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    側(cè)腹壁疝的臨床特點(diǎn)及治療分析

    2021-11-29 08:06:45喻凱龔道軍莊波陳俊陳軍強(qiáng)俞世安
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:疝環(huán)髂骨疝的

    喻凱 龔道軍* 莊波 陳俊 陳軍強(qiáng) 俞世安

    側(cè)腹壁疝是發(fā)生于第12肋和髂嵴之間的腹側(cè)壁疝,包括腰疝和髂骨旁疝。95%的側(cè)腹壁疝發(fā)生于“腰上三角”和“腰下三角”,大部分原發(fā)性疝和切口疝位于腰上三角,而先天性疝常發(fā)生于腰下三角,另外5%發(fā)生部位與上述兩個(gè)三角無(wú)關(guān),稱為“彌散型”疝[1]。發(fā)生于“腰上三角”“腰下三角”及“彌散型”疝均屬于腰疝,而髂骨旁疝罕見(jiàn)報(bào)道。側(cè)腹壁疝是一種少見(jiàn)的腹外后側(cè)腹壁疝,從首次報(bào)道到現(xiàn)在約300例,多以個(gè)案為主[1-2]。該區(qū)域由于肋骨及骨盆邊緣位置限制補(bǔ)片固定的選擇,對(duì)于普外科醫(yī)師是一個(gè)有力的挑戰(zhàn)。本文回顧性分析8例側(cè)腹壁疝患者的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2018年7月至2020年1月本院收治側(cè)腹壁疝患者8例,其中男2例,女6例;年齡50~83歲,平均年齡(63.75±12.15)歲;病程7 d~6年,平均病程18個(gè)月;體重指數(shù)(BMI)21.08~31.43 kg/m2,平均BMI(25.16±3.07)kg/m2;右側(cè)5例,左側(cè)3例;本組原發(fā)性側(cè)腹壁疝3例,醫(yī)源性5例。8例患者均可見(jiàn)側(cè)腹壁區(qū)大小不等腫物,立或增加腹壓后腫塊明顯,疝環(huán)直徑為3 cm×3 cm~10 cm×15 cm。術(shù)前CT提示腰背部或髂骨旁局部肌層缺損或薄弱,疝囊內(nèi)見(jiàn)脂肪組織或腸管。本組腰上三角疝5例,彌散型疝2例,髂骨旁疝1例。

    1.2 方法 所有患者均采用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。其中2例腰上三角疝取原手術(shù)切口,1例原發(fā)性腰上三角疝取以腫塊為中心斜切口,5例選擇腹腔鏡下修補(bǔ)。3例開(kāi)放手術(shù)均采用健側(cè)臥位,打開(kāi)疝囊后見(jiàn)網(wǎng)膜組織或腸管,充分游離腹膜后間隙,關(guān)閉腹膜,其中2例于腹膜后間隙放置補(bǔ)片,同周?chē)∪饨钅す潭ê罂p合關(guān)閉疝環(huán)缺損(開(kāi)放Sublay術(shù));1例于拉攏閉合疝環(huán)后,游離皮瓣,將補(bǔ)片貼于疝環(huán)周?chē)∪饨钅け砻妫g斷縫合固定在筋膜上(開(kāi)放Onlay術(shù))。其中5例患者采用腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。套管?chē)@疝環(huán)以三角布局為基礎(chǔ),根據(jù)需要增加?;颊呷〗?cè)臥位,抬高患側(cè)。3例患者采用腹腔鏡下IPOM術(shù),分離切斷疝環(huán)周?chē)みB組織,回納疝內(nèi)容物,分別見(jiàn)疝環(huán)大小約4 cm×4 cm(髂骨旁疝)、10 cm×7 cm(彌散型疝)、15 cm×10 cm(彌散型疝),因后兩者缺損較大,拉攏縮小疝環(huán)后,選擇防黏連補(bǔ)片,補(bǔ)片大于疝環(huán)周?chē)?~5 cm,將補(bǔ)片放置腹腔前,在補(bǔ)片粗糙面外周預(yù)置6根2-0 Prolene線,用引線器將預(yù)置線兩端拉出腹壁,使補(bǔ)片緊貼腹壁,用Prolene線繼續(xù)間斷縫合固定補(bǔ)片。2例選擇腹腔鏡下Sublay術(shù):全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TES);經(jīng)腹腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(TAS)。TAS:在疝環(huán)上方3 cm處切開(kāi)腹膜,充分游離腹膜后間隙,關(guān)閉疝環(huán)缺損,在腹膜后間隙放置補(bǔ)片,縫合固定補(bǔ)片,關(guān)閉腹膜。TES:于腹橫肌后腹膜前間隙建立通道,鈍、銳性分離交替回納疝囊,用2-0 Prolene線間斷縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損,在此分離間隙內(nèi)放置補(bǔ)片,與周?chē)∪饨钅そM織固定。

    2 結(jié)果

    本組8例患者順利完成側(cè)腹壁疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)后均恢復(fù)良好,無(wú)切口感染,術(shù)后無(wú)牽拉疼痛感,臨床癥狀消失。出院后定期門(mén)診隨訪、電話隨訪,平均隨訪時(shí)間12.83(4~22)個(gè)月,隨訪至2020年5月未復(fù)發(fā)。

    3 討論

    側(cè)腹壁疝屬于腹壁疝的一種,在臨床上并不多見(jiàn),占腹壁疝的1%~2%,嵌頓風(fēng)險(xiǎn)為25%[1,3]。側(cè)腹壁疝按病因分為先天性和后天性兩類,先天性多發(fā)生在嬰兒,為胚胎時(shí)期腰背肌或筋膜發(fā)育不良所致[1]。后天性側(cè)腹壁疝分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性側(cè)腹壁疝與多種高危因素促使腹腔內(nèi)容物疝入腰上三角相關(guān),如高齡、肥胖、慢性咳嗽、局部肌肉薄弱萎縮、脊髓灰質(zhì)炎等[1-2]。繼發(fā)性側(cè)腹壁疝包括外傷性及醫(yī)源性側(cè)腹壁疝。外傷性側(cè)腹壁疝隨著交通事故的增多較數(shù)十年前變得更為常見(jiàn),且薄弱突出的范圍較廣,常較彌散或位于腰下三角,可能與急剎車(chē)后安全帶引起的損傷有關(guān)。盡管目前腹腔鏡和血管腔內(nèi)手術(shù)有明顯進(jìn)步,但側(cè)腹壁切口疝的發(fā)生率仍達(dá)20%~30%[1]。由于腰上三角為人體解剖薄弱區(qū),常被選為主動(dòng)脈、腎臟、腎上腺、腹膜后等側(cè)腹壁開(kāi)放手術(shù)的入路,使三角區(qū)更加薄弱,增加疝的發(fā)生率。因此,預(yù)防側(cè)腹壁切口疝的發(fā)生需對(duì)該區(qū)域的解剖有深入理解,避免周?chē)M織結(jié)構(gòu)損傷和重視該區(qū)域的重建是預(yù)防的關(guān)鍵。本組3例原發(fā)性側(cè)腹壁疝均有高危因素,如高齡、肥胖等,其余5例均有手術(shù)史,考慮醫(yī)源性側(cè)腹壁疝。

    側(cè)腹壁疝患者主要臨床表現(xiàn)為腹后外側(cè)出現(xiàn)可復(fù)性包塊,常有腰背部脹痛感。病史詢問(wèn)中應(yīng)注意高危誘因,如肥胖、明顯消瘦、咳嗽、前列腺增生、外傷或手術(shù)史等。查體應(yīng)讓患者站立或患側(cè)臥位,注意手術(shù)瘢痕、可否回納、疝環(huán)缺損大小、疝內(nèi)容物及距髂嵴距離等。術(shù)前應(yīng)注意鑒別真性側(cè)腹壁疝和假性側(cè)腹壁疝。假性側(cè)腹壁疝也被稱為腹壁膨出,常由于脊髓損傷或腹壁神經(jīng)損傷所致,一般不需外科手術(shù)。因此,鑒別側(cè)腹壁有無(wú)真正的缺損很重要。術(shù)前CT能清楚鑒別腹壁膨出和真性疝缺損,明確缺損的范圍、位置、肌肉層次及疝內(nèi)容物等[4]。此外,部分真性缺損合并假性疝患者盡管已行真性疝修補(bǔ),但術(shù)后仍可能出現(xiàn)腹壁膨出,因此,術(shù)前告知這種預(yù)后非常重要。術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估是選擇最佳手術(shù)方式和取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

    側(cè)腹壁疝無(wú)法自愈,一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)[3,5]。由于創(chuàng)傷或原手術(shù)不同,使繼發(fā)性疝變得多樣化,外科醫(yī)師很難找到適用所有側(cè)腹壁疝的修補(bǔ)技術(shù)。與其他腹壁疝不同的是側(cè)腹壁疝修補(bǔ)中肋骨及骨盆限制補(bǔ)片的放置與固定,骨盆及后腹膜的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)增加術(shù)中出血、神經(jīng)損傷、術(shù)后慢性疼痛等風(fēng)險(xiǎn)。這些解剖特點(diǎn)使側(cè)腹壁疝的修補(bǔ)變得更加困難。因此,在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者外傷或手術(shù)干預(yù)史,結(jié)合缺損位置、大小及側(cè)腹壁解剖結(jié)構(gòu)的限制制定個(gè)體化手術(shù)方案。

    側(cè)腹壁疝的修補(bǔ)理論與其他腹壁疝是一致的。最傳統(tǒng)的修補(bǔ)法是自體組織修補(bǔ)(Dowd手術(shù))[6],將缺損的肌肉筋膜疊瓦狀縫合修補(bǔ)缺損。這種修補(bǔ)術(shù)張力高、術(shù)后疼痛明顯及復(fù)發(fā)率高,目前單純縫合技術(shù)已較少使用。隨著無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)優(yōu)越性的顯現(xiàn)及推廣,這種修補(bǔ)方法在側(cè)腹壁疝中也取得較好的效果。根據(jù)補(bǔ)片放置的位置不同,可分為:(1)肌前置網(wǎng)修補(bǔ)法(Onlay術(shù))[7]:即將補(bǔ)片縫合固定于腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜表面,加固缺損的肌肉筋膜。由于皮下組織分離范圍較大,術(shù)后易血清腫,皮膚菌群或淺表感染可能擴(kuò)散至補(bǔ)片區(qū)域,理論上Onlay法感染風(fēng)險(xiǎn)增加。另外,補(bǔ)片易被腹壓推起,增加疝復(fù)發(fā)的可能性,目前使用較少。但Onlay術(shù)對(duì)患者心肺功能及腹腔干擾相對(duì)小,手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,因此適合于心肺功能較差且疝環(huán)較小的患者。本組1例患者疝環(huán)較小,但有高血壓和腦梗病史,因此短、平、快的Onlay術(shù)更適合該患者。(2)肌后間隙或腹膜外間隙補(bǔ)片修補(bǔ)法(Sublay術(shù))[8]:將補(bǔ)片放置于肌后腹膜外間隙,亦稱Rives-Stoppa術(shù),根據(jù)Pascal流體靜力學(xué)說(shuō),利用腹內(nèi)壓均勻分布在整個(gè)補(bǔ)片上,通過(guò)腹壓穩(wěn)定補(bǔ)片,補(bǔ)片緊貼腹肌,便于結(jié)締組織與其嵌合,使補(bǔ)片永久固定于腹壁內(nèi)而加固腹壁;補(bǔ)片覆蓋超過(guò)缺損邊緣,相當(dāng)于腹內(nèi)壓對(duì)補(bǔ)片周?chē)蝗Ξa(chǎn)生縫合效應(yīng),有效防止疝復(fù)發(fā)。有學(xué)者提出將補(bǔ)片放在腹膜外間隙是目前修補(bǔ)切口疝最理想的方法[9]。本組2例患者采用開(kāi)放Sublay術(shù),但隨著腹腔鏡技術(shù)在前腹壁切口疝中應(yīng)用的成熟及推廣,通過(guò)腹腔鏡修補(bǔ)側(cè)腹壁疝的報(bào)道逐漸增多。腹腔鏡Sublay術(shù)根據(jù)入路不同分為T(mén)AS和TES。與開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)避免廣泛分離肌肉,減輕術(shù)后疼痛,縮短術(shù)后住院及恢復(fù)時(shí)間。對(duì)于疝環(huán)較大,TAS、TES比較困難,腹腔鏡下修補(bǔ)更具有技術(shù)性挑戰(zhàn)。(3)腹腔內(nèi)置補(bǔ)片修補(bǔ)法(IPOM):將補(bǔ)片置入腹腔內(nèi),將補(bǔ)片懸吊固定于腹壁上,補(bǔ)片邊緣超過(guò)缺損筋膜5 cm。采用該法修補(bǔ)時(shí),補(bǔ)片材料應(yīng)具有防黏連特性,腹腔鏡下IPOM術(shù)比開(kāi)放更具優(yōu)勢(shì)[10]。對(duì)于巨大側(cè)腹壁疝,有時(shí)腹腔鏡與開(kāi)放雜交修補(bǔ)手術(shù)結(jié)合了兩者優(yōu)勢(shì),可以減少手術(shù)難度,縮短手術(shù)時(shí)間,同時(shí)可切除原手術(shù)疤痕、多余皮膚和皮下組織,腹壁的塑形和重建是全腹腔鏡下修補(bǔ)所達(dá)不到的效果。本組3例患者采用腹腔鏡下IPOM術(shù),其中2例疝缺損相對(duì)較大,腹腔鏡下縫合縮小疝環(huán)后放入補(bǔ)片,將補(bǔ)片與缺損充分重疊;另1例髂骨旁疝,由于髂骨邊緣限制補(bǔ)片放置,因此我們選擇腹腔鏡下IPOM術(shù)。

    患者體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。側(cè)腹壁疝患者一般選擇側(cè)臥位,抬高患側(cè),疝內(nèi)容物可能因重力回納腹腔。術(shù)中應(yīng)對(duì)鄰近的盆腔血管、神經(jīng)和輸尿管保持警惕,側(cè)臥位可能因解剖扭曲更易導(dǎo)致?lián)p傷。由于側(cè)腹壁的特殊解剖位置限制,不管選擇何種手術(shù)方式,作者在固定補(bǔ)片時(shí)不可低于髂恥束以避免傷及神經(jīng)血管,后方不能越過(guò)腰大肌的外側(cè)緣,上方可與肋緣縫合固定,避免固定到膈肌上。無(wú)論選擇方法,均以完整覆蓋疝缺損為目標(biāo),縫合固定不是必須在補(bǔ)片邊緣,如固定困難可以更靠近中心縫合。

    側(cè)腹壁疝是一種少見(jiàn)病,外科醫(yī)師對(duì)于修補(bǔ)該區(qū)域的腹壁缺損缺乏經(jīng)驗(yàn),解剖位置的限制對(duì)外科醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)。側(cè)腹壁疝的修補(bǔ)中,補(bǔ)片放置的最理想層次也值得進(jìn)一步探討。無(wú)論選擇何種方法,手術(shù)最終目的是:(1)防止疝引起的并發(fā)癥;(2)盡量恢復(fù)腹壁功能;(3)減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。由于每位患者缺損情況均不盡相同,疝外科醫(yī)師應(yīng)綜合患者疝缺損情況和可能影響手術(shù)結(jié)果的合并癥,制定個(gè)體化的手術(shù)方案。

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