關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌存在問題的探討*

田文平，宋煥英，任慧娟，趙洪英，連建強(qiáng)，趙萬(wàn)霞，王 鑫，張春陽(yáng)，高 晗,曹立鶴

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院研究生院)

一直以來，我國(guó)都在努力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，醫(yī)教各個(gè)部門都在積極配合并聯(lián)合出臺(tái)各項(xiàng)政策，以促進(jìn)形成新型高效的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。1993年衛(wèi)生部出臺(tái)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，1995年將臨床住院醫(yī)師工作細(xì)化，出臺(tái)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，上海、北京、浙江等省市在開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作過程中相繼取得相應(yīng)成果，為國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)政策統(tǒng)一推進(jìn)、實(shí)施積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。1997年，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)辦公室頒布《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》及《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見》，全國(guó)高校開始試行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度[1]。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生(專碩)培養(yǎng)兩種培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才模式的過程中發(fā)現(xiàn)，無論培養(yǎng)過程還是培養(yǎng)目標(biāo)，都具有高度相似性。因此，部分地區(qū)率先開始研究探索如何將兩種培養(yǎng)模式進(jìn)行合理銜接并軌，以期獲得更科學(xué)、規(guī)范的新模式、新機(jī)制，更有利于臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和適應(yīng)社會(huì)需求。在2010-2012年間，復(fù)旦大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)等試點(diǎn)高校開始招錄臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生，三年的專碩教育在研究生的培養(yǎng)模式、管理體制等方面總結(jié)出了眾多具有實(shí)踐性、示范性的經(jīng)驗(yàn)[2]，為此后國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的制定提供了依據(jù)，奠定了基礎(chǔ)。

2014年，教育部、衛(wèi)計(jì)委等六部門下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中指出，2015年起招收的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，在完成3年研究生學(xué)業(yè)任務(wù)的同時(shí)，按照國(guó)家統(tǒng)一制定的培訓(xùn)要求參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[3]，這標(biāo)志著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專碩研究生培養(yǎng)正式接軌。目前經(jīng)過幾年的初步發(fā)展，顯現(xiàn)、暴露出一些問題，包括機(jī)制、制度方面及學(xué)生、導(dǎo)師方面等，亟需我們理清思路、明確職責(zé)、協(xié)調(diào)關(guān)系、解決矛盾，加強(qiáng)模式的細(xì)化和深入，為培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才提供有利條件。

1 臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)現(xiàn)狀和要求

1.1臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生所處競(jìng)爭(zhēng)背景 根據(jù)教育部公布的數(shù)據(jù)可以看出，70 %以上的考生計(jì)劃通過升學(xué)深造提高自己，提高就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力[4]。1949年我國(guó)研究生招收數(shù)為242人，2012年研究生招生數(shù)量少于59萬(wàn)人。但2020年招生數(shù)據(jù)顯示，新招錄研究生人數(shù)將在110萬(wàn)人以上，在校人數(shù)預(yù)計(jì)突破300萬(wàn)?；谶@樣的形勢(shì)，我國(guó)在各個(gè)研究領(lǐng)域都對(duì)即將要進(jìn)入社會(huì)的人才有了更高的要求，新一屆研究生畢業(yè)后進(jìn)入社會(huì)時(shí)，將面臨前所未有的挑戰(zhàn)與壓力。

臨床醫(yī)學(xué)雖專業(yè)性很強(qiáng)，但隨著全民學(xué)歷的整體提升，臨床專業(yè)的研究生數(shù)量也在逐年攀升。2009年,我國(guó)對(duì)全日制臨床醫(yī)學(xué)專碩也進(jìn)行了擴(kuò)招。2016年高校的專碩研究生招生人數(shù)占研究生總招生人數(shù)的48 %，2020年預(yù)計(jì)該比例將達(dá)到60 %[5]。這意味著即將有大量醫(yī)學(xué)專業(yè)的研究生進(jìn)入職場(chǎng)，面對(duì)有限的醫(yī)療市場(chǎng)需求，必然會(huì)產(chǎn)生激烈的競(jìng)爭(zhēng)。如何培養(yǎng)能在眾多競(jìng)爭(zhēng)者中脫穎而出的人才、擁有扎實(shí)的理論與技術(shù)的人才，使學(xué)生在研究生期間能夠充分利用在校時(shí)間，提高科研能力，按時(shí)完成理論與實(shí)踐課程，熟練掌握臨床技能等問題，成為醫(yī)療與教育系統(tǒng)亟待解決的重中之重。

1.2社會(huì)對(duì)臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生的需求與要求 目前我國(guó)醫(yī)療水平出現(xiàn)兩極分化的情況，在醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的城市，各大醫(yī)院“人滿為患”，患者表示專家少、候診時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短，巨大的患者流量導(dǎo)致很多患者需要排隊(duì)住院、排隊(duì)手術(shù)[6-7]；然而在旗縣醫(yī)院及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這里醫(yī)療資源不足、醫(yī)師水平相對(duì)較弱、儀器設(shè)備陳舊，很難提供讓患者滿意的醫(yī)療服務(wù)[8]。在這種大環(huán)境下，單一的科學(xué)學(xué)位研究生教育顯然無法滿足百姓就醫(yī)的需求，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士教育開始逐漸占據(jù)主流地位。面對(duì)人力資源市場(chǎng)的不斷變化，專碩招生人數(shù)的增加以及學(xué)位制度改變的現(xiàn)狀，臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)質(zhì)量問題越來越值得思考。臨床需要的已不僅是能夠熟練應(yīng)付日常門診與住院的醫(yī)師，而且是在熟練掌握操作技能的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)出理論扎實(shí)、具備科研能力，能夠靈活的分析問題、解決問題，具備人文關(guān)懷能力的復(fù)合型人才[9]。

2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌

2.1專碩并入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題

2.1.1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生生源差異較大 對(duì)于目前研究生的招生條件，有的研究生來自成人教育或大專畢業(yè)；有的研究生在基層工作數(shù)年，卻未經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)；有的研究生本科畢業(yè)后一直備戰(zhàn)考研，沒有經(jīng)過臨床培訓(xùn)；應(yīng)屆本科生也由于自身學(xué)習(xí)能力與學(xué)校的教學(xué)水平而差異較大。如何在短短的研究生培養(yǎng)期間，縮短學(xué)生素質(zhì)差異，全面提高學(xué)生的臨床技能及理論水平，本身也是研究生教育的一大難題。

2.1.2兩種培養(yǎng)模式并軌后在銜接過程中的問題 兩種培養(yǎng)模式并軌后在銜接過程中的問題較多，部分地區(qū)無相應(yīng)的配套政策和應(yīng)對(duì)方法指導(dǎo)[10-11]，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的差異等導(dǎo)致并不能統(tǒng)一培訓(xùn)基地的水平。在按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求培養(yǎng)專碩時(shí)，仍不可避免存在一些差異，具體差異體現(xiàn)在：臨床、教學(xué)設(shè)施設(shè)備，醫(yī)療技術(shù)、帶教教師教學(xué)水平，病源病種及業(yè)務(wù)的多樣性，主管領(lǐng)導(dǎo)重視程度、帶教教師的負(fù)責(zé)程度，考核、督導(dǎo)、獎(jiǎng)懲機(jī)制等。尤其南北、東西地區(qū)性差異，導(dǎo)致所培養(yǎng)人員素質(zhì)良莠不齊，不同地區(qū)不同人群、年級(jí)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策理解程度不同。針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，對(duì)我院各級(jí)專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果2015級(jí)、2016級(jí)、2017級(jí)研究生對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的了解程度相對(duì)較高，完全了解和基本了解的人數(shù)各占各年級(jí)人數(shù)的比例為89.58 %、92.3 %、90.48 %，2018級(jí)、2019級(jí)研究生對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度完全了解和基本了解的人數(shù)各占各年級(jí)人數(shù)的比例為79.45 %、74.33 %，了解程度相對(duì)降低。

2.1.3專碩的科研能力 臨床醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性、實(shí)踐操作性很強(qiáng)的學(xué)科，相比臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位碩士研究生，專業(yè)學(xué)位的基本特征是專業(yè)性、綜合性、復(fù)合型、務(wù)實(shí)型。在培養(yǎng)過程中，將大部分時(shí)間用于臨床輪轉(zhuǎn)，對(duì)科研能力的要求并不高，使這部分學(xué)生科研能力有待提高。雖然我國(guó)臨床病例多種多樣,但2000-2009年10年間發(fā)表的較高質(zhì)量科研論文數(shù)量?jī)H占世界范圍比重的1 %，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的論文更是少之又少[12]。

2.1.4與導(dǎo)師交流情況 調(diào)查我院研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間與導(dǎo)師的交流情況，結(jié)果顯示，僅有62.29 %的學(xué)生能做到與導(dǎo)師每周交流1次以上，19.19 %的學(xué)生能做到每?jī)芍芘c導(dǎo)師交流1次，18.52 %的學(xué)生表示與導(dǎo)師交流過少。且在實(shí)際住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程中，部分導(dǎo)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策不了解不配合，有抵觸思想，不讓學(xué)生輪轉(zhuǎn)其他科室，學(xué)生沒有按要求進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)臨床實(shí)踐操作，導(dǎo)致學(xué)生在就業(yè)時(shí)技能不過關(guān)，臨床實(shí)踐能力弱。部分導(dǎo)師科研任務(wù)重，只注重研究生科研理論的培養(yǎng)，甚至也有導(dǎo)師不注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生就業(yè)后醫(yī)患溝通、解決問題能力不到位。

2.1.5薪酬待遇情況 從相應(yīng)的調(diào)查研究中顯示，目前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生對(duì)在培養(yǎng)期間的薪酬待遇滿意度極低。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)主要由中央財(cái)政、地方財(cái)政、培訓(xùn)基地和委托單位負(fù)擔(dān)。中央財(cái)政每年每位學(xué)員補(bǔ)助3萬(wàn)元，其中2/3經(jīng)費(fèi)作為生活補(bǔ)助發(fā)放給學(xué)員，1/3經(jīng)費(fèi)用于基地日常教學(xué)、基礎(chǔ)建設(shè)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理。但就目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員薪酬待遇，各地方各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的標(biāo)準(zhǔn)不明確且差距較大，薪酬績(jī)效制度也不完善、不公開。相關(guān)調(diào)查顯示學(xué)員對(duì)薪酬待遇的滿意度與學(xué)歷的提高呈負(fù)相關(guān)[13]。

相較于規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，專業(yè)型臨床專業(yè)研究生的學(xué)習(xí)壓力與學(xué)業(yè)內(nèi)容只多不少，但薪酬待遇差異區(qū)別較大，部分研究生沒有薪酬待遇，導(dǎo)致研究生不滿情緒日積月累，投訴事件不斷，形成制度性摩擦。研究生對(duì)自身的期望值會(huì)隨著自身學(xué)歷的提高而提高。較大的年齡階段也隨即帶來強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)壓力。專業(yè)學(xué)位碩士研究生年齡普遍居于25～29歲，而就近幾年我國(guó)的結(jié)婚人群年齡段分布中，25～29歲所占比重最大，不少在讀研究生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段已成家甚至生育，經(jīng)濟(jì)壓力大，家庭負(fù)擔(dān)重，心理、情緒問題多，導(dǎo)致直接影響培訓(xùn)質(zhì)量。因此，如何解決、提高研究生薪資、待遇的問題，顯得尤為重要。

2.2兩種培養(yǎng)模式并軌后銜接的思考和建議

2.2.1注重研究生科研能力和臨床能力的同步提升 目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的考核標(biāo)準(zhǔn)已逐漸規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，在當(dāng)前雙軌合一的培養(yǎng)模式下，臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)的考核評(píng)價(jià)還要求對(duì)科研能力的考核，同時(shí)具備科研能力與臨床能力的復(fù)合型高層次醫(yī)學(xué)人才也更受各大城市三甲醫(yī)院的喜愛。如今各高校培養(yǎng)的專碩和現(xiàn)實(shí)需要的復(fù)合型人才存在一定程度的脫節(jié)。因此，兩種培養(yǎng)模式并軌后應(yīng)同時(shí)注重研究生科研能力和臨床能力的同步提升。

針對(duì)既往研究生培養(yǎng)重科研輕臨床的問題，各大醫(yī)學(xué)高等院校、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在意識(shí)到問題的同時(shí)，應(yīng)更積極地在有限的培養(yǎng)時(shí)間內(nèi)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，同時(shí)開展專題講座、文獻(xiàn)閱讀等課程，確保學(xué)生在輪轉(zhuǎn)過程中及時(shí)掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。以培養(yǎng)其臨床思維能力、臨床勝任力為著力點(diǎn)，輔以科學(xué)研究，徹底改變以往研究生學(xué)習(xí)期間圍繞著導(dǎo)師轉(zhuǎn)，以論文、課題為中心，重科研輕臨床實(shí)踐能力的模式。

2.2.2管理部門關(guān)注的重點(diǎn) 經(jīng)過幾年實(shí)際工作開展，高校研究生管理部門及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)專碩培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接、并軌做了很多細(xì)致的工作，但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一項(xiàng)龐大的系統(tǒng)工程，醫(yī)教協(xié)同仍未落到實(shí)處，仍在制度層面。下一步如何切實(shí)更新、調(diào)整、落實(shí)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整臨床工作和科學(xué)研究的主次矛盾，同時(shí)梳理、重構(gòu)、優(yōu)化專碩的課程結(jié)構(gòu)體系，仍是我們管理部門關(guān)注的重點(diǎn)。唯如此才能不斷提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的綜合能力，提高研究生培養(yǎng)的教育教學(xué)水平。

2.2.3完善研究生培養(yǎng)的質(zhì)量保障體系 碩士研究生導(dǎo)師作為研究生培養(yǎng)的第一責(zé)任人，在思想、學(xué)業(yè)、生活上要積極對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和引領(lǐng)[14]，導(dǎo)師對(duì)于學(xué)生的職業(yè)定位可以給出更合理的建議。調(diào)查我院研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間與導(dǎo)師交流情況，結(jié)果顯示，我院93.27 %學(xué)生認(rèn)為與導(dǎo)師一對(duì)一交流是最有效的溝通方式。因此，導(dǎo)師可利用這一優(yōu)勢(shì)，幫助學(xué)生樹立正確的擇業(yè)觀、就業(yè)觀，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)情懷[15]。積極倡導(dǎo)采取雙導(dǎo)師制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)教協(xié)同制度的宣講，及時(shí)糾正學(xué)生和導(dǎo)師的認(rèn)知偏差，克服只有在實(shí)驗(yàn)室才能搞科研的錯(cuò)誤思想，合理考核分流機(jī)制等細(xì)化和深入方式，完善研究生培養(yǎng)的質(zhì)量保障體系。

2.2.4加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同 積極探索建立并軌后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生同框架、同政策、同待遇、同發(fā)展的機(jī)制和規(guī)范化制度，減少制度性摩擦，協(xié)同做好培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)用人才培養(yǎng)。

3 展望

目前我國(guó)大多數(shù)的三甲醫(yī)院已明確要求招聘碩士研究生及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)師，這意味著今后臨床專業(yè)本科畢業(yè)生會(huì)面臨更大的就業(yè)壓力而選擇升學(xué)，也意味著對(duì)于并軌模式下的培養(yǎng)要求將更為嚴(yán)格，因此積極加強(qiáng)、推進(jìn)、深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌工作意義重大。國(guó)家衛(wèi)健委、教育部一直在聯(lián)合多部門積極探索、完善醫(yī)學(xué)教育改革，推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，落實(shí)醫(yī)改新政，為培養(yǎng)人民的健康守護(hù)者、培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才保駕護(hù)航。

高等醫(yī)學(xué)教育擔(dān)負(fù)著為國(guó)家和社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要使命，責(zé)任重大。落實(shí)立德樹人的根本任務(wù)，以服務(wù)需求、提高質(zhì)量為核心，加快培養(yǎng)大批合格的醫(yī)學(xué)人才，滿足人民群眾對(duì)更高水平的健康衛(wèi)生的需要，是建設(shè)“健康中國(guó)”的重要支撐和保障。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策作為當(dāng)前國(guó)家醫(yī)學(xué)教育一項(xiàng)重要國(guó)策，各級(jí)衛(wèi)生科教部門、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、臨床教學(xué)醫(yī)院應(yīng)積極把醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)作為重大使命，加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，圍繞醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，優(yōu)化臨床科室布局，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，落實(shí)教育教學(xué)任務(wù)，強(qiáng)化實(shí)踐能力和科研思維，著力培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的人民健康守護(hù)者。