全膀胱切除術(shù)后回腸吻合口瘺的原因及處理

孫賓 曹奇峰 徐丁 李殷南 高平發(fā) 王乾

回腸吻合口瘺是全膀胱切除并回腸膀胱術(shù)(Bricker術(shù))后最嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥，一旦發(fā)生回腸吻合口瘺，患者的病死率極高[1-2]。2001年至2020年間，我院行膀胱全切并Bricker術(shù)治療膀胱癌患者244例,術(shù)后并發(fā)回腸吻合口瘺7例，發(fā)生率為2.87%?，F(xiàn)就膀胱全切回腸膀胱術(shù)后回腸吻合口瘺的病因及治療方法分析總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本研究共納入244例行全膀胱切除并Bricker術(shù)的患者，術(shù)中取約20 cm長(zhǎng)的末端回腸作為回腸輸出道，余下的回腸行端吻合。術(shù)后共發(fā)生回腸吻合口瘺7例，男5例，女2例，年齡58～77歲，平均66.6歲。腸瘺發(fā)生于術(shù)后5～11 d，平均6.2 d。1例死亡，4例手術(shù)介入，2例保守治療。7例患者術(shù)后病理均為高級(jí)別尿路上皮癌，其中2例為pT1N0M0期，2例為pT2bN0M0期，3例為pT3bN0M0期?；颊咦≡禾鞌?shù)21～253 d，平均107.6 d?；啬c吻合口瘺診斷：所有腸瘺患者均術(shù)后見(jiàn)糞質(zhì)樣物自傷口流出，經(jīng)口服美藍(lán)確認(rèn)。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

7例回腸吻合口瘺患者的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他237例患者[(107.6±88.3)d vs (13.1±4.2)d，P<0.001)]。7例患者中，1例因高齡、全身狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況差、腸瘺后出現(xiàn)嚴(yán)重腹腔感染，休克/多器官功能衰竭于術(shù)后11 d死亡；2例腸瘺行近端腸造口,3個(gè)月后行造口回納；2例腸瘺術(shù)后2周行腸吻合口瘺口內(nèi)半T管引流+腹腔引流，3個(gè)月后拔除引流管；其余2例通過(guò)引流+全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)+奧曲肽0.3 mg/d皮下注射2周后好轉(zhuǎn)出院。

討 論

膀胱癌常以間歇性、無(wú)痛性及全程肉眼血尿?yàn)榕R床首發(fā)癥狀[3]，是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占我國(guó)泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率的第1位[4-5]。近年來(lái)膀胱癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6-7]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，根治性膀胱切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法[8],也是其可能治愈的方法之一[9]。而尿流改道是膀胱全切后一個(gè)需要解決的重要問(wèn)題。目前術(shù)后尿流改道應(yīng)用較多的是Bricker術(shù)。由于其手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)難度高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率也較高[10]。通常根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間可分成近期(或圍手術(shù)期)并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥,前者包括回腸大出血、切口裂開(kāi)、回腸輸尿管吻合口漏、腸梗阻、腸漏、新膀胱漏、新膀胱尿道吻合口漏、回腸襻壞死、黏液分泌過(guò)多、淋巴漏[11]等。后者則包括各種吻合口狹窄[12]、低鉀血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、高氯性酸中毒、尿失禁、膀胱排空障礙、輸尿管返流、尿路感染、尿源性膿毒血癥、代膀胱結(jié)石、上尿路擴(kuò)張腎積水和腎功能損害等。由于手術(shù)涉及腸段的離斷再吻合，術(shù)后腸道并發(fā)癥是該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)根治性膀胱切除術(shù)后早期再次手術(shù)原因進(jìn)行了分析，國(guó)外同期的術(shù)后早期再手術(shù)率為2.3%～17%[13-14]。而在術(shù)后早期再手術(shù)中有85%～90%與腸道并發(fā)癥相關(guān)[10]。而腸瘺是其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)及發(fā)生的部位，腸瘺主要分為回腸吻合口瘺及直腸瘺。直腸瘺多數(shù)是由于術(shù)中直接損傷引起，另有部分術(shù)中損傷直腸漿膜面，術(shù)后并發(fā)盆腔感染而導(dǎo)致直腸瘺。我們認(rèn)為術(shù)中在游離膀胱、前列腺及周圍組織過(guò)程中應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間使用超聲刀等能量平臺(tái)進(jìn)行分離和切割,以減少對(duì)周圍腸管產(chǎn)生的熱損傷。另外在打開(kāi)Denonvilliers筋膜時(shí)，應(yīng)仔細(xì)區(qū)分游離，提倡銳性分離，避免超聲刀、等離子刀等大把結(jié)扎游離，這些操作將導(dǎo)致直腸漿膜面損傷而產(chǎn)生潛在直腸瘺可能。回腸吻合口瘺的發(fā)生原因則較為復(fù)雜。有研究認(rèn)為可能與高齡、術(shù)前合并癥較多、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA)較高有關(guān)[15]。我們認(rèn)為主要由以下原因引起：①局部腸腔壓力或張力過(guò)大。由于術(shù)中未進(jìn)行有效的遠(yuǎn)近腸腔減壓，加上術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)緩慢，或合并遠(yuǎn)端粘連性腸梗阻，導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大形成腸瘺。②吻合口感染、炎性水腫。由于腹腔感染、腸壁炎性水腫、貧血、低蛋白血癥，造成局部感染，愈合差，破潰成瘺。腹腔感染是導(dǎo)致吻合瘺的常見(jiàn)原因。③吻合技術(shù)。如腸吻合時(shí)，針距過(guò)密或過(guò)疏、邊距過(guò)小、未能全層縫合、漏針、線結(jié)結(jié)扎過(guò)緊或過(guò)松、吻合器械使用不當(dāng)?shù)取Ｓ醒芯恐赋?，術(shù)后腸瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)相關(guān)，但與是否使用腸管吻合器并無(wú)關(guān)系[16]。④吻合口局部缺血壞死?；啬c膀胱腸管供血的血管弓選擇不當(dāng)，局部吻合口周圍剝離過(guò)多都將導(dǎo)致吻合口局部缺血壞死。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)選擇血供較好的回腸段以避免因供血不良而導(dǎo)致回腸膀胱壞死，特別應(yīng)注意避免被選腸段的血管分支損傷和離斷。

上世紀(jì)70年代以前,由于對(duì)腸瘺病理生理改變?nèi)狈φJ(rèn)識(shí)，腸瘺的治療以再次手術(shù)切除腸瘺,重新吻合腸管為主。但由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重,腸袢組織不健康，無(wú)促進(jìn)組織愈合的積極治療手段,早期手術(shù)失敗率高達(dá)80%以上。反復(fù)多次手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥所造成的影響,最終導(dǎo)致患者死于感染、出血和多臟器功能衰竭。在當(dāng)時(shí),腸瘺患者的死亡率高達(dá)70%。上世紀(jì)70年代后,腸瘺患者的死亡率顯著降低至20%左右,最低的可達(dá)5%[17-18]。這一結(jié)果除了與醫(yī)學(xué)進(jìn)步有關(guān)外,還與腸瘺治療策略的改變密切相關(guān)。腸瘺的治療從即刻手術(shù)變成了先引流，待感染炎癥消退，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善后再行確定性手術(shù)?！耙?擇期手術(shù)”也成為近40年來(lái)腸外瘺治療的主要原則。黎介壽等[19]對(duì)收治的1 168例腸外瘺患者進(jìn)行了分析，其治愈率達(dá)93%。部分腸瘺患者，經(jīng)過(guò)控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持后，還有一定的自愈率(40%～60%)。引流管應(yīng)選用帶側(cè)孔的雙腔負(fù)壓引流,位置要緊靠但不接觸瘺口。持續(xù)負(fù)壓吸引,壓力在5～6 kPa效果最佳，能使感染迅速消退,腸液分泌減少,甚至促進(jìn)瘺口變小而自愈。

有資料表明,腸瘺營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在55%～90%，可直接影響其行確定性手術(shù)時(shí)機(jī)和瘺口自行愈合[20]。1968年Dudrick等提倡用TPN后，為腸瘺的治療增添了一有力的措施。但是，隨著較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用TPN后，隨之產(chǎn)生的淤膽和感染并發(fā)癥常影響腸外瘺的連續(xù)治療。因此在瘺得到控制(溢出腸液能有效地引流至腹腔外)后即應(yīng)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，簡(jiǎn)稱之“邊吃邊漏”[21]。

而生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)激素在腸瘺中序貫應(yīng)用，則是促進(jìn)腸瘺自愈的另一把利劍。上世紀(jì)80年代后,一些高純度生長(zhǎng)激素類制劑投入生產(chǎn)并應(yīng)用于臨床。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,應(yīng)用生長(zhǎng)激素后，腸吻合口的抗張力與爆破力均明顯較對(duì)照組強(qiáng)，同時(shí)有研究表明，生長(zhǎng)激素可以提高肝細(xì)胞中mRNA的表達(dá)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利于創(chuàng)面和腸黏膜的生長(zhǎng)[22]。在有效地腹腔引流的基礎(chǔ)上加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)在腸瘺早期給予一定的生長(zhǎng)抑素減少腸液分泌，給瘺口局限化提供有力條件，當(dāng)腸液流出量明顯減少后，改用生長(zhǎng)激素促進(jìn)瘺口組織修復(fù)，這一系列的措施使得腸外瘺的病死率有了明顯的下降，也奠定了腸外瘺非外科手術(shù)的治療策略。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，感染控制后，應(yīng)用奧曲肽0.3 mg/d皮下注射約2周，當(dāng)腸液流出量明顯減少(100 ml/d)時(shí)，改用生長(zhǎng)激素(8～12 IU/d)促進(jìn)組織修復(fù)，持續(xù)至瘺愈合后3～5 d，一般使用1～2周。

通過(guò)上述非手術(shù)治療方法的實(shí)施，40%～60%的患者腸瘺可自愈[16]，但是仍有部分患者需要通過(guò)手術(shù)介入治療。有下列情況時(shí)應(yīng)考慮施行確定性手術(shù)治療：①腸瘺在30～40 d未愈合；②可能不愈合的腸瘺，如黏膜外翻、大于腸周徑1/3的瘺；③不能自愈的腸瘺，如遠(yuǎn)端腸梗阻、異物、腫瘤、局部感染或瘺管上皮化等；④有2個(gè)以上的多發(fā)腸瘺。

對(duì)于腸瘺手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前臨床上擇期手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)明確定論(6～8周或至3個(gè)月)。在傳統(tǒng)治療原則中,一般認(rèn)為腸瘺發(fā)生后3個(gè)月才可以進(jìn)行確定性手術(shù)。因?yàn)?個(gè)月后局部炎癥、腹腔粘連能得到一定程度緩解。但在漫長(zhǎng)的等待期間，病人可能出現(xiàn)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、出血、感染、多臟器功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及治療觀念的轉(zhuǎn)變，腸瘺手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇也有所改變。國(guó)內(nèi)黎介壽等的研究提出：配合有效的圍手術(shù)期支持，部分病人在腸瘺發(fā)生后2周內(nèi)可嘗試早期手術(shù)治療。其研究報(bào)道的的腸瘺患者死亡率已降至6.2%，遠(yuǎn)低于國(guó)際平均水平[16]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，早期手術(shù)患者可分為兩類：一類患者病情進(jìn)行性加重，臨床上不得不早期手術(shù)探查，其手術(shù)方案大多數(shù)為腹腔清創(chuàng)+腸造瘺；另一類為瘺口較小，腸瘺較局限，腹腔感染較輕的患者，宜早期手術(shù)行瘺口切除+腸吻合。這類病例可在腸瘺發(fā)生后1周內(nèi)手術(shù)，也就是在腹腔內(nèi)粘連未形成前手術(shù)。此時(shí)患者腹腔感染尚輕，只有腸瘺口周圍部分腸管存在腐蝕、炎癥表現(xiàn)，而其他腸管充血、水腫等炎癥反應(yīng)較輕，漿膜完整。早期行手術(shù)治療腸瘺從臨床上是完全可行的。

腸瘺是全膀胱切除并Bricker術(shù)后最嚴(yán)重的腸道并發(fā)癥，高齡及術(shù)前全身情況較差的患者全膀胱切除并Bricker術(shù)后較易出現(xiàn)腸瘺。術(shù)中仔細(xì)操作，圍手術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可能可減少腸瘺發(fā)生率。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)腸瘺，及時(shí)引流、TPN及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用可有效減少腸瘺對(duì)患者的影響，縮短住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。