腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的思考

史應(yīng)進(jìn)

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010)

臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，專(zhuān)業(yè)日趨細(xì)化，醫(yī)療技術(shù)水平顯著提高，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育問(wèn)題提出更高的要求。在教學(xué)過(guò)程中要加強(qiáng)對(duì)研究生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，使研究生畢業(yè)后能夠勝任臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)工作。因此，臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生課程教育更需注重對(duì)學(xué)生的臨床思維與能力的培養(yǎng)[1]。腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)碩士研究生主要是為幫助解決實(shí)際問(wèn)題而培養(yǎng)的高層次應(yīng)用型人才，其教育目標(biāo)是培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床技能的高層次醫(yī)學(xué)人才[2]。然而，目前在培養(yǎng)過(guò)程中不斷存在的各類(lèi)問(wèn)題卻影響著研究生學(xué)習(xí)的質(zhì)量。

1 腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題

1.1考生來(lái)源不一，質(zhì)量參差不齊 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的主要來(lái)源是不同畢業(yè)年限的畢業(yè)生。確保研究生培養(yǎng)質(zhì)量，需要有良好的生源。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生有其自身的專(zhuān)業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，因此，對(duì)生源的專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐經(jīng)歷要求較高。然而，隨著研究生教育規(guī)模的擴(kuò)大，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的質(zhì)量不可避免地參差不齊[3]。腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生也存在類(lèi)似情況。

1.2對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的認(rèn)識(shí)不正確 進(jìn)行臨床培訓(xùn)的同時(shí)進(jìn)行科研教育培訓(xùn)，臨床與科研有沖突時(shí),孰輕孰重，應(yīng)做到有機(jī)統(tǒng)一。在具體的實(shí)踐過(guò)程中,如何平衡腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力與科研訓(xùn)練之間的關(guān)系，已成為腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的重點(diǎn)思考內(nèi)容。部分教師片面注重科研,強(qiáng)調(diào)提高學(xué)生發(fā)表論文的數(shù)量，削減學(xué)生的臨床培訓(xùn)工作時(shí)間,使學(xué)生臨床技能得不到充分培養(yǎng)；還有人強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)的重要性，而認(rèn)為課題研究只需應(yīng)付即可[4]；另外，現(xiàn)階段研究生擴(kuò)招導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生數(shù)量逐年增加[5],各科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的研究生人數(shù)正在增加，導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)減少，不利于其腎內(nèi)科實(shí)踐技能水平的提升；還有,研究生在學(xué)習(xí)階段不可獨(dú)立診療行醫(yī)，研究生無(wú)獨(dú)立接診的機(jī)會(huì)，這也導(dǎo)致學(xué)生臨床思維及臨床工作能力無(wú)法得到充分鍛煉，臨床實(shí)踐嚴(yán)重不足，不利于其綜合能力的提升[6]。在腎內(nèi)科，各種臨床實(shí)踐操作有風(fēng)險(xiǎn)，有些教師擔(dān)心承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)而不手把手地教學(xué)生；還有部分教師沒(méi)有足夠的時(shí)間，教師認(rèn)為本人操作時(shí)間短且風(fēng)險(xiǎn)小，所以導(dǎo)致學(xué)生沒(méi)有機(jī)會(huì)提升專(zhuān)業(yè)實(shí)踐技能。

1.3思想人文教育不足 腎內(nèi)科進(jìn)行血液透析的患者幾乎全部為慢性病患者，長(zhǎng)期的各類(lèi)疾病困擾往往使其不同程度地患有各種心理疾病,需要更多的社會(huì)人文關(guān)懷。目前臨床醫(yī)學(xué)的碩士研究生培養(yǎng)往往完全忽略了思想道德和社會(huì)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，因此，很多研究生認(rèn)為自己缺少良好的交流溝通和交往能力，尤其是對(duì)博大精深的中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化認(rèn)同者知之甚少。這種“重醫(yī)學(xué),輕人文”的觀(guān)念導(dǎo)致了研究生往往缺乏對(duì)國(guó)家和社會(huì)的高度責(zé)任感和使命感，會(huì)直接導(dǎo)致其心理的承受能力差，創(chuàng)新意識(shí)不足等[7-8]。我們堅(jiān)持“醫(yī)乃仁術(shù)”，強(qiáng)調(diào)在整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該以醫(yī)院的患者健康狀況為服務(wù)中心，主要特點(diǎn)就是尊重醫(yī)院的醫(yī)療權(quán)利與患者的生活價(jià)值,不僅要從患者自身的疾病上給予針對(duì)性的治療,而且還要從思想上給予患者關(guān)心、關(guān)愛(ài)。研究生在進(jìn)入臨床后更應(yīng)注重對(duì)于病史信息的搜集和臨床運(yùn)用及操作技巧的掌握,養(yǎng)成以疾病發(fā)展為中心,而非以患者健康狀況為中心的科學(xué)全局性觀(guān)念。因此,如何把腎內(nèi)科的血液透析與醫(yī)學(xué)、人文等科研課題進(jìn)行有機(jī)地融合,目前也是我校腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)研究生招生中一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

1.4輪轉(zhuǎn)制度有待調(diào)整 腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的臨床工作技能教學(xué)訓(xùn)練輪轉(zhuǎn)時(shí)間共33個(gè)月,貫穿研究生教育學(xué)習(xí)過(guò)程的始終。目前,各個(gè)專(zhuān)業(yè)的研究生均能夠按照課程要求完成，但培養(yǎng)質(zhì)量和效果不高,如研究生畢業(yè)后腎內(nèi)科的基本技能掌握不佳。這受輪轉(zhuǎn)制度、帶教教師、學(xué)生自我認(rèn)識(shí)等多方面因素的影響[9]。首先,為研究生安排的輪轉(zhuǎn)時(shí)間是否合理。有的醫(yī)院科室學(xué)生多,有的沒(méi)有學(xué)生；另外，腎內(nèi)科的研究生被安排到腎內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，跟本沒(méi)有接受腎內(nèi)科亞專(zhuān)業(yè)學(xué)科血液透析的專(zhuān)業(yè)老師進(jìn)行培養(yǎng),也沒(méi)有學(xué)生被安排進(jìn)入血液透析室,所以，血液透析的相關(guān)知識(shí)也不能得到具體實(shí)踐訓(xùn)練,影響了腎內(nèi)科學(xué)生的知識(shí)全面性。腎內(nèi)科血液透析的研究生被安排至腎內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn),跟本沒(méi)有接受血液透析的專(zhuān)業(yè)老師進(jìn)行培養(yǎng),也沒(méi)有人安排進(jìn)入血液透析室,血液透析知識(shí)也得不到培養(yǎng),影響了質(zhì)量；其次，研究生進(jìn)行主攻專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)時(shí)間被大幅度地壓縮,研究生在某些主攻專(zhuān)業(yè)的科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)的時(shí)間，與非主攻專(zhuān)業(yè)的某些科室之間輪轉(zhuǎn)的時(shí)間相同,影響了研究生對(duì)本專(zhuān)業(yè)內(nèi)容的學(xué)習(xí),同時(shí)研究生導(dǎo)師的有效監(jiān)管和指引也相對(duì)削減。

1.5教學(xué)與腎內(nèi)科血液透析亞專(zhuān)業(yè)發(fā)展不平衡 隨著近年來(lái)中國(guó)先進(jìn)的血液凈化處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展,患者的生存期逐漸延長(zhǎng),患者的疾病譜發(fā)生了巨大的變化，慢性糖尿病逐漸成為慢性尿毒癥的首要病因。另外，隨著人口老齡化,血管通路問(wèn)題已逐漸成為血液透析患者住院和死亡的主要原因。血管通道已逐漸成為影響血液透析患者住院和導(dǎo)致病人死亡的主要因素。傳統(tǒng)的腎內(nèi)科教學(xué)及基本技能訓(xùn)練,如今已無(wú)法滿(mǎn)足血液透析亞專(zhuān)業(yè)的發(fā)展需要。在研究生數(shù)量增多的狀況下,如何快速提高其基本技能,是血液透析亞專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中面臨的重要挑戰(zhàn)。血液透析亞專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生要學(xué)會(huì)中心靜脈置管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù),要掌握手術(shù)基本功和介入基本功。目前給予研究生操作的機(jī)會(huì)很少,學(xué)生無(wú)法直接操作,手術(shù)者也無(wú)法做到“手把手”教學(xué)。所以,研究生無(wú)法真正得到鍛煉。

2 關(guān)于腎內(nèi)科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的建議

2.1優(yōu)化招生質(zhì)量 合格的臨床醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床的實(shí)際工作能力,因此本科階段系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)經(jīng)歷和是否有臨床工作經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。因此,對(duì)報(bào)考具有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的碩士研究生，應(yīng)提供需要的相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)背景和本科學(xué)歷、學(xué)位，導(dǎo)師可根據(jù)學(xué)生的情況進(jìn)行招生。此外,我們還將加大宣傳力度,擴(kuò)大優(yōu)秀生源。通過(guò)“走出去,請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的途徑進(jìn)行招生宣傳。鎖定重點(diǎn)宣傳的學(xué)校,針對(duì)性地進(jìn)行招生宣傳。在復(fù)試招生過(guò)程中,嚴(yán)格規(guī)范各項(xiàng)程序,突出專(zhuān)業(yè)學(xué)位特征,增加復(fù)試時(shí)實(shí)踐操作環(huán)節(jié)的分值比例，嚴(yán)把專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的質(zhì)量。增加對(duì)研究生的政治理念,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、使命感和責(zé)任心的考查。對(duì)于不同資歷來(lái)源的考生,既要求他們有共性的考核指標(biāo),又要根據(jù)他們各自具體的實(shí)際情況，制定考核的策略,利于提高和保證畢業(yè)后的生源素質(zhì)。

2.2加強(qiáng)對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位的認(rèn)識(shí),重視臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位科研類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的評(píng)定主要應(yīng)該從課程的設(shè)置、臨床技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)、考核內(nèi)容和指標(biāo),以及對(duì)科研人員的思維培養(yǎng)進(jìn)行區(qū)分[10]。要以教育和臨床實(shí)踐的理念為教育導(dǎo)向，導(dǎo)師應(yīng)在臨床工作中積極引導(dǎo)和幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出建議和解決問(wèn)題，選擇與臨床實(shí)踐關(guān)系密切的題目進(jìn)行分析研究，接受科研訓(xùn)練。在學(xué)習(xí)理論課時(shí),專(zhuān)業(yè)學(xué)位的學(xué)生應(yīng)充分結(jié)合本人專(zhuān)業(yè)，側(cè)重于學(xué)習(xí)所需的各種專(zhuān)業(yè)知識(shí)。進(jìn)入臨床后，要適當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床知識(shí)和技能的訓(xùn)練。為培養(yǎng)和提高臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生的理論和臨床操作實(shí)踐技術(shù)能力，教學(xué)管理科要及時(shí)采取有效措施,加強(qiáng)對(duì)各個(gè)科室的臨床操作實(shí)踐知識(shí)和技能的教育培訓(xùn),在輪轉(zhuǎn)科室成立研究生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)指導(dǎo)組,系統(tǒng)指導(dǎo)臨床實(shí)踐指導(dǎo)。聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家為研究生示范各項(xiàng)臨床操作,帶動(dòng)研究生臨床實(shí)踐能力的提升。如腎內(nèi)科血液透析專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)時(shí)，必須在教師監(jiān)督下完成3類(lèi)操作，即腎穿刺活檢術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等。

2.3加強(qiáng)研究生人文素質(zhì)和思想品德教育 強(qiáng)化大學(xué)生的人文素質(zhì)與思想品德的教育,應(yīng)在研究生的入學(xué)及畢業(yè)考核時(shí)增加關(guān)于人文素質(zhì)這一方面的知識(shí)。要更加注重教師的角色作用,將人文素質(zhì)教育的課堂內(nèi)容融入到每一步的教學(xué)環(huán)節(jié)中[11]。以病人為中心，關(guān)注病人的醫(yī)護(hù)權(quán)利與其生命價(jià)值。健康的利益與自身個(gè)性的醫(yī)藥人文精神就是一種根植于醫(yī)藥工作與實(shí)踐之間的人文精神[12]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)碩士研究生高尚的政治思想品德,促使他們對(duì)患者盡心盡力,對(duì)患者有責(zé)任感。

2.4調(diào)整輪轉(zhuǎn)時(shí)間 33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的專(zhuān)業(yè)情況,進(jìn)行個(gè)體化合理的分配。對(duì)于具有腎內(nèi)科亞專(zhuān)業(yè)血液透析專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位的研究生,可選擇在10～12個(gè)月的時(shí)間里在血液透析血液透析室進(jìn)行輪轉(zhuǎn),甚至需要很久；這樣,研究生才能熟悉血液透析患者各種并發(fā)癥血液透析各類(lèi)疾病的臨床治療規(guī)范和透析相關(guān)操作的基本運(yùn)用技能。另外，作為具有血液透析學(xué)科專(zhuān)業(yè)的研究生必須先在心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、消化科、呼吸科等科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每個(gè)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間以2個(gè)月左右為宜，需掌握這些部門(mén)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。

2.5增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及模擬人操作技術(shù) 為提高腎內(nèi)科血液透析專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的實(shí)際動(dòng)手能力，借助于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或者模擬人工技術(shù)所構(gòu)建的虛擬操作環(huán)境,使學(xué)生能夠更真實(shí)體會(huì)臨床實(shí)際操作的場(chǎng)景和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。能夠更真實(shí)地體現(xiàn)臨床的實(shí)際運(yùn)行。學(xué)生可通過(guò)這種方式進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，有效掌握手術(shù)操作過(guò)程中存在的薄弱環(huán)節(jié)，從而更加注意側(cè)重于訓(xùn)練和逆向訓(xùn)練。

總之，隨著新教育手段和技術(shù)手段的不斷涌現(xiàn)，針對(duì)新時(shí)期專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的學(xué)習(xí)和教育過(guò)程中不斷存在的一些突出問(wèn)題,應(yīng)及時(shí)采取積極的措施,要充分認(rèn)識(shí)到新時(shí)期專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的特征,不斷創(chuàng)新和改進(jìn)其培養(yǎng)的方式和途徑,提高新時(shí)期專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)工作質(zhì)量,培養(yǎng)更多醫(yī)術(shù)精湛、道德高尚的優(yōu)秀人才。