健康中國(guó)背景下體醫(yī)融合干預(yù)在慢性病管理中的應(yīng)用

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，河北 保定 071000）

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快、疾病譜改變、生態(tài)環(huán)境惡化、不健康生活方式等因素影響，近年來(lái)我國(guó)慢性非傳染性疾?。圆。┏尸F(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。糖尿病、高血壓、高脂血癥等慢性病已成為主要致死原因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)在全國(guó)總死亡人數(shù)中的占比為86.60%，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)在總疾病負(fù)擔(dān)中占比為70.00%[2]，已經(jīng)嚴(yán)重影響我國(guó)居民的生活質(zhì)量，成為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的主要問(wèn)題之一。以傳統(tǒng)藥物治療為核心的醫(yī)療保健系統(tǒng)難以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)復(fù)雜多變的體質(zhì)與健康形勢(shì)帶來(lái)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有報(bào)告指出，健康=17%環(huán)境+15%遺傳+8%醫(yī)療+60%生活方式[3]，眾所周知，缺乏運(yùn)動(dòng)是導(dǎo)致慢性病發(fā)生發(fā)展及產(chǎn)生不良預(yù)后的主要行為因素。近年來(lái)，健康專家逐漸意識(shí)到科學(xué)運(yùn)動(dòng)的重要性，開(kāi)始把關(guān)注點(diǎn)放在體育與醫(yī)學(xué)融合的可能性上。2014 年“全民健身”被提高到國(guó)家戰(zhàn)略層面，2016年，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》又提出體醫(yī)融合保障各族人民健康的理念，體醫(yī)融合是解決全民健身工作的技術(shù)核心[4]。因此，體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)慢性病的管理具有戰(zhàn)略意義，對(duì)我國(guó)居民的健康促進(jìn)具有決定意義，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要依托。本文主要就體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)慢性病管理的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為體醫(yī)融合模式下運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)慢性病管理提供依據(jù)。

1 體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)慢性病的作用

慢性病管理是把健康管理的理念應(yīng)用到慢性病防治過(guò)程中的一種綜合的科學(xué)管理模式。通過(guò)組織相關(guān)的醫(yī)務(wù)工作者，給慢性病患者提供全面、連續(xù)、一體化的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康，延緩病程，預(yù)防并發(fā)癥，降低病殘率和病死率，提高生活質(zhì)量以及減少醫(yī)療支出的目的。體醫(yī)融合是指把體育和醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使體育成為疾病防治的一種重要方法。體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)慢性病的管理旨在通過(guò)體育干預(yù)，延緩慢性病的進(jìn)展，預(yù)防其并發(fā)癥，降低慢性病的病死率及致殘率，減少慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高其生活質(zhì)量。

1.1 高血壓 原發(fā)性高血壓是一種心血管綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為全身循環(huán)動(dòng)脈壓升高。高血壓是心腦血管疾病的高危因素，它會(huì)損傷心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致這些靶器官衰竭。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我跟高血壓患者數(shù)量一直呈上升趨勢(shì)，成為了重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，且我國(guó)是高血壓疾病患病率最嚴(yán)重的國(guó)家之一，其中18～24、25～34、35～44 歲成年人高血壓患病率分別為4.0%、6.1%、15.0%，呈現(xiàn)出逐年增加趨勢(shì)[5]。

運(yùn)動(dòng)能有效降低原發(fā)性高血壓患者的血壓水平，特別是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)于降低原發(fā)性高血壓患者的血壓水平效果最顯著，其能明顯改善血管內(nèi)皮功能及自身內(nèi)分泌功能，有助于加快高血壓患者的康復(fù)進(jìn)程。謝文娟等[6]研究指出，平常上下班步行每增加10 min，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)降低12.0%；說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量與高血壓患病率呈負(fù)相關(guān)。于謙等[7]給予高血壓患者中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者血壓有所降低，且并發(fā)癥及死亡率也顯著降低，患者的生活質(zhì)量均明顯提高。何秀玲[8]在75 例1～2 級(jí)原發(fā)性高血壓患者降壓藥物治療的基礎(chǔ)上給予為期8周的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示患者收縮壓、舒張壓均明顯降低；同時(shí)，頸動(dòng)脈血管超聲提示血管基礎(chǔ)內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度明顯降低，血流速度顯著增快。內(nèi)皮功能失調(diào)是引起高血壓的重要因素，頸動(dòng)脈的厚度及血流速度可反映體循環(huán)血流受阻的情況，可作為評(píng)估高血壓嚴(yán)重程度及預(yù)防并發(fā)癥的一個(gè)指標(biāo)。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，提高血管順應(yīng)性及彈性，改善血管內(nèi)皮功能，可作為高血壓患者的康復(fù)治療。沈志濤等[9]的研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后患者的收縮壓、舒張壓均顯著降低，內(nèi)皮素（ET-1）水平也明顯下降，一氧化氮（NO）水平顯著上升。ET-1 能促進(jìn)平滑肌細(xì)胞收縮及增殖，NO 能促進(jìn)血管舒張，ET-1 含量升高及NO 含量降低，均能導(dǎo)致血壓升高。有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)能有效降低ET-1 含量，升高NO 含量，從而實(shí)現(xiàn)降血壓的目的。另外，有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)可減弱交感神經(jīng)的活性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)的功能，在不使用降壓藥物的情況下，仍能有效降低血壓[10]。因此，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)有望成為高血壓患者的常規(guī)非藥物治療方法及后期的康復(fù)手段。

1.2 糖尿病 目前我國(guó)糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到1.14 億，其中2 型糖尿病占96.04%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患者的平均壽命比正常人群縮短了9 年[11]。2017 年我國(guó)死于糖尿病的人數(shù)超過(guò)84 萬(wàn)人，占全球因糖尿病死亡總?cè)藬?shù)的21.0%[12]。糖尿病的流行成為了極其嚴(yán)重的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)在糖尿病的治療中有著不容忽視的作用，但目前運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施較少，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率、強(qiáng)度等不統(tǒng)一，各級(jí)醫(yī)院沒(méi)有統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)處方。如果把醫(yī)學(xué)與體育融為一體，制定規(guī)范的運(yùn)動(dòng)處方，將有助于血糖的控制，進(jìn)而使糖尿病患者、糖尿病高危人群的生活質(zhì)量提高。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)能增強(qiáng)組織胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉及其他組織對(duì)糖的利用，從而降低糖尿病患者的血糖水平，還能有效預(yù)防2 型糖尿病。研究報(bào)道，僅僅飲食療法對(duì)胰島素水平?jīng)]有改善，而將運(yùn)動(dòng)干預(yù)與飲食療法結(jié)合則可使胰島素水平下降，且胰島素的敏感度增加了77.0%，由此可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)是改善胰島素敏感性的重要因素[13]。王萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，日常生活中持續(xù)靜坐盡可能小于30 min、采用站立或低強(qiáng)度活動(dòng)來(lái)規(guī)律地打斷持續(xù)靜坐，可以使血糖正常人群的血糖水平有效降低，且騎自行車的降糖效果最好且最持久。研究證實(shí)，糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，至少每周3 次，每次不少于20 min，才能有效降低糖尿病患者的血糖水平[15]。另有研究提示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅有助于降低血糖，還能減少降糖藥物的使用劑量。研究發(fā)現(xiàn)[16]，糖尿病高危人群、糖耐量受損人群、糖尿病患者干預(yù)前后血糖、糖化血紅蛋白明顯降低；對(duì)于糖耐量受損人群，干預(yù)后糖化血紅蛋白歸于正常水平，并且68.75%的糖尿病患者降糖藥物的使用劑量降低了53.39%。有氧運(yùn)動(dòng)還能顯著降低妊娠糖尿病患者的血糖水平及降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。王紅玲等[17]給予妊娠期糖尿病患者為期3 個(gè)月的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示空腹血糖、糖化血紅蛋白及餐后2 h 血糖水平及不良妊娠結(jié)局均顯著降低。因此，無(wú)論何種運(yùn)動(dòng)方式，均能使血糖水平下降。

1.3 高脂血癥 血脂包括血清中的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂等。血脂異常是一種代謝性疾病，主要表現(xiàn)為脂質(zhì)代謝障礙。2016 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國(guó)成年人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.41%[18]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)能減少血管壁上脂肪沉積，促進(jìn)血液循環(huán)，提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的利用率，從而預(yù)防缺血性心腦血管疾病的發(fā)生。

運(yùn)動(dòng)對(duì)高甘油三酯血癥、低密度脂蛋白血癥及高膽固醇血癥具有防治作用，運(yùn)動(dòng)干預(yù)能降低血清中TC、TG、LDL 的含量，增加HDL 的含量，且這種效應(yīng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的周期長(zhǎng)短有一定的相關(guān)性。邵夢(mèng)霓等[19]對(duì)高血脂女性進(jìn)行為期12 周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，所有受試者血清TC、TG、LDL 水平均明顯降低，且運(yùn)動(dòng)周期越長(zhǎng)，體內(nèi)血脂水平的變化越大。研究發(fā)現(xiàn)[20]，連續(xù)8 天的有氧運(yùn)動(dòng)僅可降低血液中TG 的含量，這可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間短，TG 含量對(duì)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)較敏感有關(guān)。越長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)周期對(duì)TC、HDL 的影響越大，主要原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)有利于機(jī)體內(nèi)脂蛋白酶活性的升高，而脂蛋白酶能促進(jìn)TC 的水解和HDL 的轉(zhuǎn)化[19]。即運(yùn)動(dòng)干預(yù)能改善血脂水平，從而減少相關(guān)疾病的發(fā)生。

1.4 代謝綜合征 由于疾病的相關(guān)性及我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)、生活方式的影響，且某些慢性病是另一種慢性病的高危因素，如血脂代謝異常者容易引發(fā)糖代謝異常。我國(guó)居民通常幾種慢性病共同存在，即為代謝綜合征。代謝綜合征主要表現(xiàn)為肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常、血黏度增高、高尿酸和高胰島素血癥等，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群。近年來(lái)中國(guó)18 歲以上人群代謝綜合征的患病率達(dá)33.9%[21]，已對(duì)居民的健康造成一定影響。據(jù)調(diào)查，代謝綜合征主要由不良生活習(xí)慣所致，通過(guò)扭轉(zhuǎn)不良生活習(xí)慣，可以有效改善代謝綜合征[22]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)能預(yù)防疾病、減小腰圍和BMI，有助于防治代謝綜合征的發(fā)生。多項(xiàng)研究顯示，體醫(yī)融合模式下運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)代謝綜合征各項(xiàng)指標(biāo)的影響非常顯著。劉穎[23]觀察到體醫(yī)融合干預(yù)可明顯改善2 型糖尿病患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平，同時(shí)還能有效降低TC 等代謝指標(biāo)。徐月萍等[24]研究報(bào)道，體醫(yī)融合模式可有效提高杭州地區(qū)2 型糖尿病患者的糖脂代謝水平。也有研究發(fā)現(xiàn)，血脂含量與骨密度呈負(fù)相關(guān)[25]。單立軍等[26]研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者的TC、TG、LDL 高于骨量正常人，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在降低血脂的同時(shí)能增加患者骨密度。趙榮等[27]研究提示，有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著降低老年糖尿病患者的BMI、血糖、胰島素抵抗、C 肽、TG、TC、LDL-C 水平，改善其HDL-C 水平、胰島素敏感指數(shù)，提高老年患者的心肺功能。

2 體醫(yī)融合存在的問(wèn)題

體醫(yī)融合是體育與醫(yī)學(xué)延伸融合的內(nèi)部訴求，目前體醫(yī)融合的構(gòu)建尚處于初步探索階段。首先，體育和醫(yī)療行業(yè)屬于不同的部門，我國(guó)體育部門一直主導(dǎo)全民健身計(jì)劃，而衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)實(shí)施衛(wèi)生、健康等醫(yī)療活動(dòng)，可謂涇渭分明[4]。因此，體醫(yī)融合面臨著來(lái)自行業(yè)之間的障礙。如何打破行業(yè)間的壁壘實(shí)現(xiàn)體醫(yī)深度融合來(lái)防治慢性病，是目前亟待處理的問(wèn)題。體育與醫(yī)學(xué)分離的現(xiàn)狀反映出當(dāng)前我國(guó)基層公共衛(wèi)生服務(wù)不健全以及相應(yīng)制度建構(gòu)不完善的現(xiàn)象[28，29]，如何加快構(gòu)建完善的制度和公共衛(wèi)生服務(wù)體系也是促進(jìn)體醫(yī)融合的一大舉措。其次，醫(yī)務(wù)人員對(duì)體醫(yī)融合的認(rèn)知程度較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)合型人才匱乏，慢性病防治過(guò)程中的安全性及有效性難以把控也是實(shí)現(xiàn)體醫(yī)融合的一大難點(diǎn)。高尚尚等[30]對(duì)保定市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員中聽(tīng)說(shuō)過(guò)體醫(yī)融合的僅有35.6%；知道運(yùn)動(dòng)處方要素的僅占12.2%，幾乎沒(méi)有人接受過(guò)體醫(yī)融合相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，由此可見(jiàn)，體醫(yī)融合的普及程度較低。另外，慢性病患者缺乏體醫(yī)融合的相關(guān)知識(shí)，不了解運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)疾病治療的重要性，不配合運(yùn)動(dòng)療法等也阻礙了體醫(yī)融合的發(fā)展。對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)沒(méi)有納入國(guó)家醫(yī)保體系，無(wú)法進(jìn)行合理收費(fèi)，慢性病患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)費(fèi)用太高等均是體醫(yī)融合慢性病管理路徑難以實(shí)施的原因。

3 總結(jié)

目前尚無(wú)治愈慢性病的方法，主要通過(guò)長(zhǎng)期口服藥物的方式來(lái)延緩疾病進(jìn)展，但長(zhǎng)期口服藥物給患者造成潛在的影響，使得患者的生活質(zhì)量受到影響，同時(shí)高昂的醫(yī)療費(fèi)用支出也給家庭、社會(huì)造成了很大的負(fù)擔(dān)。慢性病預(yù)防和控制方法必然是多路徑的，任何一條路徑的不足，都會(huì)造成整體預(yù)防、控制效果的明顯下降。運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施能有效降低空腹血糖、糖化血紅蛋白及血脂和血壓等指標(biāo)，并能降低患者的服藥劑量，因此需要重視慢性病管理，積極進(jìn)行體醫(yī)融合干預(yù)。

21 世紀(jì)以來(lái)，健康大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等高新技術(shù)出現(xiàn)，使得運(yùn)動(dòng)處方的制定可以實(shí)現(xiàn)智能化。在體醫(yī)融合的初級(jí)階段，智能化的運(yùn)動(dòng)處方可以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)合型人才的不足。但目前系統(tǒng)制定的運(yùn)動(dòng)處方精度、安全性難以保障，代替不了醫(yī)師制定的運(yùn)動(dòng)處方。為順利實(shí)現(xiàn)體醫(yī)深度融合，需要從多方面入手。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體育部門需要從健康供給側(cè)發(fā)力，加快構(gòu)建完善的制度和公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為體醫(yī)融合的發(fā)展提供政策支持。規(guī)范體醫(yī)融合的各項(xiàng)收費(fèi)，將其納入國(guó)家醫(yī)保，保障醫(yī)務(wù)工作者合理收入的同時(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體育部門應(yīng)該加強(qiáng)合作，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)培養(yǎng)社會(huì)需要的復(fù)合型人才，如開(kāi)設(shè)運(yùn)動(dòng)處方課程，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)并積極考取相應(yīng)的職業(yè)技能證書(shū)；醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者體醫(yī)融合相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；IT 行業(yè)各工作人員也應(yīng)該不斷優(yōu)化軟件，使系統(tǒng)制定的運(yùn)動(dòng)處方更安全、實(shí)用。同時(shí)，健康需求側(cè)也不能忽視，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極對(duì)患者的不良生活方式進(jìn)行宣教與指導(dǎo)，使患者明白運(yùn)動(dòng)干預(yù)是治療慢性病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，繼而主動(dòng)接受運(yùn)動(dòng)療法。體育工作者及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的同時(shí)傳播體育文化，讓患者感受到運(yùn)動(dòng)療法帶來(lái)的快樂(lè)，從而實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的持續(xù)性，增加患者的依從性，最終實(shí)現(xiàn)體醫(yī)完美融合。