感覺性失語癥的康復(fù)治療研究

沈?yàn)t楠，解光堯，2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科，浙江 杭州 310053）

感覺性失語癥（wernicke aphasia）多由腦血管病引發(fā)，是以聽理解障礙為特點(diǎn)的神經(jīng)性語言障礙。理解障礙被認(rèn)為是語音和語義過程受損的結(jié)果[1]，患者表現(xiàn)為流利的胡言亂語，即產(chǎn)生大量錯語，這些現(xiàn)象給患者的生活和工作帶來了許多不便之處。研究表明[2]，腦梗塞失語患者在發(fā)病后1～3 周，急性期的語言改善是由病灶周圍水腫消退，腦循環(huán)再通的結(jié)果，而慢性期失語的康復(fù)是大腦半球代償?shù)慕Y(jié)果。王治華等[3]研究表明，早期語言康復(fù)的效果明顯優(yōu)于延遲治療，因此早期介入治療對感覺性失語癥的恢復(fù)有重要意義。常規(guī)的治療方法以訓(xùn)練語言功能為主，如Schuell 刺激療法、針刺療法等都顯示出較好的療效；除此之外，神經(jīng)外科學(xué)和語言學(xué)的介入拓展了新的治療思路，如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激以及音樂療法等均可有效改善了患者的言語功能。本文就傳統(tǒng)療法、語言訓(xùn)練技術(shù)、非侵入性刺激及其他輔助治療作一綜述，以期為感覺性失語癥的治療提供參考。

1 傳統(tǒng)療法

傳統(tǒng)療法以針刺為主，針刺對于理解能力的提高作用比較明顯，取得了較好的臨床效果。王婧博[4]研究顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺中渚、太溪穴治療者的臨床療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于僅用醒腦開竅方治療。李蒙珍[5]研究也顯示，叢刺言語三區(qū)治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺治療。劉煥玉[6]對60 例失語癥患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示采用常規(guī)針刺法加用調(diào)神開喑針刺法治療的患者總有效率明顯高于僅用常規(guī)針刺法治療的患者。針刺療法有利于促進(jìn)血液循環(huán)，頭皮上的刺激可以改善腦部血流量，而其他部位的穴位則可通過影響相應(yīng)器官改善語言功能，起到疏通筋絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的作用，對于感覺性失語癥的治療有顯著效果。

2 語言訓(xùn)練技術(shù)

感覺性失語癥的康復(fù)訓(xùn)練以提高理解能力訓(xùn)練為核心目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)患者主動參與語言訓(xùn)練，促進(jìn)語言功能的發(fā)展。

2.1 Schuell 刺激療法 Schuell 刺激療法的基礎(chǔ)在于神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能代償及重組，其側(cè)重點(diǎn)在于多途徑刺激并且重復(fù)輸入與強(qiáng)化，在治療早期糾正患者錯誤的語言模式，治療時多搭配其他技術(shù)以取得更好的療效。熊雅紅等[7]對142 例失語癥患者進(jìn)行4 個月的Schuell 法語言訓(xùn)練，結(jié)果顯示其預(yù)后療效明顯優(yōu)于僅給予常規(guī)治療的患者。熊華春[8]對154 例患者進(jìn)行6 個月的Schuell 法語言訓(xùn)練，結(jié)果顯示這部分患者的治愈、有效及顯效率均高于僅進(jìn)行常規(guī)治療的患者。除此之外，汪瑛等[9]對100 例中風(fēng)后失語癥患者進(jìn)行電針配合Schuell 刺激法治療，結(jié)果顯示患者的言語功能均有明顯提高。闞弢等[10]對10 例腦梗死后感覺性失語癥患者schuell 刺激訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予記憶廣度訓(xùn)練，結(jié)果顯示所有患者的聽理解能力均有明顯改善。Schuell 刺激療法在臨床應(yīng)用廣泛，通過運(yùn)用大量的重復(fù)詞語加強(qiáng)患者的言語功能，為增強(qiáng)患者實(shí)際交流能力奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 語言功能訓(xùn)練腦磁波描記圖（magnetoencephalograph，MEG）分析表明，語音訓(xùn)練可增加左側(cè)顳上回（superior temporal gyrus，STG）的突觸利用率[11]，有助于恢復(fù)患者某一言語技能或者實(shí)際交流能力。Law SP 等[12]研究指出，感覺性失語癥患者的詞匯量大大減少，且對除動詞詞性以外的語言掌握程度較正常人低。運(yùn)用視覺、聽覺等刺激，患者可以將實(shí)際動作與語言指令聯(lián)系在一起，周榮[13]對4 例感覺性失語癥患者進(jìn)行以語塊為基礎(chǔ)的聽說并行、聽讀并行、聽寫并行語言訓(xùn)練，內(nèi)容為命名練習(xí)、口型模仿、再次復(fù)述，結(jié)果顯示10 次訓(xùn)練后患者的語言表達(dá)能力有一定程度的改善。張慧婷等[14]對90 例患者進(jìn)行1 個月的語言訓(xùn)練，其中包括聽、說、讀、寫各方面的訓(xùn)練內(nèi)容，治療后患者的語言恢復(fù)明顯優(yōu)于未接受訓(xùn)練的患者。吳麗華等[15]對320 例感覺性失語癥患者進(jìn)行治療時增加了表情、手勢、姿勢、身體動作的訓(xùn)練，14 d 后其語言功能明顯優(yōu)于常規(guī)治療。闞弢等[10]在常規(guī)言語訓(xùn)練后加用記憶廣度訓(xùn)練，使患者執(zhí)行按順序默寫或說出看到的數(shù)字卡片，且卡片數(shù)量逐漸增加，結(jié)果顯示這一方法可使患者的聽理解能力明顯提高。此法主要是通過增強(qiáng)記憶力以及結(jié)合日常生活活動等方式，不局限于詞水平的訓(xùn)練，亦可提高患者的生活能力。感覺性失語癥患者的理解能力減弱甚至僅有部分殘存，為了恢復(fù)患者的言語功能，可以通過加強(qiáng)記憶的方法代償理解過程，以“再學(xué)習(xí)”的方法獲得對實(shí)際行為的記憶與強(qiáng)化，這對于增強(qiáng)患者的生活能力有積極意義，但關(guān)鍵在于需要患者較高的配合度與記憶力，否則在臨床很難順利進(jìn)行治療。

2.3 實(shí)用交流能力訓(xùn)練 韋尼克失語癥患者在非語言領(lǐng)域表現(xiàn)出正常的記憶和學(xué)習(xí)能力，因此可以利用感覺性失語癥患者的非語言交流渠道進(jìn)行治療，方法是將患者置于真實(shí)或模擬的重要功能情況下，教會患者使用其非語言交流手段和技能，以改善實(shí)際交流功能。研究表明[16]，手勢在詞匯檢索中起次要作用，存在語言障礙的患者手勢表達(dá)能力占優(yōu)勢。笪云等[17]采用此法對12 例感覺性失語癥患者進(jìn)行干預(yù)，治療后患者實(shí)用交流訓(xùn)練評分較治療前有明顯提高。王艷紅[18]對56 例失語癥患者進(jìn)行治療時加用促進(jìn)實(shí)用交流能力的訓(xùn)練項(xiàng)目，其中部分感覺性失語癥患者在接受治療后的效果優(yōu)于僅接受言語治療。Henriksson I 等[19]通過召集正常男性和1 名失語癥患者組織讀書俱樂部并進(jìn)行主題分享會，結(jié)果顯示其可一定程度上通過共同閱讀體驗(yàn)提高患者的語言能力。依據(jù)感覺性失語癥患者非語言功能基本完好的理論，此法存在取得良好療效的可能性。然而，目前臨床上的治療都是以恢復(fù)基本言語功能為目標(biāo)，且相較于接受以非言語功能代償言語功能的模式，患者以及家屬可能更愿意接受恢復(fù)言語功能的方式。對于社交面廣闊的患者，此法適用性不高，考慮到患者康復(fù)后的就業(yè)問題，仍然需要恢復(fù)正常言語功能；但對于社交面較狹隘的患者，例如老年患者或者特殊人群，其社交的場合較少，社交的內(nèi)容也較簡單，掌握一些非言語類的溝通方式，不僅降低了康復(fù)任務(wù)的難度，同時也為患者恢復(fù)生活提供了更加輕松便利的方式。因此，為患者制定合適的康復(fù)計(jì)劃有助于提高患者的康復(fù)效率。

3 非侵入性治療

感覺性失語癥的病因?yàn)榇竽X皮質(zhì)受損，其語音理解恢復(fù)是通過重組剩余的語言理解網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)的，從而能夠更有效地處理殘余語音信號，而不是部分恢復(fù)基礎(chǔ)聽覺，語音或語義處理能力[20]。

3.1 無創(chuàng)腦刺激 無創(chuàng)腦刺激主要分為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）和直流電刺激。經(jīng)顱磁刺激促進(jìn)失語癥恢復(fù)的具體機(jī)制尚不明確，可能的恢復(fù)機(jī)制為左側(cè)大腦半球梗塞周圍皮質(zhì)區(qū)的神經(jīng)重組和再募集[21]。研究指出[22]，未受影響的半球?qū)嶋H上抑制了同側(cè)功能網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)，而腦無創(chuàng)刺激可以降低這種效應(yīng)。陳柱等[21]對患者使用不同頻率刺激，證明高頻刺激可導(dǎo)致興奮性的增加，低頻刺激抑制皮層的興奮性，促進(jìn)功能重塑，提示高頻rTMS 對于改善聽理解以及復(fù)述功能更占優(yōu)勢。在損傷早期，使用rTMS 高頻刺激左側(cè)Wernicke 區(qū)，逆境商數(shù)（adversity quotien，AQ 值）顯著提高，對患者語言功能的恢復(fù)有積極意義；反之，采用低頻刺激健側(cè)Wernicke 區(qū)，則健側(cè)相應(yīng)腦區(qū)的激活受到抑制。陳玲玲[23]對64 例腦卒中后感覺性失語患者進(jìn)行rTMS 結(jié)合語言訓(xùn)練的干預(yù)，4 周后患者的言語功能對比僅進(jìn)行語言訓(xùn)練的患者有明顯提高。Montenegro IR 等[24]對患者進(jìn)行治療時使用直流電刺激結(jié)合語音治療的方式，結(jié)果顯示加用經(jīng)顱直流電刺激對于治療失語癥有積極影響，但該技術(shù)是一種使大腦適應(yīng)語音療法的輔助方法，尚未起到主要治療作用。無創(chuàng)腦刺激對于提高患者的綜合言語功能有積極意義，同時可以促進(jìn)同側(cè)功能網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)，在一定程度上起到維持且促進(jìn)恢復(fù)大腦功能的作用，增加病灶周圍的興奮性或減少對病灶的活動，可以作為輔助治療方案使用。

3.2 基于提高注意力的治療方式 通?；颊哌M(jìn)行一段時間的重復(fù)行為都會產(chǎn)生疲倦心理，不能保持注意力的集中，因此可以通過改變治療模式來提高患者的注意力，提高治療效率。通過使用鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system，MNS）誘發(fā)患者語言功能重建以及偽裝任務(wù)（disguised task）提高患者治療的興奮性，讓患者感到“有趣”，保持治療的有效進(jìn)行。運(yùn)動皮質(zhì)活動與運(yùn)動相關(guān)的語言刺激有關(guān)，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)通過誘使模仿觀察到的手勢，使患者理解動作的含義。You L 等[25]和Chen WL 等[26]利用視覺、聽覺的綜合刺激，指示患者模仿視頻中的動作，這一行為可激活MNS，進(jìn)而促進(jìn)語言功能的重組，證明對于改善語言功能，包括聽力理解是有幫助的，雖然其療效與傳統(tǒng)方法相差不大，但在詞匯提取和自發(fā)語音方面更有優(yōu)勢，并且可能對受損神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可能修復(fù)和重塑具有影響。

偽裝任務(wù)的模式強(qiáng)調(diào)目標(biāo)的等效轉(zhuǎn)移，減少或減輕患者對語言系統(tǒng)進(jìn)行自愿控制的障礙可能是喚醒感覺性失語癥患者殘余語言能力的重要關(guān)鍵?；颊哐哉Z功能受到影響后，其記憶的詞匯量也會大大減少。Milberg W 等[27]研究表明，感覺性失語患者隱含理解單詞的能力，因此如何調(diào)動隱藏的理解能力是治療的關(guān)鍵。Otsuki M 等[28]使用偽裝的任務(wù)，將注意力或關(guān)注點(diǎn)從目標(biāo)績效轉(zhuǎn)移到另一個任務(wù)，患者表現(xiàn)出明顯的重復(fù)單詞能力。Kiran S 等[29]使用基于句子到圖片的匹配和基于對象操作的方法，結(jié)果顯示患者的理解能力均有明顯提高。

3.3 音樂療法 此法涉及到聽覺與感覺運(yùn)動的整合，因此通過使用語言的音樂成分（旋律和韻律）來強(qiáng)化未受損右側(cè)大腦半球的保留功能和調(diào)動激發(fā)該半球語言能力活動區(qū)域[30]，可以刺激患者潛意識里對韻律的記憶，喚醒患者殘存的語言功能。其主要包含以下幾類：旋律音調(diào)治療（melodic intonation therapy，MIT）、定向音樂支持訓(xùn)練（directed music-supported training，SIPARI）和用于失語癥的語音音樂治療（speech-music therapy for aphasia，SMTA）。目前國內(nèi)常用的方法為旋律語調(diào)治療，為德國神經(jīng)病學(xué)家Kurt Goldstein 提出的概念，美國神經(jīng)病學(xué)會已經(jīng)鑒定了旋律音調(diào)治療方法是有效的。周惠嫦等[31]研究發(fā)現(xiàn)，MIT 對重度感覺性失語的康復(fù)較單純語言訓(xùn)練方法能顯著提高患者聽理解能力，其他言語功能也有所改善。Raglio A 等[32]研究證明，語言治療與MIT 結(jié)合時，可產(chǎn)生更好的效果，接受聯(lián)合語言治療的患者活力評分有改善，而僅接受語言語言治療的患者中沒有出現(xiàn)。目前對于音樂療法的治療機(jī)制尚不清楚，研究方向主要包括語言功能的神經(jīng)塑性重組、鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活和多模式整合、音樂和語言的共享或特定特征的利用以及動機(jī)和情緒[33]。

4 其他輔助治療

Bonilha L 等[35]有關(guān)重度感覺性失語癥患者的治療研究表明，采用受限較少的語言生成任務(wù)（如話語）可以使患者輸出更多真實(shí)詞，減少錯語的產(chǎn)生。Imoto M 等[36]研究顯示，患者在治療過程中對繪畫產(chǎn)生興趣，其繪畫能力提高的同時也提高了患者的日常生活能力。費(fèi)愛華等[37]采用在頭皮針和舌面點(diǎn)刺治療基礎(chǔ)上給予調(diào)任復(fù)元灸法治療，結(jié)果表明調(diào)任復(fù)元灸法能明顯改善患者各項(xiàng)言語功能。值得注意的是這些治療的樣本數(shù)量較少，存在特殊性，在臨床的應(yīng)用也較少，但從中可以獲得有關(guān)治療的一些啟發(fā)，比如通過增加受損區(qū)域的血流來改善低代謝的問題可以提高皮層興奮性，以增強(qiáng)患者的言語功能；發(fā)展基于家庭以及社區(qū)的語言康復(fù)治療，將治療過程安排在患者熟悉的環(huán)境中；通過一些娛樂方式間接改善患者的功能，綜合恢復(fù)患者的能力，在提高言語功能的同時也提高患者的生活能力；介入中醫(yī)方法進(jìn)行輔助治療以增強(qiáng)主要治療方式的有效率等。

5 總結(jié)

目前針對感覺性失語癥的治療還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方案。長期堅(jiān)持的語言訓(xùn)練能較好改善患者的各項(xiàng)言語功能；關(guān)于針刺的臨床觀察顯示其對治療感覺性失語癥、提高患者的理解能力有顯著的積極作用。近年來，非侵入性技術(shù)也得到了很大的發(fā)展，與傳統(tǒng)治療聯(lián)合應(yīng)用顯示出更高效的治療效果。此外，對患者進(jìn)行針對性的治療時，需要結(jié)合患者的自身情況及多種治療方法制定一套個體化且多樣化的治療方案以提高治療效果。