熱證模型，在此基礎(chǔ)上觀察評(píng)價(jià)模型腸道菌群結(jié)構(gòu)改變的特點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)，濕熱證模型的腸道致病菌如大腸桿菌、腸球菌屬等含量增加，明顯存在腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象。研究表明，清熱利濕類中藥可抑制腸道病原菌的生長(zhǎng)，調(diào)整腸道菌群平衡［6］。運(yùn)用脾胃氣化學(xué)說(shuō)之脾胃燥濕平衡理論來(lái)看，脾喜燥，胃喜濕，脾胃燥濕平衡才能維持脾胃正常功能。

3 從脾胃氣化角度論腸道菌群失調(diào)所致相關(guān)疾病

腸道菌群參與人體免疫、營(yíng)養(yǎng)代謝等功能。近年來(lái)，腸道菌群失調(diào)疾病的相關(guān)研究越來(lái)越多，如Ⅱ型糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎等，其發(fā)生發(fā)展與中醫(yī)學(xué)中的脾胃功能密切相關(guān)。

3.1 Ⅱ型糖尿病 糖尿病是由于遺傳因素或各種致病因子導(dǎo)致的胰島功能減退，胰島素抵抗的慢性代謝性疾病，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)。有研究表明腸道菌群失調(diào)后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物能產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥，引起胰島素抵抗和糖代謝紊亂，最終產(chǎn)生2型糖尿?。?-8］。

糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬“消渴”范疇，《靈樞·五變》篇云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！敝赋觯迮K虛損，陰血虧虛，精氣不足而為消癉，即消渴病。糖尿病的病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。仝小林教授提出，肥胖型2型糖尿病是由于過(guò)食肥甘厚膩，胃納過(guò)甚而脾運(yùn)化不及，脾運(yùn)不行則生濕，濕熱內(nèi)阻而致胃腸濕熱。并采用善清利胃腸濕熱之經(jīng)方葛根芩連湯治療，能夠很好地控制血糖［9］。有研究表明，葛根芩連湯用于治療2型糖尿病濕熱證患者具有顯著療效，可提高腸道益生菌菌群數(shù)量，表示葛根芩連湯可能通過(guò)調(diào)整菌群以達(dá)到治療2型糖尿病濕熱證患者的作用［10］。通過(guò)葛根芩連湯治療2型糖尿病濕熱證患者以調(diào)節(jié)其脾胃燥濕平衡，使得腸道菌群相對(duì)平衡，那么脾胃功能亦能維持正常，脾胃納化正常，水谷精微得以運(yùn)化，輸布營(yíng)養(yǎng)全身，才能達(dá)到維持血糖的目的［11］。

3.2 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不清楚的慢性非特異性結(jié)腸炎癥性疾病。通常發(fā)病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。潰瘍性結(jié)腸炎病變主要局限于結(jié)腸黏膜，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉以及黏液血便。目前研究認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病主要與免疫調(diào)節(jié)紊亂、腸黏膜損傷等方面有關(guān)［12］。李麗秋等［13］通過(guò)脾虛動(dòng)物模型的造型方法，利用番瀉葉灌服大鼠，再用冰乙酸化學(xué)刺激法復(fù)制潰瘍性結(jié)腸炎動(dòng)物病理模型，用不同劑型的健脾益腸湯治療，提出健脾益腸湯中的補(bǔ)益類中藥如黃芪、黨參等具有扶植正常菌群生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)菌群失調(diào)，提高定植抗力功能的作用。

潰瘍性結(jié)腸炎屬“痢疾”“腸癖”范疇，《濟(jì)生方》有云：“夫人飲食起居失宜，運(yùn)動(dòng)勞役過(guò)度，則脾胃不充，大腸虛弱，而風(fēng)冷暑濕之邪，得以乘間而入。”指出，飲食起居失宜，運(yùn)動(dòng)勞役過(guò)度，易使脾胃虛損，運(yùn)化不利，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、暑、濕之邪直入腸胃，可致痢疾發(fā)生。張師在長(zhǎng)期治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床過(guò)程中認(rèn)為應(yīng)從脾胃氣化論治。潰瘍性結(jié)腸炎為病，腸中多有邪滯，氣血失于調(diào)暢，故調(diào)氣血為治療之法。故張師多選用黨參、茯苓、當(dāng)歸、黃芪、甘草等補(bǔ)益氣血之藥調(diào)整脾胃氣機(jī)之出入，提高機(jī)體免疫功能。補(bǔ)氣類中藥通過(guò)扶植腸道優(yōu)勢(shì)菌群緩解了潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀，同時(shí)腸道菌群平衡在維持機(jī)體免疫力中起重要作用［14］。

4 人中黃與糞菌移植

針對(duì)腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的疾病，近年來(lái)應(yīng)運(yùn)而生了糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）這一治療方法，是重建腸道菌群的有效手段，被認(rèn)為是近年的突破性醫(yī)學(xué)進(jìn)展。從醫(yī)學(xué)史的角度來(lái)看，西方公認(rèn)用糞菌移植治療人類疾病的歷史文獻(xiàn)記載，首見(jiàn)于1958年。然而，早在東晉時(shí)期（公元300年—400年），葛洪《肘后備急方》記載有用人糞清治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡的患者，可見(jiàn)有奇效?，F(xiàn)代研究表明，人中黃對(duì)于艱難梭菌感染導(dǎo)致的腹瀉，有很好的效果。

4.1 糞菌移植 糞菌移植是將健康捐贈(zèng)者糞便中的功能菌群經(jīng)過(guò)一定過(guò)程制備成糞菌液，通過(guò)灌胃或灌腸等方式移植到患者腸道內(nèi)，重建腸道微生態(tài)，調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，從而治療腸道菌群失調(diào)疾?。?5］。糞菌移植最早可見(jiàn)于《肘后備急方》：“絞糞汁，飲數(shù)合至一二升，謂之黃龍湯，陳久者佳。” 臨床上，糞菌移植應(yīng)用于治療潰瘍性結(jié)腸炎較多。越來(lái)越多研究表明腸道菌群失調(diào)與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生密不可分，而糞菌移植是新興的治療菌群失調(diào)疾病的方法［16］。糞菌移植可以降低腸道通透性，從而降低疾病的嚴(yán)重程度，還可以恢復(fù)微生物群的生態(tài)失調(diào)，增加益生菌的比例與多樣性從而緩解癥狀［17］。

4.2 人中黃 中藥人中黃是甘草的加工品，其制法是取兩端有節(jié)的嫩竹筒，在其一端鉆孔，將甘草粉從孔內(nèi)裝入，壓緊，以融化的松香將孔封固。冬月浸糞坑中四十余天后取出，用水漂清，懸臨風(fēng)處陰干，取甘草備用。有研究表明，人中黃相比甘草，其中的有效成分甘草素、異甘草素、甘草查爾酮A含量升高，甘草酸、甘草苷含量降低［18］。《本草匯言》言：“凡一切火毒、疔毒、丹石藥毒、野草毒、菌毒、百蟲諸毒等，并皆療之?！比酥悬S功效為清熱瀉火，涼血解毒，主治溫病發(fā)斑、大頭瘟、丹毒、瘡瘍等實(shí)熱證。周世明［19］用加味胃靈丹（海螵鞘、雞內(nèi)金、白術(shù)、人中黃等）隨證加減，治療慢性胃炎，87 %的患者服藥數(shù)療程后上腹隱痛、脹氣等癥狀消失，胃鏡復(fù)查示黏膜色澤如常人。人中黃和甘草對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌和白色念珠菌都有抑制作用。如今抗生素的濫用導(dǎo)致耐藥菌株增加，并且抗菌藥的研發(fā)速度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上了，如果把人中黃等一些相關(guān)天然藥物往現(xiàn)代抗菌藥上構(gòu)思與發(fā)展，不失為一種新的途徑。

4.3 從脾胃氣化論人中黃與糞菌移植 不論人中黃或是糞菌移植，都是通過(guò)將人的排泄物經(jīng)過(guò)一定的處理后以不同的方式進(jìn)入人體治療疾病的方法。人中黃配伍健脾類中藥，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢通氣機(jī)。從脾胃氣化來(lái)說(shuō)，即調(diào)理氣機(jī)升降，使脾胃升降出入、納化、燥濕達(dá)到相對(duì)平衡。糞菌移植則是將健康人糞便中的功能菌群通過(guò)灌胃或灌腸的方式移植到患者腸道內(nèi)，增加腸道菌群的多樣性，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，從而達(dá)到治療疾病的目的。二者在來(lái)源方面相同，且均是以脾胃功能平衡為切入點(diǎn)治療疾病，均可用于治療腸道菌群失調(diào)疾病。是以張師之脾胃氣化學(xué)說(shuō)中，脾胃之升降出入平衡、納化相宜、燥濕平衡，則脾胃功能正常，營(yíng)衛(wèi)相和。以脾胃氣化學(xué)說(shuō)為治則，調(diào)升降、理出入、御內(nèi)外、兼燥濕、固腸胃為治療理念，結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，治療各種腸道菌群失調(diào)疾病，無(wú)疑是新的且亟待開發(fā)的思路。

5 結(jié)語(yǔ)

腸道菌群與人體保持平衡狀態(tài)，起維護(hù)機(jī)體健康、參與生物拮抗、營(yíng)養(yǎng)吸收與代謝、免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)等重要作用［20］。在這方面，與張師脾胃氣化學(xué)說(shuō)中脾胃功能的描述十分相近?！督饏T要略》中“四季脾旺不受邪”指出人體抵抗外邪能力與正氣強(qiáng)弱有關(guān)，而正氣強(qiáng)弱與脾胃功能有關(guān)。在張師之脾胃氣化學(xué)說(shuō)中，脾胃之氣的出入，形成營(yíng)氣與衛(wèi)氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，水谷之氣入于脾胃，脾胃健旺，出入有序，則營(yíng)衛(wèi)相和，外邪難犯。這與腸道菌群參與調(diào)節(jié)的人體免疫功能相同。腸道菌群促進(jìn)免疫系統(tǒng)的形成，而人體免疫系統(tǒng)也會(huì)影響腸道菌群的形成；同時(shí)，腸道菌群的平衡是維持脾胃正常生理功能的重要因素。人體腸道內(nèi)存在著微生物群，能夠合成維生素，如維生素B復(fù)合物和維生素K，供腸道吸收。如腸道菌群失調(diào)，則易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)疾病，如糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、脾胃病等。而疾病的治療都可從脾胃氣化學(xué)說(shuō)中找到方向，與脾胃氣機(jī)之升降、出入、納化、燥濕相關(guān)。中醫(yī)運(yùn)用脾胃氣化學(xué)說(shuō)在治療腸道菌群失調(diào)疾病方面具有獨(dú)特的方式，從脾胃功能出發(fā)，立足于疾病的病機(jī)特點(diǎn)，以調(diào)整脾胃氣機(jī)升降出入、納化功能、燥濕平衡等方面，以調(diào)升降、理出入、御內(nèi)外、兼燥濕、固腸胃等立治，通過(guò)辨證遣方，調(diào)理脾胃功能，可以通過(guò)調(diào)整腸道菌群，扶植益生菌、提高機(jī)體免疫功能等方面達(dá)到效果。在今后的研究中，可運(yùn)用脾胃氣化學(xué)說(shuō)結(jié)合更多的關(guān)于中藥治療腸道菌群失調(diào)疾病的現(xiàn)代研究成果指導(dǎo)臨床治療。但仍需開展大量、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)研究，為運(yùn)用脾胃氣化學(xué)說(shuō)結(jié)合現(xiàn)代研究成果治療腸道菌群失調(diào)疾病提供更多堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。