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    輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄的療效觀察

    2021-11-29 08:06:45李軍顧斌夏圻兒江鋒于洋謝平盛暢
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:進(jìn)鏡導(dǎo)絲管腔

    李軍 顧斌* 夏圻兒 江鋒 于洋 謝平 盛暢

    輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病,輸尿管鏡鈥激光碎石是治療輸尿管結(jié)石的最常見方式。8%~10%行輸尿管鏡治療患者因輸尿管狹窄致輸尿管鏡無法進(jìn)鏡而無法完成手術(shù)[1-2]。大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師留置DJ管等待輸尿管被動擴(kuò)張行Ⅱ期手術(shù)。患者需攜帶DJ管1~4周[3],以達(dá)到預(yù)期的擴(kuò)張效果。泌尿外科醫(yī)師更期望主動擴(kuò)張Ⅰ期完成手術(shù),而輸尿管硬性擴(kuò)張?jiān)斐奢斈蚬軗p傷,導(dǎo)致輸尿管狹窄加重、閉鎖及嚴(yán)重輸尿管黏膜撕脫等并發(fā)癥。球囊擴(kuò)張術(shù)是一種安全有效的治療輸尿管狹窄的方法。傳統(tǒng)的輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管需要借助X線定位,對術(shù)者及患者造成放射性損害[4]。改進(jìn)的輸尿管鏡直視下操作的輸尿管球囊導(dǎo)管[5],因?qū)Ч芡鈴酱郑?F),無法通過輸尿管鏡操作通道,需要在鏡體外操作,存在諸多不便,限制其在輸尿管鏡中的應(yīng)用。本院采用自行研發(fā)的輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管聯(lián)合鈥激光治療輸尿管結(jié)石合并遠(yuǎn)端輸尿管狹窄,該導(dǎo)管外徑不超過3F,可順利通過6.0/7.5Fr輸尿管鏡操作通道,操作簡便安全,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2018年8月至2019年5月本院泌尿外科接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療176例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄致進(jìn)鏡困難而需行輸尿管擴(kuò)張17例,男11例,女6例。年齡32~66歲,平均46.59歲。其中首次接受輸尿管鏡治療14例,既往輸尿管鏡手術(shù)治療史3例。其中左側(cè)9例,右側(cè)8例。輸尿管下段狹窄11例(其中輸尿管口狹窄6例),輸尿管中段狹窄4例,輸尿管上段狹窄2例。患者術(shù)前均接受螺旋CT平掃檢查確定結(jié)石大小和位置。所有患者尿培養(yǎng)均為陰性,并術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。

    1.2 方法 (1)手術(shù)設(shè)備與器械:使用Wolf 5°6.0/7.5Fr硬性輸尿管鏡操作,術(shù)中配套Cook 0.035’超滑導(dǎo)絲、庫珀5Fr 45 cm DJ管、瑞柯恩80 W鈥激光系統(tǒng),英諾偉輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管球囊直徑4 mm、長度6 cm?;颊卟捎醚榛蜢o脈復(fù)合麻醉。(2)治療方法:麻醉滿意后,取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,將Cook導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi),導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管進(jìn)鏡,進(jìn)鏡過程中發(fā)現(xiàn)輸尿管口狹窄或輸尿管局部管腔縮窄并缺乏彈性,充水仍不能正常擴(kuò)張,進(jìn)鏡明顯受阻。退出導(dǎo)絲,沿輸尿管工作通道將輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)入膀胱,直視下將導(dǎo)管擴(kuò)張球囊部放置于輸尿管口或輸尿管腔狹窄部,壓力泵監(jiān)視下球囊注水至8 Kpa,維持3 min,擴(kuò)張球囊導(dǎo)管掩護(hù)下直視進(jìn)鏡,輸尿管鏡順利通過輸尿管狹窄處收縮球囊,將輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管球囊部收回輸尿管鏡工作通道內(nèi),在球囊前端導(dǎo)絲引導(dǎo)下繼續(xù)上行進(jìn)鏡。至結(jié)石部位,沿結(jié)石側(cè)方將球囊部置入到結(jié)石近端,再次注水充盈球囊至8 Kpa封堵結(jié)石,置入瑞柯恩272 μm光纖能量1.0 J,頻率20 Hz下鈥激光碎石,碎石滿意后,將碎石沖出,收縮球囊,檢查確認(rèn)輸尿管腔內(nèi)無殘余結(jié)石,視輸尿管管腔損傷出血及擴(kuò)張充分等情況留置DJ管,退鏡,結(jié)束手術(shù)。

    2 結(jié)果

    15例行球囊擴(kuò)張后順利進(jìn)鏡。14例Ⅰ期順利碎石,6例球囊擴(kuò)張充分,無明顯損傷、血尿等,術(shù)中結(jié)石基本沖出輸尿管腔,故不予留置DJ管,術(shù)后觀察無腎絞痛發(fā)作,無腰痛等不適;8例患者因球囊擴(kuò)張,輸尿管黏膜輕度受損出血,或狹窄較重、術(shù)中碎石較多,術(shù)中碎石未能完全沖出輸尿管腔者,術(shù)畢留置DJ管2~4周。1例術(shù)中輸尿管結(jié)石逃逸至腎盂而未能Ⅰ期碎石,留置DJ管4周后行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石。2例球囊擴(kuò)張仍無法通過,術(shù)中觀察輸尿管口狹小及全程生理性細(xì)長,留置DJ管后結(jié)束手術(shù),DJ管被動擴(kuò)張輸尿管4周,行Ⅱ期輸尿管鏡治療,均順利進(jìn)鏡碎石。3例術(shù)后輕度血尿,1~3 d后轉(zhuǎn)清;1例術(shù)后發(fā)熱,抗感染后體溫恢復(fù)正常。17例患者術(shù)后均隨訪>6個月,13例患側(cè)腎輸尿管積水完全消退,4例腎輸尿管擴(kuò)張積水明顯改善,存在輕度腎輸尿管擴(kuò)張積水,進(jìn)一步CTU檢查輸尿管管腔無明顯狹窄梗阻,隨訪期間腎輸尿管擴(kuò)張積水進(jìn)行性加重。2例輸尿管狹窄處結(jié)石嵌頓嚴(yán)重,球囊擴(kuò)張輸尿管進(jìn)鏡后發(fā)現(xiàn)球囊被結(jié)石劃傷破損,1例封堵結(jié)石時鈥激光不慎擊破球囊。3例均順利退出球囊,檢查球囊壁完整。

    3 討論

    近年來,輸尿管鏡技術(shù)在臨床中迅速普及應(yīng)用,輸尿管鏡檢查成功率>90%,但文獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率9%~25%[6],包括結(jié)石遷移、彌漫性出血、黏膜損傷、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及尿源性膿毒血癥。嚴(yán)重輸尿管損傷導(dǎo)致的輸尿管狹窄復(fù)雜難治,可能導(dǎo)致腎切除,臨床處理棘手[7]。輸尿管鏡治療中引發(fā)尿源性感染導(dǎo)致的膿毒血癥病死率>25%,存活的部分患者存在終身認(rèn)知功能障礙[8]。輸尿管球囊擴(kuò)張是應(yīng)用均勻擴(kuò)張的球囊撐開輸尿管狹窄部,可以協(xié)助輸尿管鏡順利到達(dá)上尿路結(jié)石所在位置,直接由于球囊擴(kuò)張引起的臨床并發(fā)癥較少[9],是輸尿管狹窄最合適的初始治療方法[10]。NICHOLAS等[11]學(xué)者評估輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的療效及并發(fā)癥,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在輸尿管鏡治療結(jié)石過程中先行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù),結(jié)石治療成功率較高,并發(fā)癥發(fā)生率低。但既往常規(guī)的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,因操作需要透視監(jiān)視、造影劑輔助定位或輸尿管鏡體外操作等,常用于單純輸尿管狹窄的治療,在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用鮮有報道。

    本院自行研發(fā)的輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管應(yīng)用于輸尿管結(jié)石合并狹窄的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù),術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄致進(jìn)鏡困難,不強(qiáng)行進(jìn)鏡,不過度擴(kuò)張,直視下經(jīng)輸尿管鏡操作通道將擴(kuò)張后直徑4 mm球囊置入狹窄處,維持?jǐn)U張壓力在8個大氣壓,擴(kuò)張狀態(tài)3 min。擴(kuò)張后不抽離球囊液體,在球囊掩護(hù)下直視下輔助輸尿管鏡通過狹窄段,輸尿管鏡通過狹窄段后再將擴(kuò)張球囊泄壓。減少輸尿管鏡頭端對輸尿管壁的損傷,減少通過狹窄段對水壓的依賴。球囊液體回抽充分后,將球囊沿輸尿管鏡工作通道退出輸尿管鏡,重新將球囊再折疊塑型呈導(dǎo)管狀,沿結(jié)石側(cè)方通過,充盈球囊封堵輸尿管結(jié)石近端,在鈥激光碎石時防止結(jié)石逃逸。球囊擴(kuò)張后掩護(hù)下進(jìn)鏡,進(jìn)鏡不再過分依賴高壓沖水,同時,碎石時球囊封堵近端輸尿管管腔,均有效降低腎盂壓,減少細(xì)菌和毒素返流入血。對于在輸尿管走形彎曲處,因球囊長度達(dá)4~6 cm,球囊充盈下可能進(jìn)鏡困難,可視具體情況重復(fù)擴(kuò)張2~3次,將球囊液體回抽后再進(jìn)鏡。

    作者以減少輸尿管損傷為進(jìn)鏡為目的原則,較常規(guī)擴(kuò)張壓力低,擴(kuò)張維持時間短,治療效果良好。參照臨床常用的6.0/7.5 Fr輸尿管鏡型號,擴(kuò)張球囊選擇直徑4 mm,以不過度機(jī)械擴(kuò)張輸尿管管腔,在達(dá)到輸尿管鏡順利進(jìn)鏡的目的下減少損傷。本研究顯示直徑4 mm擴(kuò)張球囊可以充分?jǐn)U張輸尿管狹窄處,順利進(jìn)鏡,避免輸尿管抱鏡風(fēng)險。充分?jǐn)U張的輸尿管管腔,也能保證術(shù)中的沖洗液有效回流,減少腎盂壓,保證術(shù)中視野。對于輸尿管狹窄較輕者擴(kuò)張充分損傷小的患者,術(shù)后可不必留置DJ管,本組患者術(shù)后隨訪均無腰痛、腎絞痛等不適。

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