區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究進(jìn)展

曹彩紅

(天津美津宜和婦兒醫(yī)院，天津 300381)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)的安全性也在不斷提高。但剖宮產(chǎn)所帶來的術(shù)后疼痛卻不容忽視，與普通患者相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛要求更高，她們需要更完善的鎮(zhèn)痛來保證術(shù)后盡早母乳喂養(yǎng)并照護(hù)新生兒。目前，使用阿片類藥物是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方案。但阿片類藥物往往會(huì)帶來諸多的不良反應(yīng)，例如呼吸抑制，誘發(fā)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，增加平滑肌痙攣和尿潴留等，而且這些不良反應(yīng)的發(fā)生率和止痛強(qiáng)度與藥物的使用劑量呈正相關(guān)[1]。此外，阿片類藥物還會(huì)通過乳汁進(jìn)入到新生兒體內(nèi)，進(jìn)而可能引發(fā)更為嚴(yán)重的后果[2]。因此，如何安全有效地控制剖宮產(chǎn)后疼痛仍然是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)挑戰(zhàn)。理想的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案既要滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，不影響母親照顧新生兒，又要盡可能減少藥物進(jìn)入母乳，以減少對(duì)新生兒的不良影響。采用術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，為產(chǎn)婦術(shù)后提供更為完善的鎮(zhèn)痛，并減少各類藥物所帶來的不良反應(yīng)，是未來剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)。在多模式鎮(zhèn)痛方案中，區(qū)域神經(jīng)阻滯一直扮演著重要的角色。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的日益普及，區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的可操作性不斷提高，在剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛中的預(yù)防和治療作用也越來越受到重視。常見的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)包括腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯以及髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯等。本文將對(duì)這些阻滯技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究做一綜述。

1 三種常見用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)

1.1 腹橫肌平面阻滯

腹橫肌平面阻滯由Rafi在2001年首次描述[3]，已成為最常見的區(qū)域阻滯技術(shù)之一，能夠?yàn)殚_腹和腹腔鏡手術(shù)患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來，腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛。臨床上，腹橫肌平面阻滯多與鞘內(nèi)嗎啡或芬太尼類(如舒芬太尼)靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯可以顯著降低產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，縮短下床時(shí)間，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳；可以顯著減少阿片類藥物的用量，進(jìn)而減少阿片類藥物誘發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng)，因此可以提高患者滿意度，并使術(shù)后鎮(zhèn)痛更安全[4-7]。

1.2 腰方肌阻滯

腰方肌阻滯是近年來廣泛應(yīng)用的一種新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，由Blanco在2007年首次提出[8]，已有十幾年的發(fā)展歷史。該技術(shù)適用于腹部、髖部及下肢手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。腰方肌阻滯同樣也適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛。研究表明，該技術(shù)有明確緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的作用[9]。

1.3 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯

髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯的最佳適應(yīng)證是腹股溝區(qū)域的手術(shù)，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。但近年來的臨床實(shí)踐及研究表明，該技術(shù)同樣也適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用較為明確，能夠減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的疼痛程度，同時(shí)能夠提高產(chǎn)婦催乳素的合成和釋放[10]。

2 三種區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的比較

腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥注入內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面，從而阻斷腹膜前壁的神經(jīng)(包含T6～L1胸腰段神經(jīng))傳入，起到鎮(zhèn)痛作用。腹橫肌平面阻滯能夠有效地減輕與剖宮產(chǎn)相關(guān)的軀體疼痛，適用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)起源于第一腰椎脊神經(jīng)根，兩者都能支配腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。此外，髂腹下神經(jīng)支配臀區(qū)和恥骨區(qū)皮膚的感覺，而后者支配腹股溝區(qū)及股內(nèi)側(cè)上部皮膚的感覺[11]。因此，腹橫肌平面阻滯和髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯均可為產(chǎn)婦術(shù)后提供較為完善的前腹壁鎮(zhèn)痛作用，但兩者均對(duì)內(nèi)臟疼痛沒有緩解作用[12]，是這兩項(xiàng)技術(shù)的主要不足。腰方肌阻滯是從腹橫肌平面阻滯的基礎(chǔ)上演變出的圍繞腰方肌進(jìn)行的一種新的軀干阻滯方法，該方法將局部麻醉藥注射到腰方肌周圍，藥液沿胸腰筋膜擴(kuò)散，產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛作用[13]。在該技術(shù)中，局部麻醉藥擴(kuò)散的位置距離神經(jīng)軸突更近[13]。此外，藥液可擴(kuò)散至L1～L3椎旁間隙，阻滯同側(cè)脊神經(jīng)，因此能同時(shí)緩解內(nèi)臟痛。可見，腰方肌阻滯具有阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛的雙重作用，且鎮(zhèn)痛效果更好、持續(xù)時(shí)間更長[13]，這也正是該技術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的核心優(yōu)勢(shì)。髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯都能為產(chǎn)婦術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛作用，但哪種技術(shù)更具有優(yōu)越性目前尚存在爭議。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[14]，在術(shù)后6 h和12 h，兩者嗎啡累積用量無顯著差異，但術(shù)后24～48 h，腹橫肌平面阻滯組的嗎啡累積用量則顯著增加。但另一項(xiàng)研究得出的結(jié)論卻不盡一致，該研究認(rèn)為兩種技術(shù)均適用于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛，在鎮(zhèn)痛藥用量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間上均未發(fā)現(xiàn)明顯差異[15]。相比之下，在這3種技術(shù)中，腰方肌阻滯的效果更好。多項(xiàng)對(duì)比研究表明，腰方肌阻滯的確比腹橫肌平面阻滯的效果更好[16-18]。而同髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯相比，雖然兩者均能達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后舒芬太尼用量，但是腰方肌阻滯還可以有效減輕宮縮痛，因此患者的滿意度更高。在這3種常見的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)中，腰方肌阻滯更適于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 藥物與區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值

3.1 區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)與藥物聯(lián)合應(yīng)用

區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)與藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步完善區(qū)域神經(jīng)阻滯的效果。藥物聯(lián)合應(yīng)用可以分為兩個(gè)維度，這也是聯(lián)合用藥選擇時(shí)需要考慮的關(guān)鍵問題。第一個(gè)維度是區(qū)域神經(jīng)阻滯與全身鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用。腹橫肌平面阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯自控靜脈鎮(zhèn)痛在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果良好，可以進(jìn)一步減少鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。而聯(lián)合右美托咪定靜脈用藥，則可以縮短初乳分泌時(shí)間，使產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且對(duì)新生兒無明顯負(fù)面影響[20]。同腹橫肌平面阻滯一樣，藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠進(jìn)一步完善腰方肌阻滯的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛能更有效地控制剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早期疼痛，降低尿潴留發(fā)生率，且更有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[21-22]。而腰方肌阻滯聯(lián)合鹽酸羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后切口痛和宮縮痛，降低術(shù)后鹽酸羥考酮使用量，提升產(chǎn)婦舒適度[23-24]。另外，非甾體類抗炎藥也是產(chǎn)婦術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，同腰方肌阻滯聯(lián)合應(yīng)用也可以減少藥物使用量，減輕不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果完善[25]。藥物聯(lián)合應(yīng)用的第二個(gè)維度是區(qū)域神經(jīng)阻滯中聯(lián)合應(yīng)用麻醉藥物的佐劑。例如，腹橫肌平面阻滯的常規(guī)用藥是羅哌卡因，如果同時(shí)復(fù)合右美托咪定使用，則可以使產(chǎn)婦進(jìn)一步獲益。研究表明[26]，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因與右美托咪定復(fù)合實(shí)施腹橫筋膜平面阻滯能顯著增加局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間?？捎糜趨^(qū)域神經(jīng)阻滯中的佐劑還包括地塞米松、α2受體激動(dòng)劑、脂質(zhì)體制劑等[27]，但在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的有效性尚缺乏證據(jù)。這是該領(lǐng)域中一個(gè)值得研究的問題，或可以彌補(bǔ)某個(gè)技術(shù)在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和時(shí)間上的不足。

3.2 不同阻滯技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

由于不同的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)所針對(duì)的痛覺支配神經(jīng)都是不同的，這就使通過聯(lián)合不同的阻滯技術(shù)來提高鎮(zhèn)痛的效果成為了可能。例如，在臨床實(shí)際工作中，腹橫肌平面阻滯與髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用[28-30]，可進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。這可能也是這幾項(xiàng)輔助神經(jīng)區(qū)域阻滯技術(shù)未來應(yīng)用的主要方向。

4 展 望

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案有更為嚴(yán)格的要求。美國婦產(chǎn)學(xué)會(huì)主張為產(chǎn)婦提供多模式的優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案來改善產(chǎn)后疼痛，以減少疼痛對(duì)產(chǎn)婦心理及生理的雙重影響。多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，而獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少單種鎮(zhèn)痛藥用量，減少不良反應(yīng)。可見，多模式鎮(zhèn)痛的核心目的是以最少的不良反應(yīng)獲得最大的鎮(zhèn)痛效果，而其主要途徑就是藥物與區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用。因此，臨床上往往并不是采用某個(gè)單獨(dú)的技術(shù)或單獨(dú)的藥物來實(shí)施鎮(zhèn)痛，而是將多種方案進(jìn)行聯(lián)合，且每種方案都可能涉及不只一種藥物。對(duì)于區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)也是如此。腹橫肌平面阻滯、腰方肌阻滯和髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯三項(xiàng)技術(shù)在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛中的作用都得到了認(rèn)可，都被證實(shí)能夠使產(chǎn)婦獲益。臨床工作中可能并沒有固定的應(yīng)用模式，但可以確定的是，這些區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已成為多模式鎮(zhèn)痛方案中重要的組成部分。