甘淳對功能性消化不良脾虛氣滯證的診治經(jīng)驗

★嚴新 甘淳（江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 南昌 330012）

甘淳（1963—），教授、主任中醫(yī)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，江西省名中醫(yī)，中國中西醫(yī)結(jié)合消化心身疾病專家委員會副主任委員，江西省中西醫(yī)結(jié)合消化系疾病專業(yè)委員會主任委員。臨床善用健脾和胃，調(diào)理氣機之法治療脾胃病證，遣方用藥配伍嚴謹，力求精簡，重視醫(yī)患溝通及心理疏導，崇尚“醫(yī)者仁心”。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，現(xiàn)將甘師對功能性消化不良脾虛氣滯證的診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

消化不良（dyspepsia）是指源于胃和十二指腸區(qū)域的一種癥狀或一組癥狀，其特異性的癥狀包括餐后飽脹、早飽感、上腹痛或上腹燒灼感。當上述癥狀不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋原因時，這一臨床癥候群便稱為功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）［1］。FD是臨床上最常見的一種功能性胃腸病，占消化?？崎T診的20 %～50 %［2］，占接受胃鏡檢查患者的40 %～70 %［3］。已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要疾病之一。

功能性消化不良是西醫(yī)學的概念，在中醫(yī)學古代醫(yī)籍中沒有明確對應的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“胃痞病”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。

1 病因病機

甘師認為本病多與感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)等因素有關，根據(jù)對經(jīng)典理論的研究和多年來的臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)代生活方式及生活環(huán)境的改變，甘老師認為本病的基本病機是脾虛氣滯，病位在胃，涉及肝、脾兩臟，無論是外邪、內(nèi)飲直接損傷脾胃還是情志失調(diào)，肝氣乘脾，都是導致脾虛不得升清，胃氣不得和降，脾胃運化功能失常，往往表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜，本虛指脾胃虛弱，標實為氣滯等郁滯中焦，氣機不通，因此脾虛氣滯這一基本病機貫穿于疾病的始終［4］。

2 診治思路

2.1 強調(diào)健脾和胃、調(diào)理氣機 甘師強調(diào)以健脾和胃、調(diào)理氣機為主。臨證時，緊緊抓住健脾、理氣、和胃三個關鍵環(huán)節(jié)。出自宋代《太平惠明和劑局方》的四君子湯是甘老師最常用的健脾和胃方，其中人參多以黨參代替，用量多為15 g，取其甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，為君藥；白術苦溫，健脾燥濕，加強益氣助運之力，用量10 g，為臣藥。常加用同樣有燥濕健脾作用的蒼術15 g，與白術共為藥對，相須為用；茯苓甘淡，健脾滲濕，用量10 g，為佐藥，苓、術合用，則健脾祛濕之功更顯；因炙甘草易加重腹脹故多去之不用。在健脾的同時，不忘調(diào)理氣機，腑以通降為順，胃宜降則和，以“辛開苦降”之法，選加厚樸、木香、枳殼（實）、青陳皮、佛手、香櫞、香附、綠萼梅等理氣藥。根據(jù)患者的食納狀況，適當加炒谷麥芽、雞內(nèi)金、神曲、萊菔子、焦山楂等消食藥，共奏健脾、理氣、和胃之功。

2.2 重視舌象 臨床診療時非常重視舌象的采集分析，舌診是中醫(yī)辨證施治中不可或缺的客觀依據(jù)。正如清·楊云峰《臨癥驗舌法》書中所述：“據(jù)舌以分虛實，而虛實不爽焉；據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差，主方不誤焉［5］?！鄙嗵δ宋笟馑黍炋σ嗫刹煳笟庵嫱?。甘老師常說，舌苔的形成和變化是脾胃功能狀態(tài)在體外的客觀反映，而且這桿標尺非常靈敏，不可不察。這一點對于診治脾胃病的醫(yī)家來說尤為重要。

臨證中脾虛氣滯證的患者舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡白，舌體邊緣齒痕，舌苔薄白或白膩，當夾有濕熱時，舌苔可見黃膩，濕重時苔厚膩，都是脾虛不能運化水濕，脾陽被遏，濕濁內(nèi)蘊的表現(xiàn)。一方面，臨床中脾虛氣滯證夾濕的患者不在少數(shù)，舌苔黃膩夾濕熱的，可酌情在四君子湯的基礎上合黃連溫膽湯，舌苔白膩夾痰濕的，則合平胃散佐以豆蔻、佩蘭、砂仁等芳香化濕藥，治療時應把握好本虛與標實的關系，把握好健脾祛濕的側(cè)重點，取得更好的療效。另一方面，臨床中有些患者舌質(zhì)暗淡，舌前少苔，舌有裂紋，而舌根部苔偏厚膩，在脾虛氣滯證的基礎上夾濕還兼有陰虛的表現(xiàn)，這種情況下應化濕為先，后期注重養(yǎng)陰，加入北沙參、石斛、麥冬、女貞子等補陰藥，慎用熟地黃、阿膠等補血藥，以防戀濕困脾，若是舌質(zhì)暗淡，舌下靜脈迂曲，口唇紫暗，夾有血瘀時，則加赤芍、丹參、紅花等活血祛瘀藥。

2.3 暢情志，調(diào)飲食 情志因素在本病中不容小覷。調(diào)查表明，約半數(shù)以上FD患者存在精神心理障礙［6］。很多患者來時，已經(jīng)歷了多家醫(yī)院就診，情緒低落抑郁，甚至焦慮恐懼，此時除了辨證準確，合理用藥治療外，心理上的疏導與患者的溝通十分重要。甘老師在這方面始終讓患者感覺醫(yī)者父母心，總是耐心的傾聽患者的主訴，細致幫助患者分析病情，深入地了解患者的生活工作環(huán)境，用通俗易懂的語言拉近醫(yī)患之間的距離，使患者打消顧慮，建立信心，互相信賴，積極配合治療，真正讓我體會到中醫(yī)不但要治病還要治人的道理［7］。

注意飲食調(diào)理有利于預防本病的發(fā)生，進食營養(yǎng)豐富而又易消化的食物，避免進食過于肥甘厚味或生冷、煎炸食物，同時對于那些食后不適的食物也盡量少吃，還要做到三餐定時有規(guī)律。臨床上我們常常會碰到一些患者在服藥期間病證緩解甚至好轉(zhuǎn)，但藥物一停，癥狀又反復出現(xiàn)，這其中的原因就與患者的情志調(diào)節(jié)，生活方式及飲食習慣這三點沒有做好有關。因此，作為發(fā)病的重要因素，我們一定要重視情志及飲食給患者帶來的影響，使藥物的療效能夠得到鞏固。

3 用藥歸納

3.1 首選健脾理氣和胃藥物 脾胃為后天之本，氣血生化之源。對于脾虛氣滯的患者甘老師一方面運用黨參、茯苓、白術、蒼術、炒谷麥芽、雞內(nèi)金、肉豆蔻等健脾利濕消食藥，另一方面配合枳殼、佛手、香櫞、香附、青陳皮、木香等理氣藥物。緊緊抓牢主證施治，使得脾胃得以運化，胃腸腑氣得以通利，患者癥狀自除。

3.2 祛濕與養(yǎng)陰收澀兼顧 黃連、黃芩等祛濕藥易耗傷陰液致陰虛津傷，使用時當配伍養(yǎng)陰藥物或濕邪祛除后加以養(yǎng)陰之品。補氣養(yǎng)陰藥與收澀藥合用可以標本兼顧，若夾有寒，熱，濕邪等因素，則不可盲目固澀，以防閉門留寇［8］。在臨證中甘老師在使用四君子湯的基礎上，對于挾濕者常用黃連，半夏、蒼術等燥濕之品，繼而加用北沙參、麥冬、石斛等補陰藥以益胃生津，當然肉豆蔻，赤石脂，訶子，石榴皮等收澀藥也常用來斂其耗散，固護正氣。

3.3 特別重視花類藥物的使用 在日常給予患者的處方中，經(jīng)常會用到綠萼梅、旋復花、合歡花、紅花、玫瑰花等花類藥物，都是取其清揚上浮，有助脾陽上升，調(diào)節(jié)情緒，解郁理氣的作用，在管理病因的基礎上加強療效。

3.4 藥用精當 藥物配伍準確精當，宜少不宜多。經(jīng)常使用對藥，相須為用提高療效，比如蒼白術、炒谷麥芽、青陳皮、赤白芍、知母黃柏等都是甘老師臨床常用的藥對配伍。

3.5 藥味平緩，慎用攻下藥［9］本病脾虛氣滯的患者往往本虛標實，來就診時胃脘脹悶疼痛，大便不通者較常見，此類患者選用藥物時要謹慎使用攻下藥去通便。甘老師認為，健脾理氣是治療便秘的基礎，若是一味使用苦寒攻下之品，恐脾氣受損，虛者更虛。老年患者便秘兼有陰虛表現(xiàn)時，在使用健脾理氣藥物的同時，可適當加用北沙參、麥冬、火麻仁、郁李仁等養(yǎng)陰潤下之品。

3.6 善用藥食同源之品 調(diào)理脾胃功能時，甘老師臨床常用的瀉下藥如火麻仁、郁李仁；芳香化濕藥如藿香、砂仁；利水滲濕藥如茯苓、薏苡仁、赤小豆；溫里藥如干姜、肉桂、高良姜；理氣藥如橘皮、佛手、香櫞；消食藥如山楂、炒麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金；補虛藥如黨參、黃芪、山藥、白扁豆、甘草、黃精；收澀藥如烏梅、肉豆蔻、芡實、山茱萸、覆盆子等均在國家衛(wèi)健委公布的藥食同源目錄之列。

4 典型醫(yī)案

患者某某，女，59歲，因反復胃脘脹痛6個月再發(fā)3日于2018年5月23日就診。患者緣于2017年11月22日因飽食后出現(xiàn)胃脘部脹痛，無反射痛，多于進食后加重，反復發(fā)作，近3日感寒后再次出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，解稀便，每日2～3次，夾有食物殘渣，無黏液，無里急后重，伴噯氣、口苦，食納減退，精神欠佳，小便正常，睡眠正常，舌體胖大、邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃微膩，脈弦滑。既往有慢性胃炎病史。腹部查體未及明顯異常。相關檢查：2018年5月22日大便常規(guī)潛血試驗未見異常，上腹部彩超未見異常，電子胃鏡示：非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾虛氣滯夾濕熱證）；西醫(yī)診斷：功能性消化不良。治宜健脾行氣，清熱燥濕。方選四君子湯加味，具體如下：黨參15 g、炒白術10 g、蒼術15 g、肉豆蔻15 g、枳殼6 g、茯苓10 g、 薏苡仁15 g、黃連6 g、神曲10 g、白芍15 g，7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服。

2018年5月30日復診：患者訴胃脘部脹痛明顯緩解，大便成形，每日1～2次，納食可，僅訴口干，欲飲水，精神稍差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細滑。治療守首診方，去黃連，加厚樸10 g、北沙參15 g、麥冬10 g、淮山藥15 g、炒谷麥芽各10 g，再服14劑后患者未再復診，半月后隨訪訴胃脘部脹痛癥狀消失，無腹瀉，囑其注意腹部保暖，忌寒涼刺激食物，加強運動鍛煉，不適隨診。

按語：該患者中醫(yī)診斷屬“胃脘痛”“泄瀉”范疇，患者病程較長，感受寒邪，損傷脾陽，使脾胃運化水濕失職，腑氣通降不利，腸道傳導失司，郁而化熱，發(fā)生胃痛泄瀉，正如《景岳全書·泄瀉》曰：“若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯?！保?0］病因為感受寒邪，內(nèi)化為濕，病位在脾胃，病機為脾虛氣滯夾濕熱，治宜健脾行氣，清熱燥濕。方中黨參補中健脾養(yǎng)胃為君藥；炒白術、蒼術健脾燥濕止瀉，肉豆蔻、枳殼溫中行氣，澀腸止瀉共為臣藥；茯苓、薏苡仁健脾滲濕，黃連清熱燥濕，神曲消食和胃為佐藥；白芍斂陰止痛為使藥。復診時胃痛消減，大便成形，而口干明顯，濕熱已除，祛濕不忘養(yǎng)陰扶正，去黃連加厚樸、北沙參、麥冬、淮山藥、炒谷麥芽益胃消食生津之品善后，使脾胃運化有權，氣血運行得利，同時注意祛除病因，調(diào)飲食，強體質(zhì)，病癥自愈。

5 小結(jié)

甘淳教授臨床治療功能性消化不良脾虛氣滯證時，牢牢把握主證的特點，以健脾和胃、調(diào)理氣機為主要治則，四君子湯合枳術丸為基礎方，出現(xiàn)兼證時常根據(jù)具體情況合方治療，對于老年患者慎用攻下藥物，在內(nèi)服藥物的同時，對患者進行心理疏導，排除其焦慮情緒，保持積極、健康、樂觀的心態(tài)，培養(yǎng)良好的生活方式和飲食習慣，堅持適當?shù)倪\動鍛煉都是十分必要的。