中西醫(yī)并重治療經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)并發(fā)類脊髓高壓綜合征

★戈陽(yáng)華 李華南 李勇 戈思（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

調(diào)查顯示，20 %腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）伴嚴(yán)重持續(xù)性神經(jīng)根癥狀患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者需外科干預(yù)［1］，而外科治療則從傳統(tǒng)的開放手術(shù)發(fā)展為以微創(chuàng)手術(shù)為主流的治療模式［2］。2018年1月——2020年5月期間，我院共行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（Percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PTELD）268例，其 中3例 術(shù) 中 出現(xiàn)類脊髓高壓綜合征（Myeloid hypertension-like syndrome，MHL），發(fā)病率為1.12 %。此組病例經(jīng)術(shù)中予緊急對(duì)癥處理后，繼予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減溫陽(yáng)通督，益氣活血治療后遺諸癥，取得滿意效果，特與同道分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者2男、1女共3人，年齡38～60歲，平均53.3歲，臨床癥狀、體征與MRI表現(xiàn)相符。手術(shù)入路：椎間孔入路2例，椎板間入路1例；手術(shù)節(jié)段：L4/5椎間隙2例，L5/S1椎間隙1例；手術(shù)時(shí)間67～98 min，平均84.32 min。術(shù)中采用德國(guó)愛克曼內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（型號(hào)16-2012），索尼液晶監(jiān)視器（型號(hào) LMD-2110MC），德國(guó)奇目成像C臂X光機(jī)（型號(hào) Ziehm 8000）等設(shè)備。

1.2 手術(shù)方法及步驟 L4/5間隙取椎間孔入路取側(cè)臥折刀位，髓核突出一側(cè)向上，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。L5/S1間隙取椎板間入路取俯臥位。根據(jù)術(shù)前MRI明確穿刺角度，用影像學(xué)標(biāo)尺對(duì)棘突、皮膚進(jìn)針點(diǎn)測(cè)量距離，在C形臂透視下明確目標(biāo)間隙、穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路徑，標(biāo)記棘突中線和髂嵴，根據(jù)節(jié)段及患者體型，距正中線旁開10～14 cm處進(jìn)針。麻醉后鋪無(wú)菌手術(shù)單，按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，術(shù)野鏡下雙極電凝止血，轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道將神經(jīng)根及硬膜囊擋于后內(nèi)側(cè)，顯露目標(biāo)椎間盤后，用4 mm環(huán)鉆行后縱韌帶及纖維環(huán)開窗后，用髓核鉗取出髓核。以鏡下觀察神經(jīng)根回落，硬膜囊搏動(dòng)良好，直腿抬高試驗(yàn)及咳嗽時(shí)神經(jīng)根無(wú)粘連、搏動(dòng)良好為手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)。

2 術(shù)中變化及處置

此組患者有1例既往有高血壓病史，術(shù)前已口服降壓藥并監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)后開始手術(shù)。術(shù)者按操作流程穿刺、置管，鏡下發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)神經(jīng)根粘連明顯，視野不佳，影響髓核切除，故囑巡回護(hù)士抬高沖洗液平面并加壓沖洗。5 min后患者生命體征出現(xiàn)異常，Bp: 160～180/87～101 mmHg，HR:93～160次/min，R: 33～39次/min，SPO2:92～98 %，隨后感四肢厥冷，自主運(yùn)動(dòng)雖基本正常，但雙下肢麻木，感覺異常平面繼續(xù)升高，出現(xiàn)頸項(xiàng)僵硬、頭痛頭暈、四肢僵硬、呼吸困難、煩躁、胸悶心悸、惡心嘔吐、血壓增高、脈搏加速、大汗淋漓，出現(xiàn)瀕死恐懼感，呈MHL表現(xiàn)［3-4］。

3 術(shù)中處理

術(shù)者立即暫停手術(shù)，密切觀察患者生命體征變化，面罩給氧、保暖，并囑患者盡量放松，平靜呼吸等心理?yè)嵛?。巡回護(hù)士迅速調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位，予安定5 mg im，地塞米松20 mg iv，30 min內(nèi)快速靜滴甘露醇250 mL。20 min后患者感覺異常平面逐漸下降，會(huì)陰部及雙下肢麻木、厥冷感減輕，心率和血壓平穩(wěn)，煩躁緊張漸平，直至病情穩(wěn)定后方行手術(shù)。鏡下發(fā)現(xiàn)硬膜囊見一細(xì)小破口，術(shù)中未予縫合，迅速摘除殘余病變髓核并徹底止血后關(guān)閉切口。術(shù)畢旋即將患者體位改為平臥位，觀察生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。

4 從督脈辨證論治MHL

本組患者患肢根性癥狀均緩解良好，術(shù)后神清，精神軟，生命體征平穩(wěn)，但仍感頭痛隱隱，頸項(xiàng)僵硬，腰脊酸軟，患肢酸麻重脹，四肢不溫，心慌出汗，氣短乏力，少氣懶言，小便平，大便結(jié)，會(huì)陰墜脹，舌苔薄白，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：類脊髓高壓綜合征后遺癥；中醫(yī)診斷：痿躄病（寒凝督脈、氣虛血瘀證），治當(dāng)溫陽(yáng)通督，益氣活血，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：生黃芪60 g、當(dāng)歸尾12 g、杜仲15 g、狗脊15 g、川芎18 g、赤芍10 g、桃仁6 g、紅花6 g、地龍10 g，14劑。水煎，日2服。頭痛項(xiàng)僵甚者加天麻10 g、葛根10 g；胸悶心慌甚者加栝樓15 g、薤白10 g；四末沉重甚者加茯苓15 g、白茅根30 g，連續(xù)口服兩個(gè)療程后隨訪，患者諸癥悉平，活動(dòng)如常，已勝任日常生活。

PTELD術(shù)中并發(fā)MHL，經(jīng)緊急處理仍殘余部分后遺癥，本組患者癥見頭痛隱隱，頸項(xiàng)僵硬，腰脊酸軟，四肢不溫，患肢酸麻重脹，心慌出汗，神疲氣弱，氣短乏力，面色晄白，少氣懶言，納呆少食，小便平，大便結(jié)，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈細(xì)澀，病位在督脈，病性為虛實(shí)夾雜，其癥與清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》所載補(bǔ)陽(yáng)還五湯諸癥頗似，配伍特點(diǎn)為大量補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配。本案病史短，病勢(shì)猛，正氣雖虧但尚未傷及根本，故在原方基礎(chǔ)上黃芪減半予60 g大補(bǔ)元?dú)鉃榫?；?dāng)歸養(yǎng)血活血，杜仲、狗脊益腎通督共為臣；佐藥赤芍、川芎、桃仁、紅花活血祛瘀，地龍則通經(jīng)活絡(luò)，全方活血不傷正，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通，而諸癥自平也。

5 討論

5.1 PTELD的手術(shù)特點(diǎn) 隨著磁共振成像技術(shù)引入，光學(xué)、高分辨率攝像機(jī)、光源、高速毛刺、沖洗泵等技術(shù)改進(jìn)，內(nèi)窺鏡技術(shù)從最初僅用于LDH檢查，已發(fā)展為廣泛應(yīng)用于腰椎、頸椎、胸椎之椎間盤突出、多節(jié)段手術(shù)、腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄和內(nèi)窺鏡輔助融合術(shù)［5］，PTELD已因漸成為一項(xiàng)有潛力取代顯微外科治療退行性腰椎疾病的創(chuàng)新技術(shù)，臨床醫(yī)生一旦掌握即可取得與常規(guī)顯微手術(shù)相當(dāng)甚至更佳的療效[6-7]。PTELD組織切除少和肌肉損傷輕，術(shù)中出血少，感染風(fēng)險(xiǎn)低，外觀好，住院時(shí)間短且功能恢復(fù)快，可顯著改善腰椎間盤切除術(shù)的近期療效，提高生活質(zhì)量。由于硬膜外血供損傷少，硬膜外纖維化及瘢痕形成輕，故遠(yuǎn)期療效亦比較穩(wěn)定。其住院時(shí)間、平均殘疾期、失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后最后隨訪的VAS評(píng)分、并發(fā)癥（手術(shù)部位感染和硬腦膜損傷）、復(fù)發(fā)和再手術(shù)率與常規(guī)顯微手術(shù)相當(dāng)[6,8]，故較傳統(tǒng)開放手術(shù)及開放式顯微椎間盤切除術(shù)滿意率為高。但L5-S1節(jié)段因髂嵴高度、關(guān)節(jié)面寬、L5橫突、椎間隙狹窄、椎間孔較小等解剖學(xué)特征，PTELD常須選擇椎板間入路，故而學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[9-10]。

5.2 MHL的病因、處置與反思 MHL是PTELD危急并發(fā)癥之一，作者認(rèn)為其病因有以下幾點(diǎn)：①PTELD利用椎管內(nèi)持續(xù)沖洗和“水下解剖”，以減少術(shù)后出血和感染率，顯著提高解剖結(jié)構(gòu)可見性［11］。若椎間盤術(shù)區(qū)鄰近處有大量纖維粘連組織，術(shù)者往往會(huì)選擇調(diào)高沖洗液壓力以改善視野。若術(shù)中不慎撕裂硬膜囊，過高的壓力將沖洗液逆行灌入硬膜囊內(nèi)，引起患側(cè)向健側(cè)進(jìn)行性肢體麻木，繼而頭痛、頸項(xiàng)痛、腰背痛、四肢及會(huì)陰部麻木等，并伴有生命體征不穩(wěn)、顱壓升高、血壓升高甚至意識(shí)不清等MHL綜合征表現(xiàn)[3,4,12,13]。體表則見沖洗液自連接處溢出，無(wú)菌手術(shù)巾潮濕等。②PTELD椎間孔入路多采用側(cè)臥折刀樣強(qiáng)迫體位，術(shù)中患者若體位移動(dòng)，丟失部分角度，造成鏡下視野不佳。術(shù)者被迫調(diào)高沖洗液流量和流速，導(dǎo)致椎管壓力增高出現(xiàn)MHL危象。③若術(shù)程較長(zhǎng)，大量寒涼沖洗液瞬時(shí)入體致血管收縮，令脊髓缺血而誘發(fā)MHL［4］。

術(shù)中筆者采取了以下緊急處置：①暫停手術(shù)；②立即停止沖洗，調(diào)整患者體位為平臥位，將手術(shù)床改為頭高腳低位；③維持生命體征穩(wěn)定：給予吸氧、保暖、鎮(zhèn)靜、心理?yè)嵛?，?yán)密監(jiān)測(cè)病情變化；④立即快速靜滴甘露醇250 mL降低顱內(nèi)壓；⑤立即予地塞米松20 mg iv以保護(hù)脊髓和神經(jīng)［14］。⑥更換溫沖洗液再次手術(shù)。⑦術(shù)中注意輕柔操作以免損傷硬膜囊?；颊呓?jīng)過一系列緊急處理后，病情平穩(wěn)后方可調(diào)整體位繼續(xù)手術(shù)，術(shù)畢即放松患者，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房加護(hù)治療。

針對(duì)上述情況我們反思如下：①正常成年人在左側(cè)臥位時(shí)，脊髓正常壓力為80-180 mm H2O［15］，沖洗液須在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整。若盲目調(diào)高沖洗液流量或流速，勢(shì)必導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力過高，造成脊髓受壓。②術(shù)前預(yù)置沖洗管直徑應(yīng)滿足沖洗要求，若連接處溢水則提示沖洗流量過大，應(yīng)及時(shí)調(diào)低流量，以免手術(shù)巾受潮而破壞無(wú)菌。③術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)粘連的松解要輕柔，避免造成硬膜囊或神經(jīng)根損傷。④術(shù)中宜采用溫沖洗液，避免大量寒涼液體瞬時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，造成血管痙攣，影響脊髓血供。⑤術(shù)前必須做好計(jì)劃，依據(jù)患者的病情選擇入路。⑥L4/5節(jié)段采用椎間孔入路多選擇局麻，患者術(shù)前30 min可予雙氯芬酸鈉栓75 mg納肛以增強(qiáng)止痛。而L5S1節(jié)段多選擇后路手術(shù)，因腰麻阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，不利觀察手術(shù)效果，宜選用硬膜外麻醉而非腰麻。

5.3 從督脈辨治MHL后遺癥 《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“椎也，在脊背骨節(jié)之交，督脈之所?！倍矫}位于后背正中，循于脊髓之內(nèi)，屬腎而入腦，乃陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)經(jīng)之氣血，反映了脊髓的大部分功能［16］， 張錫純謂督脈乃“腦髓神經(jīng)之根也”?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖?！弊甸g盤位于背部正中，其突出者屬有形之邪，壓迫督脈致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不暢，屬正盛邪實(shí)之證。對(duì)于針?biāo)幉混`之LDH，PTELD有疏通督脈，清理粘連，椎管減壓之效［17］。

然而手術(shù)亦有不足之處：一則刀圭傷及肌膚腠理，筋骨受損致氣血津液溢出，督脈陽(yáng)氣隨之外泄；二則腰為腎之府，沖洗過久耗傷陽(yáng)氣，寒邪直中督脈致血凝氣滯，四末不溫，筋脈拘急，髓海失養(yǎng)，故見頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢厥冷、頭痛頭暈、甚至出現(xiàn)煩躁氣喘、胸悶心悸、大汗淋漓等陽(yáng)氣暴脫、津氣失固之危象。雖經(jīng)緊急救治轉(zhuǎn)危為安，但此時(shí)津液已虧，髓海虧虛，腎陽(yáng)受損，故殘余頭痛隱隱，頸項(xiàng)僵硬，會(huì)陰墜脹；三則督脈總督一身之陽(yáng)氣，寒邪直中，損耗衛(wèi)陽(yáng)及心陽(yáng)，溫煦推動(dòng)固攝之力不足，故自出汗，心悸心慌，氣短乏力，少氣懶言，脈絡(luò)瘀滯，肢體痹痛，酸麻沉重，舌暗紅，脈細(xì)澀等癥。經(jīng)治后病邪已衰其大半，但因病情險(xiǎn)，病勢(shì)猛，已傷及根本。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯雖為清代王清任治療氣虛血瘀型中風(fēng)所設(shè)之專方，但筆者認(rèn)為臨證用藥遣方，當(dāng)以辨證為先，不必拘泥于一病一方，需開闊思路，靈活變通，審癥求因，治病求本。HML后遺癥辨證當(dāng)屬寒凝督脈，氣虛血瘀之痿躄病，病位在督脈，治以溫陽(yáng)通督，益氣活血為善，與補(bǔ)陽(yáng)還五湯方義一脈相承，因此筆者守方宗意，以補(bǔ)氣為先，重用黃芪使“損者益之”，配用當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍等活血化瘀藥，同時(shí)還須四診合參以治兼證，方能緊扣病機(jī)也。本組患者歷經(jīng)2個(gè)療程治療后氣虛血瘀、督脈痹阻等諸癥冰消，恢復(fù)日常生活工作。

研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯增加神經(jīng)增殖，改善神經(jīng)再生，減少細(xì)胞因子和凋亡，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等［18］。其有效成分主要有黃芪甲苷、川芎嗪、阿魏酸、芍藥苷、羥基紅花黃色素A等，所含生物堿、苷等對(duì)脊髓損傷（Spinal cord injure SCI）大鼠大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)元有保護(hù)作用［19］，能上調(diào)SCI大鼠Notch1表達(dá)，抑制NO分泌，降低IL-1、IL-6、TNF-α和INOS表達(dá)［20］，改善損傷神經(jīng)組織缺氧狀態(tài)，修復(fù)受損脊髓組織結(jié)構(gòu)，減少病變區(qū)膠質(zhì)瘢痕體積，抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活化和增殖，逆轉(zhuǎn)紅核神經(jīng)元退變，促進(jìn)受損軸突再生和神經(jīng)纖維修復(fù)，繼而恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能［21］。因此補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療HML不二選擇。

6 小結(jié)

PTELD操作要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，有疏通督脈，清理粘連，椎管減壓的作用。MHL是PTELD的危急并發(fā)癥，術(shù)前須有周密處置預(yù)案，正確入路選擇，一旦出現(xiàn)類MH則須緊急處置，穩(wěn)定病情。術(shù)后謹(jǐn)守病機(jī)，緊扣主證，辨證予補(bǔ)陽(yáng)五湯加減溫陽(yáng)通督，益氣活血，標(biāo)本兼治，方可效若桴鼓。